Продолжительность жизни при миеломе

Пересадка костного мозга при миеломной болезни отзывы больных

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

  • Издательство «Медиа Сфера»
  • (бесплатный номер по вопросам подписки)
    пн-пт с 10 до 18
  • Издательство «Медиа Сфера»
    а/я 54, Москва, Россия, 127238
  • Издательство
  • «Медиа Сфера»

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

ГНЦ Минздрава России, Москва

ФБГУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

ГНЦ Минздрава России, Москва

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Гематологический научный центр Минздрава России, Москва

Гематологический научный центр Минздрава РФ, Москва, Россия

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия ,

Множественная миелома: поддерживающая терапия после трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток в зависимости от минимальной остаточной болезни

Соловьев М.В., Менделеева Л.П., Покровская О.С., Нарейко М.В., Фирсова М.В., Гальцева И.В., Давыдова Ю.О., Капранов Н.М., Кузьмина Л.А., Гемджян Э.Г., Савченко В.Г. Множественная миелома: поддерживающая терапия после трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток в зависимости от минимальной остаточной болезни. Терапевтический архив. 2017;89(7):25‑31.
Solovyev MV, Mendeleeva LP, Pokrovskaia OS, Nareĭko MV, Firsova MV, Gal’tseva IV, Davydova YuO, Kapranov NM, Kuz’mina LA, Gemdzhyan EG, Savchenko VG. Multiple myeloma: Maintenance therapy after autologous hematopoietic stem cell transplantation, depending on minimal residual disease. Terapevticheskii Arkhiv. 2017;89(7):25‑31. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/terarkh201789725-31

Резюме Цель исследования. Определение эффективности поддерживающей терапии бортезомибом у больных множественной миеломой (ММ), достигших полной ремиссии (ПР) после трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) в зависимости от наличия минимальной остаточной болезни (МОБ). Материалы и методы. С января 2014 г. по февраль 2016 г. 52 больных ММ (19 мужчин и 33 женщины) в возрасте от 24 до 66 лет (медиана 54 года), достигшие ПР после ауто-ТГСК, рандомизировали для проведения поддерживающей терапии бортезомибом в течение года. На 100-й день после ауто-ТГСК всем больным выполняли иммунофенотипирование плазматических клеток костного мозга методом 6-цветной проточной цитометрии с целью выявления МОБ. В качестве критерия оценки эффективности поддерживающей терапии выбрана безрецидивная выживаемость (БРВ). Результаты. Двухлетняя БРВ больных с МОБ-негативным статусом после ауто-ТГСК статистически значимо (р=0,05) превышала БРВ больных с позитивным по МОБ статусом: 52,9% (при 95% доверительном интервале — ДИ от 35,5 до 70,5%) против 37,2% (при 95% ДИ от 25,4 до 49,3%). Наличие МОБ статистически значимо увеличивало риск развития рецидива (отношения рисков 1,7 при 95% ДИ от 1,2 до 3,4; p=0,05). Двухлетняя кумулятивная вероятность (по Каплану—Мейеру) рецидива после ауто-ТГСК у больных с негативным по МОБ статусом, получавших (n=15) и не получавших (n=10) поддерживающую терапию бортезомибом, статистически значимо не различалась (р=0,58). После завершения поддерживающего лечения 42% позитивных по МОБ больных достигли негативного статуса. Среднее время до развития рецидива заболевания в группе позитивных по МОБ больных, получавших поддерживающую терапию, оказалось на 5 мес больше, чем у больных без поддерживающей терапии: 17,3 мес против 12,3 мес. Заключение. Статус по МОБ, определяемый у больных ММ, достигших ПР после ауто-ТГСК, является важным фактором для принятия решения о назначении поддерживающей терапии.

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

ГНЦ Минздрава России, Москва

ФБГУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

ГНЦ Минздрава России, Москва

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Гематологический научный центр Минздрава России, Москва

Гематологический научный центр Минздрава РФ, Москва, Россия

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия ,

ауто-ТГСК — трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

БРВ — безрецидивная выживаемость

ВБП — выживаемость без прогрессирования

ГКСФ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ДИ — доверительный интервал

КВР — кумулятивная вероятность рецидива

КМ — костный мозг

ММ — множественная миелома

МОБ — минимальная остаточная болезнь

ОВ — общая выживаемость

ОХЧР — очень хорошая частичная ремиссия

ПР — полная ремиссия

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

6Ц-ПЦМ — 6-цветная проточная цитометрия

ЧР — частичная ремиссия

Улучшение результатов лечения больных множественной миеломой (ММ) в течение последних 10—15 лет обусловлено несколькими факторами. Среди них внедрение в клиническую практику высокодозных трансплантационных методик и инновационных препаратов, обладающих биологическим механизмом противоопухолевого действия, а также углубленное изучение биологии заболевания, позволившее разрабатывать новые диагностические методики.

Однако до настоящего времени ММ остается неизлечимым заболеванием, течение которого характеризуется неоднократными эпизодами достижения противоопухолевого ответа и последующими рецидивами, заканчивающимися резистентностью опухоли.

Тем не менее многочисленные клинические исследования показали возможность достижения длительного полного ответа у больных ММ, получавших современные программы терапии. Более того, исследователям удалось убедительно доказать важность достижения полной ремиссии (ПР), поскольку именно в этом случае наблюдались наилучшие показатели безрецидивной и общей выживаемости [1—4].

Важная роль отведена включению в программу терапии молодых больных ММ высокодозного мелфалана с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК), которая подтверждена как во времена использования только химиотерапевтических препаратов, так и в наше время — эру применения новых лекарственных средств (ингибиторов протеасом, иммуномодулирующих препаратов).

Исследование J. Fermand и соавт. [5] продемонстрировало более высокую выживаемость без прогрессирования (ВБП) у больных, получавших ауто-ТГСК, по сравнению с таковой у больных, леченных с применением только стандартной химиотерапии. Больных М.М. (n=190) в возрасте от 55 до 65 лет рандомизировали на 2 группы: 1-я — стандартные дозы химиопрепаратов (винкристин, мелфалан, циклофосфамид, преднизолон); 2-я — кроме индукционных схем включала высокие дозы мелфалана (140—200 мг/м 2 ) и бусульфана (16 мг/кг) с последующей ауто-ТГСК. При медиане наблюдения 120 мес медиана продолжительности ВБП составила 25 мес для больных с ауто-ТГСК против 19 мес без таковой. Медиана общей продолжительности жизни составила 47 мес для обеих групп больных [5].

В 2015 г. опубликованы результаты исследования по определению роли ауто-ТГСК у больных ММ, получавших новые лекарственные препараты до и после трансплантации. Французская рабочая группа по изучению ММ провела рандомизированное многоцентровое исследование, в котором сравнивалась эффективность 8 курсов RVD (леналидомид + бортезомиб + дексаметазон) с 3 индукционными курсами RVD с последующей ауто-ТГСК (мелфалан 200 мг/м 2 ) и назначением 2 курсов RVD с целью консолидации. Поддерживающее лечение леналидомидом (от 10 до 15 мг/сут) проводилось пациентам в обеих группах в течение года. Таким образом, сравнивалась эффективность 3 курсов RVD и высокодозного мелфалана. С ноября 2010 г. по ноябрь 2012 г. в исследование включили 700 больных. Больные в каждой группе были сопоставимы по возрасту, стадии заболевания и цитогенетическим изменениям. Основным критерием оценки («первичной конечной точкой») исследования служила ВБП. Медиана наблюдения составила 39 мес. Завершили плановую терапию лишь 66% больных, остальные исключены из исследования по причине прогрессирования заболевания или нежелательных явлений. ВБП в течение 3 лет составила 61% в группе с ауто-ТГСК и 48% в группе RVD (р<0,0002). Преимущество ауто-ТГСК представлено во всех группах независимо от возраста (≤60 лет или >60 лет), пола, стадии ISS, стандартного или высокого цитогенетического риска, а также ответа после трех первых курсов RVD. Общая выживаемость (ОВ) в течение 3 лет оказалась одинаково высокой в обеих группах больных и составила 88%. Частота П.Р. в группе с ауто-ТГСК оказалась достоверно выше, чем в групп RVD: 58 и 46% соответственно (р<0,01). Исследователи пришли к заключению, что ауто-ТГСК остается необходимым методом лечения больных ММ моложе 65 лет [6].

Поскольку рецидив ММ служит основной причиной неудач лечения, рассматриваются различные подходы, способствующие увеличению длительности достигнутого противоопухолевого ответа. Одним из методов, направленных на возможность предупреждения рецидива, является поддерживающая терапия, воздействующая на пролиферацию остаточного клона опухолевых клеток.

Значение поддерживающей терапии после ауто-ТГСК различными препаратами (интерферон, глюкокортикостероиды — ГКС, ингибиторы протеасом, иммуномодуляторы и моноклональные антитела) изучалось и продолжает изучаться.

Эффективность поддерживающей терапии после ауто-ТГСК интерфероном-γ оценивали в двух исследованиях, которые показали увеличение ВБП без существенного изменения О.В. Однако в связи с рядом тяжелых побочных эффектов интерферона, приводящих к снижению качества жизни пациентов, в настоящее время он практически не используется [7].

Применение ГКС в качестве поддерживающей терапии после ауто-ТГСК сопровождалось такими же ВБП и ОВ, как и при использовании интерферона. Однако результаты реиндукции при рецидиве у больных, получавших поддерживающую терапию ГКС, оказались хуже, чем у больных, получавших интерферон [8].

В нескольких рандомизированных исследованиях изу-чена роль поддерживающего лечения бортезомибом после ауто-ТГСК. Так, в исследовании Nordic Myeloma Study Group 370 больных ММ через 3 мес после ауто-ТГСК независимо от достигнутого противоопухолевого ответа в равном соотношении рандомизировали в группу поддерживающей терапии бортезомибом и группу без дальнейшего лечения. Поддерживающая терапия включала 20 инъекций в течение 21 нед. Периферическая невропатия как осложнение лечения бортезомибом зарегистрирована у 57% больных. Медиана продолжительности жизни без прогрессирования заболевания была выше у больных, рандомизированных в группу поддерживающей терапии бортезомибом, — 27 мес против 20 мес у больных без поддерживающего лечения (р<0,05). Однако благоприятный эффект поддерживающей терапии после ауто-ТГСК наблюдался только у пациентов, не достигших по крайней мере очень хорошей частичной ремиссии (ОХЧР). После 3 лет наблюдения ОВ была одинаковой в обеих группах больных и составила около 80% [9].

В исследовании HOVON-65/GMMG-HD4 в общей сложности 827 больных с впервые диагностированной симптоматической ММ рандомизированы для индукционной терапии, включавшую две схемы: VAD (винкристин + доксорубицин + дексаметазон) и PAD (бортезомиб + доксорубицин + дексаметазон). После индукции в обеих схемах выполнялась ауто-ТГСК, затем следовала поддерживающая терапия: для схемы VAD — талидомид 50 мг 1 раз в день, для схемы PAD — бортезомиб 1,3 мг/м 2 1 раз каждые 2 нед. Продолжительность поддерживающего лечения планировалась в течение 2 лет. Но у 82 (30%) больных из 270, получавших талидомид, и у 26 (11%) из 229, получавших бортезомиб, поддерживающее лечение остановлено в связи с развитием нежелательных явлений. Кроме того, прогрессирование или рецидив заболевания стали причиной завершения поддерживающей терапии талидомидом еще у 86 (32%) больных и бортезомибом еще у 74 (32%) больных. Результаты исследования показали, что ПР наблюдалась чаще после индукции по схеме PAD (31% против 15%; р<0,01) и поддерживающей терапии бортезомибом (49% против 34%; р<0,01). При медиане наблюдения 41 мес ВБП выше в схеме PAD + ауто-ТГСК + бортезомиб (35 мес против 28 мес; р=0,02). Авторы сделали вывод, что использование бортезомиба в индукционной и поддерживающей терапии после ауто-ТГСК повышает частоту достижения ПР и способствует увеличению ВБП [10]. Однако при рассмотрении структуры представленного исследования возникают некоторые сомнения в адекватности трактовки результатов, поскольку как индукция, так и поддерживающая терапия после ауто-ТГСК включали различные лекарственные препараты.

Читать статью  Лимфома Ходжкина: симптомы, признаки, лечение, прогноз

Многочисленные клинические исследования подчеркивают важность выполнения ауто-ТГСК больным молодого возраста и целесообразность последующей поддерживающей терапии [4, 6, 11—17]. Однако в исследованиях не рассматривались, на наш взгляд, весьма важные вопросы, а именно необходимость поддерживающей терапии у больных, достигших ПР или строгой ПР после ауто-ТГСК.

В работах B. Paiva и соавт. [18] представлены сведения, подтвердившие повышение ВБП после ауто-ТГСК в отсутствие минимальной остаточной болезни (МОБ) в костном мозге (КМ). Для определения статуса МОБ выполняли иммунофенотипирование плазматических клеток КМ на 100-й день после ауто-ТГСК методом 4-цветной проточной цитометрии. ВБП в группе больных, у которых не выявлена МОБ, составляла 71 мес против 37 мес для группы больных с подтвержденной МОБ (р<0,001). Многофакторный анализ определил статус по МОБ на 100-й день после ауто-ТГСК наиболее важным независимым прогностическим фактором для ВБП [18].

Возможно, современные исследования, направленные на изучение эффективности поддерживающей терапии с учетом выявления и мониторинга МОБ, позволят определить четкие показания к проведению поддерживающей терапии после ауто-ТГСК.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности поддерживающей терапии бортезомибом у больных ММ, достигших ПР после ауто-ТГСК, в зависимости от наличия МОБ, выявляемой при 6-цветной проточной цитометрии (6Ц-ПЦМ).

Материалы и методы

С января 2014 г. по февраль 2016 г. 52 больных ММ (19 мужчин и 33 женщины) в возрасте от 24 до 66 лет (медиана 54 года), достигших ПР после ауто-ТГСК, включили в проспективное рандомизированное клиническое исследование по оценке эффективности поддерживающей терапии бортезомибом.

Диагноз ММ устанавливали в соответствии с критериями, разработанными международной рабочей группой по изучению ММ (IMWG, 2014 г.).

Стадия заболевания по системе ISS в момент диагностики расценена как I у 11 больных, II у 23, III у 18. Миеломная нефропатия в дебюте заболевания констатирована у 13 (25%) больных. Всем больным проводили индукционную терапию с включением бортезомиба, а также иммуномодулирующих препаратов (4 больных) и бендамустина (2 больных). Затем выполняли мобилизацию (по схеме циклофосфан 4 г/м 2 + гранулоцитарный колониестимулирующий фактор — ГКСФ или только ГКСФ) и сбор клеток CD34 + крови с последующей однократной (36 больных) или двойной (16 больных) ауто-ТГСК в условиях высокодозного мелфалана (140—200 мг/м 2 ). Противоопухолевый ответ после завершения индукции и на 100-й день после ауто-ТГСК оценивали в соответствии с критериями, разработанными международной рабочей группой по изучению ММ [19, 20]. Кроме того, на 100-й день после ауто-ТГСК выполняли иммунофенотипирование плазматических клеток КМ методом 6Ц-ПЦМ с целью определения МОБ. При этом использовали набор антител к следующим антигенам: CD38, CD138, CD45, CD56, CD117, CD19 [21]. Негативный статус по МОБ констатировали в случае обнаружения менее 50 клональных плазматических клеток в 500 000 просчитанных событий (

На 100-й день после ауто-ТГСК больных рандомизировали в соотношении 2:1 на 2 группы: в 1-й проводили поддерживающую терапию бортезомибом (1,3 мг/м 2 подкожно 1 раз в 2 нед в течение года), больные 2-й группы находились под наблюдением без лечения.

В последующем каждые 3 мес до развития рецидива заболевания или смерти всем больным проводили обследование в следующем объеме: иммунохимическое исследование крови и суточной мочи, морфологическое исследование КМ, клинический и биохимический анализы крови, а также иммунофенотипирование плазматических клеток КМ методом 6Ц-ПЦМ с целью мониторинга МОБ.

В качестве критерия оценки эффективности поддерживающей терапии выбрана БРВ, которую рассчитывали за период от констатации ПР и определения МОБ на 100-й день после ауто-ТГСК до развития рецидива заболевания [22].

Статистический анализ. Проведен анализ выживаемости (методом Каплана—Мейера) с использованием логрангового критерия, отношения рисков (HR), кумулятивной вероятности рецидива (КВР) и регрессионного анализа Кокса. Расчеты проводили с применением пакета статистических программ SAS 9.4.

Результаты

Среди 52 больных, включенных в исследование, ауто-ТГСК в 65% случаев выполнялась на фоне ПР, в 25% случаев — на фоне ОХЧР и в 10% случаев — на фоне частичной ремиссии (ЧР). Через 100 дней после ауто-ТГСК у всех больных достигнута П.Р. При этом строгая ПР (негативный по МОБ статус) после ауто-ТГСК документирована у 25 (48%) пациентов.

Для поддерживающей терапии бортезомибом после ауто-ТГСК рандомизированы 34 больных: у 15 из них иммунофенотипирование плазматических клеток КМ свидетельствовало об отсутствии МОБ и у 19 подтвержден позитивный по МОБ статус. Наблюдение без дальнейшего лечения после ауто-ТГСК осуществлялось за 18 больными: в 10 случаях при негативном по МОБ статусе и в 8 с наличием аберрантных плазматических клеток в КМ, определенных методом 6Ц-ПЦМ. Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту больных и стадии ISS.

На момент анализа живы 50 больных, из них 31 (60%)в ПР продолжительностью от 6 до 31 мес (медиана 15 мес) и у 19 диагностирован рецидив через 4—24 мес (медиана 16 мес).

Двухлетняя БРВ для всей группы больных ММ составила 43,2% (при 95% доверительном интервале — ДИ от 34,5 до 53%), медиана 22 мес (рис. 1, а).

Рис. 1. БРВ больных ММ после ауто-ТГСК (а), в зависимости от поддерживающей терапии, но без учета статуса по МОБ (б) и в зависимости от статуса (в).

Поддерживающая терапия прервана у 7 (21%) из 34 больных: в 6 случаях по причине рецидива ММ и в 1 случае из-за развития нежелательных явлений на 3-м месяце терапии. В ходе исследования зарегистрированы две смерти через 11 и 26 мес после ауто-ТГСК, не связанные с рецидивом миеломы (аденокарцинома печени и хроническая обструктивная болезнь легких).

Анализ БРВ больных после ауто-ТГСК в зависимости от поддерживающей терапии показал, что двухлетняя БРВ больных, получавших (n=34) и не получавших (n=18) поддерживающую терапию, статистически значимо не различается (р=0,75) и равна соответственно 44,4% (при 95% ДИ от 30,5 до 63%) и 63,2% (при 95% ДИ от 47,6 до 79,1%) (см. рис. 1, б).

Среди негативных по МОБ больных у 6 (24%) выявлены рецидивы в сроки от 4 до 25 мес (медиана 16 мес). Среди позитивных по МОБ больных у 13 (48%) отмечались рецидивы в сроки от 5 до 24 мес (медиана 16 мес). Таким образом, при обнаружении аберрантных плазматических клеток методом 6Ц-ПЦМ через 100 дней после ауто-ТГСК риск неблагоприятного исхода увеличивался в среднем в 1,5 раза по сравнению с таковым в группе негативных по МОБ больных: относительный риск 1,5 (при 95% ДИ от 1,1 до 3,0).

Двухлетняя БРВ в группе больных, у которых на 100-й день после ауто-ТГСК констатирован негативный по МОБ статус, статистически значимо (р=0,05) превышала БРВ в группе больных с позитивным по МОБ статусом: 52,9% (при 95% ДИ от 35,5 до 70,5%) против 37,2% (при 95% ДИ от 25,4 до 49,3%). Наличие МОБ статистически значимо увеличивало риск развития рецидива (HR=1,7; при 95% ДИ от 1,2 до 3,4; p=0,05). У больных с негативным по МОБ статусом медиана БРВ не достигнута в течение 27 мес, в отличие от больных с позитивным по МОБ- статусом, медиана БРВ которых составила 20 мес (см. рис. 1, в).

Многофакторный регрессионный анализ Кокса (выполненный после однофакторного анализа с семью показателями: пол, возраст, статус по МОБ, время до ауто-ТГСК, поддерживающая терапия, стадия по ISS, миеломная нефропатия) показал, что вероятность рецидива статистически значимо (р=0,05) связана со статусом по МОБ: негативный статус после ауто-ТГСК является благоприятным прогностическим фактором, уменьшающим вероятность рецидива у больных ММ.

Двухлетняя КВР после ауто-ТГСК в группах больных с негативным по МОБ статусом, получавших (n=15) и не получавших (n=10) поддерживающую терапию бортезомибом, статистически значимо не различалась (р=0,58): вероятность рецидива при посттрансплантационном назначении бортезомиба составила 54% (при 95% ДИ от 28 до 86%), без поддерживающей терапии — 10% (при 95% ДИ от 0 до 38%), различие статистически незначимо (рис. 2, а). Таким образом, не подтверждено положительное влияние поддерживающей терапии в группе больных, достигших негативного по МОБ статуса после ауто-ТГСК.

Рис. 2. КВР у больных ММ с негативным (а) и позитивным (б) по МОБ статусом после ауто-ТГСК в зависимости от поддерживающей терапии.

После завершения поддерживающего лечения 8 (42%) больных, позитивных по МОБ, достигли строгой ПР, т. е. стали негативными по МОБ. Возможно, это влияло на среднее время до рецидива заболевания для позитивных по МОБ больных (см. рис. 2, б), которое в группе с поддерживающей терапией на 5 мес больше, чем в группе без поддерживающей терапии: 17,3±1,8 мес против 12,3±1,8 мес.

Обсуждение

Анализ опубликованных исследований по оценке эффективности лечения ММ показывает четкую взаимосвязь достижения глубокого противоопухолевого ответа выживаемости без прогрессирования [1—11]. Результаты проведенного нами исследования также демонстрируют большую роль достижения негативного по МОБ статуса после ауто-ТГСК, ассоциированного с наилучшим показателем БРВ.

Открытым вопросом современной тактики лечения больных ММ остается необходимость проведения поддерживающей терапии больным, достигшим ПР, в том числе после выполнения ауто-ТГСК. В настоящее время доступны результаты зарубежных исследований, посвященных анализу МОБ у больных ММ после ауто-ТГСК [19]. Среди отечественных публикаций аналогичных исследований крайне мало [23, 24]. Так, Ю.С. Осипов и соавт. [24] изучали наличие МОБ у больных ММ, достигших ПР после ауто-ТГСК. Методом 3-цветной проточной цитометрии исследовали КМ 20 пациентов. В результате определено, что трехлетняя БРВ в группе негативных по МОБ больных составила 68% против 0% в группе позитивных по МОБ больных. Авторы пришли к заключению о необходимости назначения поддерживающей терапии больным с позитивным по МОБ статусом после ауто-ТГСК ввиду высокого риска раннего рецидива [24].

Результаты нашего исследования позволили определить четкие показания к поддерживающему лечению больных с ПР после ауто-ТГСК — наличие МОБ на 100-й день после трансплантации. Поддерживающая терапия бортезомибом обеспечила достижение негативного по МОБ статуса еще у 42% больных, у которых через 100 дней после ауто-ТГСК выявлялись аберрантные клетки в количестве 0,01%. Кроме того, при проведении поддерживающей терапии возросло среднее время до рецидива заболевания: 17,3±1,8 мес против 12,3±1,8 мес.

У больных, достигших негативного по МОБ статуса после ауто-ТГСК, поддерживающая терапия бортезомибом не оказала достоверного положительного влияния. Двухлетняя КВР в группе негативных по МОБ больных, получавших поддерживающую терапию, оказалась выше, чем в группе больных без поддерживающего лечения. Возможно, это связано с небольшим числом больных в сравниваемых группах и малым количеством цензурируемых исходов. Следует отметить, что рандомизация в соотношении 1:2 осуществлялась нами намеренно, поскольку общепринятая зарубежная клиническая практика и большинство клинических исследований оставляют безальтернативным вопрос проведения поддерживающего лечения всем больным ММ после ауто-ТГСК.

Результаты нашего пилотного исследования показали, что без поддерживающего лечения в группе негативных по МОБ больных отсутствовали ранние рецидивы заболевания. Поэтому мы не видим абсолютной целесообразности назначения поддерживающей терапии бортезомибом больным, достигшим после ауто-ТГСК строгой ПР или негативного по МОБ статуса.

Заключение

Определение МОБ методом 6Ц-ПЦМ представляется необходимым для принятия решения о назначении поддерживающей терапии больным, достигшим ПР после ауто-ТГСК. Возможно, дальнейшие исследования с комплексным анализом высокого риска рецидива (цитогенетические аномалии, генные мутации) и определением МОБ различными методами, включающими проточную цитометрию, секвенирование нового поколения, позитронно-эмиссионную томографию, магнитно-резонансную томографию, позволят четко определить группу больных с благоприятным прогнозом в отсутствие показаний проведению поддерживающей терапии.

Продолжительность жизни при миеломе

Множественная миелома (миеломная болезнь) — системное гиперпластическое опухолевое заболевание, при котором наблюдается пролиферация патологических плазмомиеломных клеток костного мозга. Миелома проявляется поражением костей, кроветворной системы, нарушением обменных процессов в организме.

Читать статью  Многоликий молекулярно-генетический портрет диффузной В-крупноклеточной лимфомы, или в поисках новых терапевтических подходов

Причины возникновения и группы риска

Точные причины, приводящие к возникновению данного заболевания, не выявлены. Предположительными этиологическими факторами считаются:

  1. Ионизирующее излучение.
  2. Длительный контакт с токсическими веществами.
  3. Продолжительная антигенная стимуляция.
  4. Инфицированность вирусом герпеса 8 типа.

Действие наследственного фактора для миеломы сомнительно, однако иногда она встречается у членов одной семьи.

К факторам риска для миеломной болезни относятся:

  1. Возраст старше 40 лет (средний возраст больных — 65 лет).
  2. Мужской пол.

Симптомы

Клиническая картина миеломы связана с инфильтрацией плазматическими клетками костного мозга, самих костей, проникновением опухоли за пределы костной ткани, а также образованием и выделением моноклональных иммуноглобулинов.

Основные симптомы заболевания обусловлены поражением костей. Очаги остеодеструкции наблюдаются в плоских костях таза, черепа, в грудине, в позвоночнике, а также поражаются проксимальные отделы трубчатых костей. Процесс остеодеструкции проявляется болью в костях, может приводить к деформациям. Классическим симптомом миеломы являются спонтанные переломы. При активной форме заболевания и в терминальной стадии наблюдается распространение опухолей в мягкие ткани.

Рентгенологически множественная миелома проявляется генерализованным остеопорозом, остеолитическими очагами, патологическими переломами. При проведении обзорной рентгенографии, в костях выявляются множественные «штампованные» литические очаги.

В результате остеодеструкции и высокой резорбции костной ткани, у пациентов выявляется повышение уровня сывороточного кальция. Гиперкальциемия проявляется диспепсическими нарушениями, слабостью мышц, полиурией. Самым тяжелым проявлением гиперкальциемии является почечная недостаточность, появление которой крайне негативно влияет на прогноз и продолжительность жизни пациента.

Еще одним часто встречающимся (наблюдается более, чем у половины пациентов) симптомом миеломы является нормохромная анемия. Появление анемии обусловлено миелосупрессией, наблюдающейся при инфильтрации костного мозга клетками опухоли.

У 20% пациентов с миеломной болезнью наблюдается нефропатия, еще у 20% пациентов поражение почек возникает уже во время лечения. Миеломная нефропатия проявляется повышением уровня белка в моче, снижением концентрации мочи, проявлениями почечной недостаточности.

В 10 случаев из 100 при миеломе наблюдается развитие амилоидоза — отложения в тканях фибрилл, включающих в себя легкие цепи иммуноглобулина. Симптоматика амилоидоза будет зависеть от того, какой именно орган поражен. Частые мишени — сердце, почки, кишечник.

Периферическая полинейропатия при миеломной болезни обычно симметрична и проявляется как двигательными, как чувствительными нарушениями. Встречается у 5–10% пациентов.

Вследствие нарушения нормальной выработки иммуноглобулинов, их концентрация в сыворотке крови снижается, развивается иммунодефицит. Пациенты становятся предрасположены к развитию тяжелых рецидивирующих инфекций, часто наблюдаются угрожающие жизни септические осложнения. Инфекционные осложнения являются наиболее частой причиной смерти больных миеломой. Таким образом, характерный для этого заболевания иммунодефицит может значительно снижать продолжительность жизни больных за счет высокого риска развития тяжелых осложнений.

Классификация

Выделяют ряд иммунохимических вариантов миеломной болезни по преобладающему виду сывороточных и/или мочевых парапротеинов.

Иммунохимическая классификация множественной миеломы:

  1. G – вариант миеломы.
  2. A – вариант миеломы.
  3. D – вариант миеломы.
  4. Е – вариант миеломы.
  5. Миелома Бенс-Джонса.
  6. Несекретирующая миелома.
  7. Диклональные миеломы.
  8. М – вариант миеломы.

G — миелома является самой распространенной. Преобладание в сыворотке парапротеинов Ig G встречается более чем в 50% случаев.

Формы

На основе клинико-анатомической классификации, выделяют несколько форм множественной миеломы:

  1. Диффузная.
  2. Диффузно-очаговая.
  3. Множественно-очаговая.
  4. Склерозирующая.
  5. Преимущественно-висцеральная.

Основанием для данной классификации служат результаты рентгенологического исследования скелета, а также анализ пунктатов и биоптатов костной ткани пациента.

В зависимости от активности заболевания, выделяют 2 формы течения множественной миеломы:

  1. «Тлеющая» (асимптомная) – не проявляется типичной симптоматикой, нет остеолитических очагов и нарушений работы внутренних органов. Сывороточный М-градиент более 30 г/л и/или уровень в костном мозге клональных плазматических клеток ≥10%.
  2. Активная – наблюдается процесс остеодеструкции, рост массы опухолевых клеток, развитие инфекционных осложнений, синдром повышения вязкости крови и другие признаки активности заболевания.

Стадии

Выделяют 3 стадии множественной миеломы, для каждой из которой существуют определенные критерии диагностики.

Диагностические критерии миеломы стадии I:

  1. Совокупность признаков:
  • Структура костей по данным рентгенограммы в норме или имеется одиночный очаг.
  • Нормальный уровень сывороточного кальция.
  • Гемоглобин – 100 г/л.
  • Низкий уровень парапротеина.
  1. IgG < 50 г/л, IgA < 30 г/л.
  2. По результатам электрофореза мочи, белок Бенс-Джонса < 4 г/сут.

Масса миеломных клеток на I стадии небольшая и составляет менее 0,6 кг/м2.

Для II стадии характерны показатели выше, чем для I, но ни один из показателей не должен достигать значений, присущих III стадии. Масса опухолевых клеток при миеломе II стадии находится в пределах 0,6 — 1,2 кг/м2.

Критерии диагностики III стадии:

  1. Один или более признаков:
  • Гемоглобин < 85 г/л.
  • Уровень сывороточного кальция выше нормы.
  • Процесс остеодеструкции значительно выражен.
  • Высокий уровень парапротеина.
  1. Ig G > 70 г/л, Ig A > 50 г/л.
  2. Уровень белка Бенс-Джонса в моче > 12г/сут.

Опухолевая масса более 1,2 кг/м2.

Существует также и международная система для определения множественной миеломы стадии :

  1. I стадия: уровень сывороточного β-2 микроглобулина меньше 3,5 мкг/мл, а сывороточного альбумина – больше либо равно 3,5 г/дл.
  2. II стадия – уровни показателей выше, чем на I, но ниже, чем на III стадии.
  3. Множественная миелома 3 стадии характеризуется уровнем β-2 микроглобулина, который превышает либо равен 5,5 мкг/мл.

При миеломной болезни стадии определяют дальнейшую жизнь пациента. Пациенты с I стадией живут в среднем чуть больше 5 лет, со II стадией — около 3,5–4 лет. При множественной миеломе 3 стадии прогноз продолжительности жизни составит лишь около 2–2,5 лет.

Диагностика

Для того чтобы поставить диагноз множественной миеломы, определить стадию течения болезни и ее форму, а также выбрать правильную тактику лечения, необходимо провести всестороннее обследование пациента.

  1. Анамнез.
  2. Осмотр с пальпацией доступных групп лимфоузлов.
  3. Оценка состояния больного по шкале ВОЗ ECOG.
  1. Развернутые клинический и биохимический анализы крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Расчет скорости клубочковой фильтрации.
  4. Проведение коагулограммы.
  5. Определение уровня β-2 микроглобулина в сыворотке.
  6. Количественное определения уровня М-градиента методом электрофореза и иммунофиксации.
  7. Определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке.
  8. Исследование морфологии аспирата костного мозга или биоптата опухоли.
  1. Рентгенологическое исследование скелета.
  2. При отсутствии патологии на рентгенограмме, для уточнения диагноза может проводиться КТ.
  3. МРТ назначают при подозрении на спинномозговую компрессию с целью оценки размера распространившегося очага и его характера.

Лечение

Продолжительность жизни пациента во многом зависит от верной постановки диагноза и выбора правильных методов лечения. При определении тактики лечения, при миеломе следует учитывать возраст больного, стадию и форму заболевания, а также наличие или отсутствие сопутствующей патологии. Пациентам до 65 лет без серьезных соматических патологий рекомендовано назначение высоких доз химиотерапии и трансплантация собственных стволовых клеток. Для пациентов старше 65 лет, а также больных с сопутствующей патологией применяются новые препараты без высоких доз химиотерапии также в сочетании с трансплантацией стволовых клеток.

Процесс восстановления

Любая из схем лечения подразумевает использование препаратов с большим количеством побочных действий. На проведение аутотрансплантации ослабленный болезнью организм тоже реагирует определенным образом: в крови долгое время может наблюдаться нейтропения или тромбоцитопения. Помимо этого, спустя несколько недель после аутотранплантации может наблюдаться развитие инфекционных осложнений и обострение хронических заболеваний. Наблюдаются проявления астенического синдрома.

Таким образом, процесс восстановления после проведенного лечения может занять определенное время. Наличие и выраженность симптомов во время восстановления должны быть учтены при выборе дальнейшей терапии, а также при принятии решения о повторной аутотрансплантации.

Осложнения и рецидивы

Множественная миелома является заболеванием, довольно трудно поддающимся терапии. Даже после проведения полноценного курса лечения, миеломная болезнь может довольно быстро рецидивировать.

Критерии рецидива (один или более признаков):

  1. Обнаружение индикаторов распространения процесса и/или органная недостаточность.
  2. Появление новых очагов (костных и плазмоцитом).
  3. Уже имеющиеся очаги увеличиваются в размерах.
  4. Увеличенное содержание кальция в сыворотке.
  5. Уменьшение гемоглобина на 20 г/л и более.
  6. Уровень сывороточного креатинина увеличен до 177 мкмоль/л и более.

Также течение данного заболевания часто сопровождается различными осложнениями:

  1. Самой распространенной и опасной группой осложнений являются вирусные и бактериальные инфекции, которые могут протекать крайне тяжело из-за приобретенного иммунодефицита.
  2. Может произойти распад обширной опухоли.
  3. Синдром повышения вязкости крови провоцирует появление тромбозов.
  4. Спонтанные переломы костей являются также довольно распространенным осложнением.
  5. Почечная недостаточность.
  6. При тяжелом течении и в терминальной стадии множественная миелома может осложниться парапротеинемической комой.

Развитие осложнений, особенно серьезных инфекций, тяжелой почечной недостаточности, множественных тромбозов значительно ухудшает прогноз и может существенно снизить продолжительность жизни при миеломе. Однако если осложнения выявлены на ранних стадиях и подобрана правильная терапия, состояние больного в большинстве случаев возможно стабилизировать.

Прогноз и профилактика

Множественная миелома является неизлечимым заболеванием. Медиана выживаемости при миеломной болезни — 3 года. Лишь 10% пациентов живут с этим заболеванием дольше 10 лет.

При миеломной болезни прогноз в большой степени зависит от опухолевой массы. По этому критерию можно определить стадию заболевания. Если в результате диагностики была установлена I стадия, то при множественной миеломе прогноз по продолжительности жизни наиболее благоприятен — медиана выживаемости при этом превышает 60 месяцев (половина пациентов переживает данный срок). При II стадии миеломы прогноз выглядит следующим образом: медиана выживаемости составляет 41 месяц, а на III стадии — 23 месяца.

Специфические профилактические мероприятия для данного заболевания неизвестны.

«Если я справилась — могут справиться и другие». Монолог девушки, перенесшей трансплантацию костного мозга

Каