Симптомы, лечение, последствия и опасность мочеполового хламидиоза при беременности

Содержание

Симптомы, лечение, последствия и опасность мочеполового хламидиоза при беременности

Хламидийная инфекция (урогенитальный хламидиоз) – заболевание с преимущественно половым путем передачи, вызываемое возбудителями рода Chlamidia. Проявления урогенитального хламидиоза самые разнообразные, от уретритов до сальпингитов и вторичного бесплодия.

Прежде чем рассматривать влияние хламидий на макроорганизм, необходимо более тщательно ознакомиться с жизненным циклом этих микроорганизмов и их отличительными особенностями.

1. Пути заражения хламидиями

Представители рода Chlamidia – это внутриклеточные облигатные грамотрицательные микроорганизмы округлой формы. Вне клетки хламидии не способны самостоятельно производить энергию, следовательно, для адекватного энергообеспечения им необходима живая, здоровая клетка.

В своем строении хламидии, в отличие от вирусов, несут как ДНК-, так и РНК-нити, и способны к самостоятельному синтезу ДНК-протеина.

Выделяют несколько основных видов хламидий Chlamidia:

  1. 1 Chlamydia psittaci, Chlamydia pecorum относят к зооантропонозным инфекциям, содержатся к фекалиях, моче, мясе, молоке зараженных животных. Чаще всего инфекция, вызываемая данными видами Chlamydia, носит профессиональный характер.
  2. 2 Chlamydia pneumoniae – возбудитель так называемого респираторного хламидиоза, атипичной пневмонии. Данный вид микроорганизма был официально принят только в конце 20 века, поэтому считается относительно новым. Органами-мишенями в данном случае являются дыхательные пути и легочная ткань (фарингиты, бронхиты, интерстициальная пневмония).
  3. 3 Chlamydia trachomatis – поражает преимущественно урогенитальный тракт, имеет тропность к эпителию (особенно цилиндрическому). Именно этот вид представляет наибольший интерес в диагностике инфекций, передаваемых половым путем.

Необходимо помнить, что Chlamydia trachomatis имеет несколько сероваров, которые вызывают самые различные клинические формы. Это:

  • А, В, С – серовары являются возбудителями трахомы.
  • L-1, L-2, L-3 являются возбудителями тропической венерической болезни и поражают преимущественно лимфатическую ткань.
  • D, E, F, G, H, I, K – возбудители урогенитального хламидиоза.

В своем жизненном цикле микроорганизмы существуют в двух основных состояниях:

  1. 1 Ретикулярные тельца, при котором микроорганизм находится внутри клетки-хозяина и недоступен для иммунных клеток макроорганизма (хозяина);
  2. 2 Элементарные тельца – это инициальное зрелое состояние, при котором микроорганизм находится вне клетки-хозяина, активно участвует в инфекционном процессе, но при этом доступен для антител, макрофагов и лимфоцитов. Благодаря этому периоду жизненного цикла хламидий возможно обнаружение антител к ним в крови инфицированного.

Заражение урогенитальным хламидиозом в большинстве случаев происходит при незащищенных половых контактах. Не исключен бытовой путь передачи инфекции (казуистические случаи).

Источником инфекции является носитель (инфицированный человек), с острым или хроническим течением заболевания. Входные ворота – урогенитальный тракт.

В силу высокой тропности возбудителя к эпителию цервикального канала и уретры первыми признаками заболевания являются, как правило, уретриты и цервициты. Инкубационный период хламидийной инфекции от 10 до 15 дней ( от 7 до 21 дня).

Иллюстрация 1

Рисунок 1 — Цикл развития хламидий

2. Особенности патогенеза

В основе патогенеза хламидийной инфекции лежит развитие рубцового процесса. Размножаясь в эпителиальных клетках организма хозяина, хламидии используют различные факторы патогенности.

В ответ на инвазию инфекционного агента начинается выработка комплемента, а за ним стимуляция гранулоцитов. Возникшая воспалительная реакция сопровождается разрушением клетки, отеком и гиперемией слизистой оболочки, нарушением целостности эпителиального слоя с отторжением эпителия.

Одновременно начинается включение в работу клеточного иммунитета, активная выработка цитокинов. Этот процесс дает хламидийным тельцам возможность дальше проникать и разрушать инфицированные клетки опять же за счет иммунных агентов организма хозяина.

Образуется, грубо говоря, «порочный круг». В ответ на длительно текущий процесс и нарушение микроциркуляции начинается активная выработка коллагена, пролиферация фибробластов и, как следствие, развитие рубцового процесса.

Важным аспектом патогенеза является отсутствие фагоцитоза. Это означает, что взаимодействие хламидий с макрофагами и лимфоцитами не всегда заканчивается их лизисом.

Эта особенность, в свою очередь, обусловливает персистенцию хламидий, многоочаговость поражения и хронизацию процесса.

В течение инфекционного процесса включается гуморальное звено иммунной защиты макроорганизма, начинается выработка специфических антител В-лимфоцитами. По характеру циркулирующих антител можно судить о стадии процесса. Именно на этом основана серодиагностика (иммуноферментный анализ).

Хламидии характеризуются низкой иммуногенностью, после перенесенной хламидийной инфекции иммунитет нестойкий. При реинфекциях клинические проявления носят ту же интенсивность.

3. Классификация хламидийной инфекции

По течению различают следующие формы:

  1. 1 Острую (свежий хламидиоз с клиническими проявлениями и бурным течением, срок инфицирования при данной форме не более 2 мес.).
  2. 2 Хроническую (длительно текущая инфекция со сроком инфицирования более 2 мес.). Хронический хламидиоз может быть рецидивирующим (периоды ремиссии сменяются периодами обострения) и малосимптомным (иметь торпидное течение).
  3. 3 Реактивацию (активация инфекционного процесса).
  4. 4 Реинфекцию (повторное заражение).

Классификация хламидиоза (МКБ-10) по локализации воспалительного процесса представлена в таблице ниже.

Картинка 2

Таблица 1 — Классификация урогенитального хламидиоза по локализации и МКБ-10

4. Симптомы урогенитального хламидиоза

Одна из отличительных особенностей хламидиоза — его скрытое течение. Хламидии способны многие года персистировать в организме хозяина, никак себя не проявляя, и дать о себе знать только в состоянии значительной иммуносупрессии (например, при беременности).

Все же можно выделить характерные симптомы для данной инфекции. К ним относятся:

  1. 1 Зуд, жжение в аногенитальной области, незначительный отек вульвы. Эти жалобы могут иметь преходящий характер, то есть беспокоить некоторое время, утихать и возникать через некоторое время вновь.
  2. 2 Уретриты проявляются, как правило, болезненным мочеиспусканием, дизурией, выделениями из уретры. При бакпосеве мочи хламидии обнаружены не будут.
  3. 3 Эндоцервициты: появляются жалобы на выделения из половых путей слизисто-гнойного, гнойного характера, в умеренном количестве. При осмотре в зеркалах возможно обнаружение петехиальных кровоизлияний шейки матки, фолликулярного гипертрофического эктропиона, а эндоцервикальная пробка может иметь слизисто-гнойный характер.
  4. 4 Эндометриты проявляются в виде обильных, длительных менструаций с нарушением цикла (гиперполименоррея), болей внизу живота независимо от фазы цикла, бесплодия.
  5. 5 Сальпингиты сопровождаются болями внизу живота нерегулярного характера, бесплодием (вследствие развития спаечного процесса и трубной непроходимости).

Изображение 3

Рисунок 2 — Хламидийный цервицит (источник снимка Claire E. Stevens, PA. From Handsfield HH (ed): Atlas of Sexually Transmitted Diseases, 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2011.)

Таким образом, женщина может долгое время не знать о наличии у себя в организме хламидийной инфекции. Зачастую хламидиоз обнаруживается только при постановке на учет по поводу беременности.

В этот же период жизни женщины инфекция может особенно ярко себя проявлять, так как организм находится в состоянии физиологической, довольно значительной иммуносупрессии. В чем же заключается опасность для течения такой беременности?

5. Влияние хламидий на беременность

По данным разных источников, в 10-40% случаев именно хламидийная инфекция является фактором, приводящим к самопроизвольным выкидышам на ранних сроках, развитию эктопической беременности.

Именно хламидийная инфекция может нарушать процессы имплантации плодного яйца, плацентации, привести к замиранию беременности, а в 10-17% случаев является причиной привычного невынашивания.

Перечисленные выше осложнения характерны как при активации хронического процесса, так и при острой инфекции, то есть заражении уже во время текущей беременности в ранние сроки.

В более поздние сроки беременности (во II – III триместрах) хламидиоз уже проявляется в виде плацентарных нарушений, способствует отслойке плаценты, становится причиной гипотрофии и задержки развития плода.

При заражении хламидиями в III триместре возможны развитие острого хориоамнионита, разрыв плодных оболочек, преждевременные роды.

Провоцировать активацию латентной (скрытой) инфекции также могут инвазивные процедуры при беременности (например, амниоцентез).

В послеродовом периоде у женщины с хламидийной инфекцией чаще развивается эндометрит с латентным, вялым течением.

6. Чем опасна инфекция для новорожденных?

Следует помнить, что иммунная система плода и новорожденного отличается от взрослой и не способна на адекватный иммунный ответ на внедрение чужеродных агентов.

Поэтому хламидийная инфекция у новорожденных часто протекает тяжело, что не исключает летальный исход. Во-первых, хламидии проходят плацентарный барьер, поэтому большую роль играет внутриутробное инфицирование.

Это приводит к гипотрофии, задержке развития плода. При попадании пораженной амниотической жидкости – к внутриутробной пневмонии.

Все вышеперечисленное значительно повышает риск антенатальной гибели плода. В 17% случаев перинатальной смертности из внутренних органов погибших выделены Chlamidia trachomatis.

Во-вторых, при прохождении через зараженные хламидиями родовые пути матери новорожденный заражается в 40-70% случаев.

У девочек хламидии могут локализоваться в области наружных половых органов, вульвы, мочеиспускательного канала, прямой кишки; у мальчиков – в области мочеиспускательного канала и прямой кишки. Одним из проявлений интранатального заражения является хламидийный конъюнктивит новорожденных.

7. Лабораторная диагностика

В настоящее время существует несколько способов диагностики хламидийной инфекции. Рассмотрим самые популярные методы в порядке убывания.

7.1. Полимеразная цепная реакция

Полимеразная цепная реакция (сокращенно ПЦР) — популярный и достоверный метод обнаружения хламидийной инфекции, чувствительность его составляет 98-100 %. Метод отличается дороговизной.

Суть ПЦР состоит в выявлении ДНК и ее фрагментов, вследствие чего в многие разы увеличивается возможность обнаружения хламидийных телец.

Данный метод достаточно специфичен, дает достоверные результаты в 97-99% случаев, в качестве материала используются как инвазивные (соскобы), так и неинвазивные (выделения, моча) среды.

При проведении ПЦР-диагностики необходимо помнить, что после выполненной эрадикации хламидий антибактериальными терапии, возможен ложноположительный результат в течении 30 дней после проведенной терапии.

Это связано с тем, что при проведении ПЦР оценивается не жизнеспособность хламидийных телец, а непосредственное наличие фрагментов ДНК. Поэтому необходимо учитывать эти сроки при назначении контрольного анализа.

7.2. Метод амплификации РНК (NASBA)

Данный метод также относится к высокочувствительным (98-100%, специфичность около 100%). Для получения достоверного результата особое значение имеет забор материала:

  1. 1 Соскоб из цервикального канала у женщин должен быть взят вне менструации.
  2. 2 Соскоб из уретры должен быть взят не ранее 3 часов после последнего мочеиспускания.
  3. 3 Необходимо соблюдать условия хранения образцов и правила транспортировки.
Читать статью  Chlamydia trachomatis IgA, IgG, IgM

Как и ПЦР, метод амплификации РНК может давать ложноположительный результат после проведенного лечения хламидиоза антибактериальными препаратами, если забор материала осуществлялся ранее, чем спустя 14 дней после окончания курса.

7.3. Иммуноферментный анализ (ИФА)

Отличается простотой выполнения, полностью автоматизирован, дает достоверные результаты в 85% случаев, экономичен. Сущность его заключается в выявлении не самих хламидийных частиц, а антител к ним.

При этом по классу выявленных антител можно судить о давности и характере процесса. При обнаружении IgG следует говорить о когда-либо перенесенной инфекции, это так называемый «иммунологический шрам».

IgA и IgM свидетельствуют о недавно перенесенном процесс. Сочетание всех видов иммуноглобулинов говорит за течение острого процесса, а наличие одновременно IgA и IgG является доказательством реактивации инфекции.

Данный метод не рекомендуется использовать для подтверждения наличия урогенитального хламидиоза. Возможности его ограничены лишь дифференцировкой острого инфекционного процесса.

7.4. Исследование культуры клеток

Это один из самых первых методов обнаружения хламидийных телец внутри клеток. Суть его заключается в непосредственном изучении предварительного взятого и окрашенного соскоба на наличие внутриклеточных включений.

Метод эффективен только в острой фазе заболевания, надежность его составляет всего 10-12%. Для выполнения этого исследования требуется специально обученный персонал. Исследование культуры клеток отличается субъективностью, поэтому не получило широкого распространения в клинической практике.

7.5. Реакция прямой флюоресценции (РИФ)

РИФ основана на реакции антиген-антитело. Взятый материал (соскоб) обрабатывают «мечеными» антителами, которые связываются с антигенами хламидий и при подсвечивании люминесцентной лампой дают светло-зеленое свечение.

Данный метод также достаточно субъективен и зависит от опыта лаборанта. Достоверность этого метода не превышает 70%. Также не исключен ложноположительный результат при наличии сочетанных инфекций урогенитального тракта.

Из других серологических реакций можно отметить: реакцию связывания комплемента (РСК); реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА). Применяются они крайне редко.

При всех перечисленных видах исследований необходимо помнить о вероятности ложноотрицательных результатов, что зачастую связано с нарушением забора и транспортировки материала.

При беременности анализ на хламидиоз необходимо проводить на любом сроке при постановке на учет. В III триместре желательно исследование повторить для исключения острого процесса, профилактики внутриутробного заражения плода и новорожденного в родах.

8. Антибиотики, разрешенные у беременных

Лечение хламидиоза у беременных должно быть комплексным, включать этиотропные, патогенетические и симптоматические средства.

Сложность антибактериальной терапии заключается в том, что при назначении неадекватного лечения хламидии переходят в состояние L-форм, становятся недостижимы для лекарственных препаратов.

Лечение у беременных должно начинаться после 12 недель гестации с одновременным лечением полового партнера.

Препаратами выбора при лечении хламидиоза у беременных являются макролиды.

Картинка 4

Таблица 2 — Схемы лечения урогенитального хламидиоза у беременных согласно российским клиническим рекомендациям. (Джозамицин отсутствует в Европейских рекомендациях от 2010 года)

Альтернативным препаратом лечения при беременности является эритромицина этилсукцинат по 250 мг 4 раза в сутки (курс лечения 14 дней), либо по 0,8 г 4 раза в сутки (курс лечения 7 дней).

Возможно применение амоксициллина в дозе 500 мг 4 раза в сутки курсом 7 дней (рекомендации CDC и Европейского руководства по ведения пациентов с хламидиозом).

После адекватно проведенной антибиотикотерапии необходимо восстановление микрофлоры влагалища с помощью пробиотиков и эубиотиков, например, «Гинофлор», «Лактожиналь».

Не исключено сочетание антибактериальной и иммуномодулирующей терапии. Например, «Виферон» по 500 тыс. единиц ректально 2 раза в день.

9. Профилактика

Главной задачей медицины стоит своевременное выявление и лечение хламидийной инфекции у беременных. Данную инфекцию необходимо исключить при:

  1. 1 Симптомах цервицита;
  2. 2 Симптомах конъюнктивита;
  3. 3 Хронических тазовых болях;
  4. 4 Контактных кровотечениях;
  5. 5 У беременных с отягощенными акушерско-гинекологическим анамнезом.

И, естественно, главными средствами профилактики является барьерная контрацепция и недопущение беспорядочных половых связей, особенно во время беременности.

Хламидиоз у женщин

Хламидиоз у женщин — это урогенитальное венерическое заболевание, вызываемое хламидиями. Более чем в половине случаев протекает бессимптомно. При манифестном течении или рецидиве пациентки могут жаловаться на зуд во влагалище, рези при мочеиспускании, слизистые или гнойно-слизистые бели, боли внизу живота, пояснице, паховой области. При длительном персистировании заболевания единственным признаком хламидиоза может быть бесплодие. Для диагностики используют гинекологический осмотр и лабораторные методы исследования. Схема лечения включает этиотропные антибиотики, антимикотические, эубиотические и иммуномодулирующие препараты.

МКБ-10

Хламидиоз у женщин

Общие сведения

Хламидиоз является наиболее распространённым заболеванием, передающимся половым путём. Ежегодно в мире регистрируют более 105 млн. новых случаев урогенитальной хламидийной инфекции. Болезнь выявляют у 30-50% пациенток с воспалительным поражением половых органов и у 10-40% взятых на учёт беременных. Обычно заражаются женщины в возрасте 16-25 лет. В последние годы патологию всё чаще диагностируют у девочек-подростков, рано начавших сексуальную жизнь. Важность своевременного обнаружения и лечения хламидийной инфекции напрямую связана с её широкой распространённостью, частым бессимптомным или латентным течением, существенным влиянием хламидиоза на репродуктивную функцию женщины.

Хламидиоз у женщин

Причины

Возбудитель заболевания — высококонтагиозная грамотрицательная бактерия Chlamydia trachomatis, тропная к цилиндрическому и переходному эпителию. Хламидия является облигатным внутриклеточным паразитом и существует в двух клеточных формах (тельцах) — высокоинфекционных внеклеточных элементарных и репродуктивных внутриклеточных ретикулярных. Полный цикл развития микроорганизма занимает от 1 до 3 суток и завершается полным разрушением поражённой эпителиальной клетки. Существует два основных пути заражения хламидиозом:

  • Контактно-половой. Источником инфицирования становится сексуальный партнёр с клиническими проявлениями или бессимптомным течением заболевания. Заражение происходит во время вагинальных, анальных или оральных половых контактов.
  • Вертикальный интранатальный. Хламидии могут передаваться от матери новорожденному ребёнку при прохождении через поражённые инфекцией родовой пути. Случаи антенатального (внутриутробного) распространения заболевания не зафиксированы.

Вероятность заражения хламидиями контактным бытовым способом маловероятна, но не исключена. Бактерия отличается крайне низкой устойчивостью к действию разрушающих факторов окружающей среды: высушиванию, ультрафиолетовому излучению, высокой температуре, спирту и антисептическим растворам. Вместе с тем, на натуральных тканях при температуре до +18°С микроорганизм может сохранять свою жизнеспособность до двух суток. Поэтому в семьях с низким уровнем гигиены при наличии человека, активно выделяющего хламидии, теоретически возможна передача инфекции через постельные или туалетные принадлежности.

Факторы риска

Риск заражения увеличен у женщин, имеющих низкий социально-экономический статус. Предрасполагающими факторами для заражения хламидиями являются:

  • ранний половой дебют;
  • частая смена половых партнёров;
  • секс без использования барьерных контрацептивов;
  • злоупотребление психоактивными веществами.

Патогенез

Выделяют несколько стадий развития хламидиоза у женщин. Сначала возбудитель в виде элементарных телец попадает в организм, проникает в клетки цилиндрического эпителия и переходит во внутриклеточную ретикулярную форму. Первичный очаг хламидийной инфекции обычно локализован в слизистой цервикального или уретрального канала. Интенсивное внутриклеточное размножение бактерии приводит к разрушению эпителиальной клетки и дальнейшему распространению инфекции. По мере накопления возбудителя могут проявляться и усиливаться клинические признаки болезни. В большинстве случаев хламидиоз протекает бессимптомно, пациентка становится источником заражения для партнёров.

При снижении иммунитета и наличии предрасполагающих факторов (истмико-цервикальной недостаточности, абортов и других инвазивных вмешательств, установке ВМС) хламидии распространяются восходящим путём. В воспалительный процесс вовлекаются матка, маточные придатки, брюшина. Не исключен лимфогенный или гематогенный способ распространения инфекции, что подтверждается выявлением очагов хламидиоза в других органах и тканях (суставах, конъюнктиве глаз и пр.). Часто хламидии ассоциируются с другими возбудителями ИППП (трихомонадами, гонококками, бледными трепонемами, вирусом генитального герпеса и т. п.), что усугубляет течение заболевания.

Классификация

При выделении отдельных клинических форм учитывают давность заражения, выраженность проявлений и вовлечение в процесс различных органов. В зависимости от остроты течения и давности инфицирования специалисты в сфере гинекологии различают следующие варианты хламидиоза у женщин:

  • Свежий. Заражение произошло не позднее двух месяцев назад, поражаются преимущественно нижние отделы урогенитального тракта (цервикальный канал, влагалище, уретра).
  • Хронический. Заболевание длится два и более месяца, характеризуется бессимптомным либо рецидивирующим течением с распространением воспаления на тазовые органы.

С учётом топографии распространения инфекционного процесса выделяют:

  • Локальное поражение урогенитальных органов: эндоцервицит, уретрит, кольпит, бартолинит.
  • Восходящее распространение инфекции: эндометрит, сальпингит, аднексит, перигепатит, пельвиоперитонит, перитонит.
  • Экстрагенитальные поражения: фарингит, конъюнктивит, воспаление аноректальной области, артрит и др.

Симптомы хламидиоза у женщин

Длительность инкубационного периода, при котором симптомы инфекции отсутствуют, составляет от 5 до 35 дней (в среднем — 3 недели). Более чем у 60% пациенток наблюдается бессимптомное течение. При свежем хламидиозе женщина может отмечать дискомфорт и жжение в области вульвы и влагалища, рези во время мочеиспускания и помутнение мочи (при вовлечении в процесс слизистой уретрального канала), увеличенное количество слизистых или желтоватых слизисто-гнойных белей. Иногда выявляется повышение температуры до субфебрильных цифр.

В период обострения при рецидивирующем хламидиозе появляются признаки восходящего распространения заболевания с вовлечением в процесс матки и придатков. Женщина жалуется на ноющие или тянущие боли в нижней части живота, паховой области, пояснице. Болезненные ощущения усиливаются перед месячными, при половом акте, резких движениях и физических нагрузках.

Менструальная функция обычно не нарушена. При значительной давности инфекционного процесса и развитии хронического аднексита может нарушаться эндокринная функция яичников и овариально-менструальный цикл. Месячные становятся нерегулярными, болезненными, редкими, обильными или, наоборот, скудными. Зачастую единственным признаком длительного бессимптомного течения урогенитального хламидиоза является бесплодие.

Осложнения

Хламидийная инфекция у женщин чаще всего осложняется трубно-перитонеальным бесплодием вследствие облитерации спайками маточных труб и спаечного процесса в полости малого таза. У больных хламидиозом чаще наблюдаются самопроизвольные аборты, внематочная беременность, хориоамниониты, гипотрофия плода, преждевременное излитие околоплодных вод. Серьёзным осложнением является распространение воспаления на брюшину с возникновением периаппендицита или острого фиброзного перигепатита (синдрома Фитц-Хью-Куртиса). У женщин с наследственной предрасположенностью может развиться синдром Рейтера, при котором поражение урогенитальной сферы сочетается со специфическим конъюнктивитом и асимметричным артритом.

Диагностика

Поскольку клиническая симптоматика при хламидиозе у женщин является скудной и неспецифичной, ведущее место в диагностике играют результаты исследований. Для подтверждения диагноза врач-гинеколог назначает пациентке:

  • Осмотр на кресле в зеркалах. При свежей инфекции экзоцервикс гиперемирован, на его поверхности могут обнаруживаться эрозии, а в зоне наружного маточного зева — специфические лимфоидные фолликулы. У пациенток с хроническим хламидиозом при бимануальной пальпации прощупываются тяжистые, уплотнённые, болезненные придатки.
  • Обнаружение хламидий в мазке. Приоритетным методом диагностики считается посев мазка на флору, чувствительность хламидий к антибиотикам в процессе исследования обычно не определяется. Молекулярно-генетическая диагностика (ПЦР) направлена на выявление фрагментов ДНК возбудителя в урогенитальном соскобе.
  • Серологические методы. Антитела к хламидиям выявляются в сыворотке крови даже после перенесенного заболевания. С помощью РСК оценивают наличие антихламидийных IgA и сероконверсию IgG (при восходящей инфекции титр антител в парных сыворотках нарастает в 4 и более раза). Высокой специфичностью отличаются методы РИФ и ИФА. Диагноз урогенитального хламидиоза можно считать достоверно подтверждённым при положительных результатах минимум двух разных методов, одним из которых является ПЦР.
  • Проверка проходимости маточных труб. Следует учитывать, что восходящая хламидийная инфекция осложняется развитием спаек в малом тазу и фаллопиевых трубах. При наличии показаний для оценки трубной проходимости пациентке проводят ультразвуковую гистеросальпингоскопию, гистеросальпингографию, сальпинго- и фаллопоскопию, лапароскопическую хромосальпингоскопию.
Читать статью  Что нельзя делать при простатите у мужчин

Дифференциальная диагностика выполняется с другими ИППП (гонореей, трихомониазом, уреаплазмозом и т. д.). При наличии экстрагенитальных поражений может потребоваться консультация офтальмолога, ревматолога, ортопеда, хирурга, уролога, дерматовенеролога.

Лечение хламидиоза у женщин

Поскольку чувствительностью к антибиотикам обладают только ретикулярные формы микроорганизма, основным методом терапии является использование фторхинолонов, тетрациклинов и макролидов, способных накапливаться внутриклеточно. При неосложнённых формах хламидиоза курс этиотропного лечения составляет 7-10 дней, при наличии осложнений — 2-3 недели. Параллельно с антибиотиками показаны препараты для профилактики осложнений и нормализации иммунитета. Обычно с этой целью назначаются:

  • Антимикотические средства. Применение нистатина, флуконазола и других препаратов этой группы позволяет предупредить развитие кандидоза.
  • Эубиотики (пробиотики). Приём пробиотических препаратов на фоне курса антибактериального лечения и в течение 10 дней по его окончании направлен на профилактику дисбактериоза.
  • Иммуномодуляторы. Нормализация иммунного статуса улучшает элиминацию бактерий за счёт угнетения их размножения внутри клеток.

После завершения курса антибиотикотерапии пациентке показаны средства, восстанавливающие естественный биоценоз влагалища. Для подтверждения излечения через 3-4 недели по окончании приёма антибиотиков и после 3-х последующих менструаций проводится контрольное лабораторное исследование. До выздоровления больной рекомендовано воздержаться от незащищённого секса.

Прогноз и профилактика

При своевременном обнаружении и адекватном лечении прогноз благоприятный. Обычно при отсутствии осложнений хламидиоз у женщин полностью излечивается за 1-2 недели. Поздняя диагностика и хроническое персистирующее течение процесса сопряжены с высоким риском образования спаек и развития трубно-перитонеального бесплодия. Для профилактики хламидийной инфекции рекомендовано воздерживаться от половых контактов с малознакомыми партнёрами, использовать средства барьерной контрацепции. Для предупреждения возможных осложнений при хронической инфекции важно проходить регулярные осмотры у гинеколога и добросовестно принимать назначенные препараты.

Хламидиоз (хламидийная инфекция) — симптомы и лечение

Что такое хламидиоз (хламидийная инфекция)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Сергея Анатольевича, венеролога со стажем в 40 лет.

Над статьей доктора Агапова Сергея Анатольевича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Агапов Сергей Анатольевич, венеролог, дерматолог - Ростов-на-Дону

Определение болезни. Причины заболевания

Хламидийная инфекция (урогенитальный хламидиоз) — распространённое инфекционное заболевание, поражающее преимущественно органы мочеполового тракта, возбудителем которого является Chlamydia trachomatis.

Инфекция передаётся половым путём, реже — вертикальным (от матери новорождённому).

Chlamydia trachomatis

Распространённость

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире урогенитальным хламидиозом заболевают 105 миллионов человек [1] . Только в 2008 году во всех странах мира было зарегистрировано 140 миллионов случаев заболевания [5] . В Российской Федерации заболеваемость урогенитальным хламидиозом по данным на 2014 год составила 46,9 случаев на 100 000 населения [2] . Наиболее высока заболеваемость в возрасте от 15 до 24 лет.

Факторы риска

Факторами риска заболевания хламидиозом являются:

  1. Незащищённый барьерной контрацепцией (презервативом) половой контакт.
  2. Несколько половых партнёров или новый половой партнёр.
  3. Алкогольная или наркотическая зависимость.
  4. Ранее имевшаяся половая инфекция.

Причинами заболевания является инфицирование определёнными серотипами хламидий (Chlamydia trachomatis). Это небольшие грамотрицательные облигатные внутриклеточные микроорганизмы, паразитирующие в клетках цилиндрического эпителия, который выстилает слизистую оболочку уретры, канала шейки матки, прямой кишки, задней стенки глотки, конъюнктивы глаза.

Как передаётся хламидиоз

Пути передачи инфекции:

  1. Половой контакт, включая вагинальный, анальный и оральный секс. Вероятность передачи при однократном половом акте составляет 68 % от инфицированной женщины к мужчине и 25 % от инфицированного мужчины к женщине [3] .
  2. Вертикальный — инфицирование новорождённых (конъюнктивит или пневмония) во время родов от больной матери при прохождении через родовые пути.

Можно ли заразиться хламидиозом бытовым путём

Контактно-бытовой путь заражения хламидиями до сих пор не доказан, но описаны случаи инфицирования слизистой конъюнктивы глаза при переносе руками выделений из половых органов.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хламидиоза

У 50 % мужчин и у 80 % женщин хламидийная инфекция протекает бессимптомно [3] . В других случаях клинические симптомы зависят от локализации первичного инфицирования [4] .

Симптомы хламидиоза у мужчин

У мужчин проявлением хламидийной инфекции является уретрит — воспаление мочеиспускательного канала, проявляющееся незначительными слизисто-гнойными выделениями из уретры, которые обнаруживаются, как правило, только после длительной задержки мочи. «Губки» наружного отверстия мочеиспускательного канала умеренно гиперемированные и отёчные. Болевые ощущения и зуд в уретре часто отсутствуют.

Уретрит при хламидиозе

Кольцевидный баланит — воспаление головки полового члена. Проявляется в виде кольцевидных высыпаний округлой или неправильной формы, часто с микроэрозиями и чешуйками на поверхности. Чаще всего является симптомом реактивного артрита, но, как показывают наблюдения, бывает самостоятельным проявлением хламидиоза.

Кольцевидный баланит при хламидиозе

Симптомы хламидиоза у женщин

Симптомом хламидиоза у женщин является эндоцервицит — воспаление канала шейки матки. Эндоцервицит протекает с гнойно-слизистыми выделениями из влагалища, аномальными кровянистыми выделениями, не связанными с менструациями (например, во время или после полового акта). Другими симптомами хламидиоза у женщин являются диспареуния (болезненные ощущения во время полового акта), редко — дизурия (частое и болезненное мочеиспускание) и болевые ощущения в области лобка и нижней части живота. При осмотре шейки матки в зеркалах выявляется её отёчность и гиперемия (покраснение), скудные слизистые или гнойные выделения из цервикального канала, редко эрозии.

Проктит — воспаление слизистой прямой кишки. Возникает у обоих полов вследствие заражения при анальном половом контакте. Проявляется болью, жжением или зудом в области ануса, кровянистыми или слизисто-гнойными выделениями из прямой кишки, реже тенезмами (болезненными позывами на дефекацию).

Фарингит — воспаление задней стенки глотки. Возникает у обоих полов вследствие заражения при оральном половом контакте и проявляется сухостью и усиливающейся при глотании болью в горле. При осмотре выявляется покраснение и отёчность слизистой оболочки задней стенки глотки и миндалин. В большинстве случаев протекает бессимптомно.

Конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки конъюнктивы глаза. У новорождённых возникает в первые две недели после родов вследствие прохождения через родовые пути больной матери . У взрослых — при заносе руками инфицированных выделений из половых органов и при синдроме Рейтера вследствие аутоиммунных процессов. Передача хламидий от инфицированной матери к новорождённому происходит в 50-60 % случаев. Основными симптомами являются жжение, боль, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы, периорбитальный отёк, наличие слизисто-гнойных выделений из глаз.

Хламидийный конъюнктивит

Хламидиоз у детей

Дети заражаются перинатальным путём и при половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены [22] .

Хламидии могут поражать слизистые оболочки вульвы и влагалища. Симптомы инфекции у детей и взрослых схожи, однако у девочек они более выражены. Это связано с тем, что слизистые оболочки вульвы и влагалища у них поражаются сильнее.

Пневмония — воспаление лёгких, встречается исключительно у новорождённых. Развивается в первые 3 месяца после родов вследствие аспирации инфицированного материала при прохождении через родовые пути больной матери. Инфекция передается в 10-20 % случаев. Симптомы сходны с пневмониями, вызванными другими бактериальными агентами.

Патогенез хламидиоза

Жизненный цикл хламидий состоит из двух фаз и происходит во внеклеточной и внутриклеточной среде. Во внеклеточной среде хламидии существуют в форме элементарных телец, которые являются метаболическими неактивными инфекционными частицами, функционально представляющими собой спороподобные структуры. При первичном заражении элементарное тельце проникает в клетку хозяина с образованием в течение 6-8 часов сетчатых телец. Используя аденозинтрифосфат клетки хозяина, сетчатые тельца начинают размножаться, в течение 18-24 часов они превращаются в промежуточные тельца, которые, в свою очередь, реорганизуются в новые элементарные тельца.

По истечении следующих 36-42 часов клетка эпителия, лишённая аденозинтрифосфата, в результате лизиса разрушается и приблизительно около 200-300 новых элементарных телец выходят во внеклеточное пространство, заражая соседние клетки хозяина и начиная новый цикл размножения. Таким образом обе фазы процесса занимают от двух до трёх суток.

Жизненный цикл хламидий

Первоначальный клеточный ответ на инфекцию представляет собой нейтрофильную инфильтрацию (скопление нейтрофилов), за которой следуют лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки и эозинофильная инвазия (проникновение). Выделение цитокинов и интерферонов заражённой эпителиальной клеткой инициализирует воспалительный каскад клеточных реакций.

Гуморальная реакция в ответ на инфицирование хламидиями приводит к выработке секреторного иммуноглобулина A (IgA) и иммуноглобулина M (IgM) в первые дни-недели после заражения, а позже — к образованию иммуноглобулинов G (IgG). В иммунопатологическом ответе участвуют основной белок наружной мембраны (MOMP) и хламидийные белки теплового шока (HSP) [6] .

Классификация и стадии развития хламидиоза

Общепризнанной клинической классификации урогенитального хламидиоза нет. Международная классификация болезней 10 пересмотра выделяет следующие разновидности [2] :

  • хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта. Хламидийные цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит;
  • хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов;
  • хламидийные эпидидимит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин, орхит;
  • хламидийная инфекция аноректальной области;
  • хламидийный фарингит;
  • хламидийные инфекции, передаваемые половым путём, другой локализации;
  • хламидийный конъюнктивит.

Определённой стадийности протекания хламидийной инфекции нет. После скрытого (инкубационного) периода, продолжающегося от 7 до 21 дня с момента заражения, приблизительно у 50 % мужчин появляются признаки воспаления мочеиспускательного канала в виде скудных выделений из уретры, а у 20 % женщин — признаки цервицита в виде незначительных вагинальных выделений и иногда посткоитальных кровотечений. В остальных случаях болезнь протекает бессимптомно.

В дальнейшем возможно развитие заболевания по следующим сценариям:

  1. Длительное бессимптомное носительство (персистенция). Нет никаких субъективных и объективных симптомов. Инфицирование хламидиями выявляется при плановом скрининге или при конфронтации — обследовании половых партнёров с симптомами [7] .
  2. Длительное рецидивирующее течение. Симптомы заболевания могут временно возобновляться и самопроизвольно исчезать.
  3. Ранее развитие осложнений может возникать как при течении заболевания с клиническими симптомами, так и при бессимптомном течении. Чаще всего это острый процесс.
  4. Позднее развитие осложнений возникает при длительно текущем бессимптомном (персистирующим) процессе. Характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Осложнения хламидиоза

Основными патогенетическими факторами развития осложнений при урогенитальном хламидиозе являются:

  1. Рубцовые изменения в мочеполовых органах, обусловленное гибелью клеток эпителия в результате их инфицирования хламидиями.
  2. Коинфекция с другими микроорганизмами и вирусами и распространение воспалительно-рубцовых изменений, вызванных их наличием в верхних отделах мочеполового тракта. Рубцовые изменения происходят вследствие снижения клеточного иммунитета из-за уменьшения количества эпителиальных клеток.
  3. Перенос хламидий моноцитами, которые, распространяясь по организму в суставы и сосуды, преобразуются в тканевые макрофаги с последующим формированием фиброзных гранулём в поражённых тканях.
Читать статью  Питьевая щелочная вода — насколько благотворно ее влияние на организм? Обзор литературы

Эпидидимит — воспаление придатка яичка, частое осложнение хламидийной инфекции у мужчин. Может быть острым и хроническим. Характеризуется болью в области мошонки, её отёком и гиперемией. При пальпации прощупывается уплотненный и болезненный придаток яичка. Хронический процесс приводит к спаечным изменениям и, как следствие, к мужскому бесплодию [8] .

Эпидидимит

Уретральная стриктура — сужение мочеиспускательного канала, редкое осложнение у мужчин. Клинически характеризуется затруднённым мочеиспусканием.

Воспалительные заболевания малого таза — частое и серьёзное осложнение у женщин, которое часто требует госпитализации для стационарной помощи, включая внутривенное введение антибиотиков и тестирования для исключения тубоовариального абсцесса. Воспалительные заболевания малого таза являются причиной трубного бесплодия у женщин и синдрома хронической абдоминальной боли. Риск внематочной беременности у женщин с этим осложнением в 7-10 раз выше, чем у женщин без него. Хламидиоз является косвенной причиной смертности от внематочной беременности [9] .

ВИЧ-инфекция — хламидийная инфекция значительно увеличивает риск заражения ВИЧ из-за воспалительных процессов и снижения клеточного иммунитета, особенно при анальных половых контактах [10] .

Рак шейки матки — у женщин с хламидийной инфекцией (особенно с серотипом G) риск развития рака шейки матки в 6,5 раза выше, чем у женщин без инфекции [11] .

Рак шейки матки

Преждевременное прерывание беременности — у женщин с хламидийной инфекцией значительно чаще отмечаются выкидыши [12] и преждевременная роды [13] , чем у женщин без инфекции.

Реактивный артрит (синдром Рейтера) — характеризуется асимметричным полиартритом, уретритом, конъюнктивитом, язвами слизистой рта, цирцинарным баланитом и ладонно-подошвенной кератодермией. Предполагается аутоиммунная этиология заболевания. Характерны две достоверно доказанных ассоциации: синдром Рейтера обычно возникает после инфекционного эпизода, и у 80 % пациентов положительные результаты исследования на человеческий лейкоцитарный антиген — HLA-B27 [14] .

Синдром Фитц — Хью — Кёртиса (перигепатит) — является осложнением воспалительных заболеваний малого таза у женщин, при котором в результате рубцовых изменений образуются множественные спайки между капсулой печени, кишечником и брюшиной [15] . Характеризуется болью в животе, редко — кишечной непроходимостью.

Диагностика хламидиоза

Для диагностики хламидиоза применяются микроскопические, цитологические, бактериологические, серологические и молекулярные лабораторные тесты, а в некоторых случаях и инструментальные методы обследования.

Показания для обследования:

  1. Наличие клинических симптомов воспалительного процесса в мочеполовых органах: выделений из уретры и влагалища, дизурии, аномальных маточных кровотечений, абдоминальной боли, боли и увеличения мошонки.
  2. Наличие субъективных и объективных симптомов фарингита и(или) проктита при орально-генитальных и анальных половых контактах в анамнезе.
  3. Наличие одностороннего полиартрита, цирцинарного баланита, кератодермий, конъюнктивита.
  4. Мужское и женское бесплодие.
  5. Выкидыши и преждевременные роды в анамнезе.
  6. Случайная половая связь без применения средств барьерной контрацепции (презерватива).
  7. Любая половая инфекция из-за возможной коинфекции.
  8. Наличие хламидийной или любой половой инфекции у сексуального партнёра.
  9. Сексуальное насилие.
  10. Предстоящее оперативное вмешательство на органах малого таза при других заболеваниях.

Так как хламидии находятся внутри клеток эпителия, главная задача — получить как можно больше материала, который их содержит. Наибольшее количество эпителия можно получить при соскобе диагностическим зондом со слизистой уретры, канала шейки матки, конъюнктивы глаза, прямой кишки, задней стенки глотки. При некоторых ситуациях можно использовать смывы с указанных выше областей, но количество эпителия в этих пробах будет значительно меньше.

Гинекологический мазок на хламидии

Проведённые исследования показали, что забор материала из первой и средней порции мочи не уступает по эффективности соскобам и может использоваться для диагностики, особенно при массовом скрининге [16] .

Молекулярные методы исследования

Российскими Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хламидиоза [2] рекомендовано применение только молекулярных методов исследования, имеющих чувствительность 98-100 % и специфичность — 100 %:

  1. Метод амплификации РНК — Nucleic acid sequence based amplification (NASBA)
  2. Метод амплификации ДНК — полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени.

Для достоверной диагностики этими методами должны соблюдаться определённые условия:

  • в случае прохождения пациентом антибактериальной терапии забор материала должен проводиться не ранее чем через две недели после последнего приёма антибиотиков для метода NASBA и не ранее чем через четыре недели для ПЦР;
  • не разрешается проводить забор во время менструации;
  • не рекомендован забор спермы.

Эффективность так называемой «провокации» перед забором материала в виде применения биологических, химических препаратов, алкоголя, острой и солёной пищи для «повышения» результатов диагностики не доказана [2] .

Иммунофлюоресцентный и цитологический методы

Цитологическое и микроскопическое исследования, применение метода прямой иммунофлюоресценции, выявление антител — иммуноглобулинов классов IgA, IgM, IgG к хламидиям, IgG к MOMP и HSP в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) для диагностики хламидиоза не рекомендовано.

Иммуноферментный анализ (ИФА)

В некоторых ситуациях при подозрении на хламидийную инфекцию верхних отделов мочеполовой системы у женщин, целесообразно определять наличие антител класса G к хламидиям методом ИФА, но практическую ценность это представляет только при наличии у женщины инструментально диагностированного трубного бесплодия и высоких показаний уровня серореактивного белка в крови. В случае обнаружения антител при таких случаях назначается противохламидийная терапия.

Посев на хламидии

Культуральное исследование на клетках McCoy является высокочувствительным и высокоспецифичным методом диагностики, но национальные и международные руководства не рекомендуют его применять в обычной практике из-за наличия более дешёвых, быстро выполняемых и не уступающих ему по специфичности и чувствительности методов молекулярной диагностики. В некоторых зарубежных странах он в основном применяется в судебной медицине в ситуациях с юридическими последствиями, например, в случаях сексуального насилия.

Экспресс-тесты

Диагностику хламидийной инфекции рекомендовано проводить только молекулярно-биологическими методами. Экспресс-тестами её выявить нельзя [23] [24] [25] .

Лечение хламидиоза

Лечение показано, когда хламидийная инфекция диагностирована или подозревается.

Лечение хламидиоза антибиотиками

C. trachomatis восприимчивы к антибиотикам, которые нарушают синтез ДНК и белка. В лечении применяются тетрациклины, макролиды и хинолоны [17] . Национальные и международные руководства рекомендуют азитромицин и доксициклин в качестве препаратов первой линии для лечения хламидийной инфекции [2] [17] . Эффективность лечения этими препаратами достигает 95 %. Альтернативным методом лечения является применение эритромицина, левофлоксацина и офлоксацина [2] [18] . Активным в отношении C. trachomatis является и рифамицин (рифалазил), который ввиду длительного периода полувыведения можно применять в одноразовой дозе при лечении хламидийного уретрита у мужчин и у женщин с неосложнённой инфекцией половых органов [19] .

Лечение неосложнённых форм (уретрита, эндоцервицита):

  • Доксициклин 100 мг — перорально 2 раза в день в течение 7 дней. Из-за фотосенсибилизирующего действия (усиления реакции на воздействие ультрафиолетовых лучей) не рекомендован к приёму в летнее время. Из-за связывания кальция не рекомендован к назначению у беременных женщин и детей.
  • Азитромицин применяется в виде пероральной однократной дозы в 1 г. Проведённые исследования показывают, что его эффективность в этой дозировке практически не уступает семидневному курсу доксициклином [20] . Однако азитромицин может вызывать потенциально опасные для жизни аритмии. Пациенты с известными аномалиями QT-интервала или принимающие препараты для лечения аритмий должны получать доксициклин.
  • Офлоксацин 400 мг применяется перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней.
  • Некоторые европейские и российские руководства предлагают использовать для лечения неосложнённых форм хламидиоза джозамицин в дозе 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней [2] .

Лечение осложнённых форм (эпидидимита, реактивного артрита, ВЗОМТ). Применяются доксициклин, офлоксацин, джозамицин в тех же дозировках, как и при лечении неосложнённых форм, но длительность их применения увеличивается до двух-трёх недель. В некоторых случаях рекомендовано в начале лечения применять однократно внутримышечно цефалоспорин второго или третьего поколения.

Лечение хламидиоза при беременности. Доксициклин, офлоксацин и левофлоксацин противопоказаны беременным. Поэтому для лечения беременных женщин применяют макролиды — азитромицин, эритромицин, джозамицин, а в качестве альтернативной терапии — амоксициллин 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней.

Лечение экстрагенитальных форм хламидиоза (конъюнктивита, проктита, фарингита, пневмонии) не отличается от лечения осложнённых форм.

Восстановление микрофлоры

Нет убедительных доказательств того, что после лечения антибиотиками нужно восстанавливать микрофлору, например применять пробиотики или вагинальные свечи с лактобактериями. Таких рекомендаций нет ни в инструкциях к препаратам, которыми лечат хламидиоз, ни в Федеральных клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Восстанавливать микрофлору следует, если для этого есть показания и после консультации с акушером-гинекологом [26] .

Когда хламидиоз можно считать излеченным

Контроль излеченности рекомендовано проводить через 3-4 недели после окончания терапии методом ПЦР, через 2 недели — культуральным исследованием или NASBA. Критерием излеченности являются отрицательные результаты тестов.

Можно ли лечить хламидиоз народными средствами

Хламидиоз лечат антибиотиками под контролем врача. Самолечение недопустимо и может привести к серьёзными осложнениям, например к воспалению придатка яичка у мужчин и воспалительным заболеваниям малого таза у женщин.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при раннем выявлении и вовремя начатом лечении благоприятный. При неосложнённых формах инфекции после однократного курса выздоровление наступает в 95 % случаев. Лица с осложнёнными формами после проведённого лечения должны находиться на динамическом наблюдении и сообщать о перенесённом заболевании в случае обращения к другим специалистам.

Все половые партнёры, если при контактах с ними не были использованы средства барьерной контрацепции, должны быть пролечены независимо от результатов их обследования на наличие хламидиоза.

Единственной эффективной мерой профилактики является использование презервативов при случайных половых контактах, включая оральный и анальный секс.

Ввиду бессимптомного течения инфекции лицам, имеющим несколько половых партнёров в год или случайные половые связи, рекомендовано ежегодное обследование на наличие хламидий. Многими национальными и международными руководствами рекомендован плановый скрининг беременных на хламидиоз.

Эффективность так называемой «экстренной профилактики» после полового акта путём введения в уретру или вагинально растворов антисептиков (хлоргексидина, «Мирамистина», цидипола) не доказана, поэтому международными и национальными руководствами она не рекомендована.

Разработка вакцины для урогенитальной хламидийной инфекции находится в доклинической фазе тестирования уже в течение многих лет, но эффективного препарата до сих пор не создано [21] .

За дополнение статьи благодарим Владимира Горского — венеролога, дерматолога, научного редактора портала «ПроБолезни».

Источник https://sterilno.net/infection/stds/urogenital-chlamydia-inpregnancy.html

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/chlamydia

Источник https://probolezny.ru/hlamidioz/

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: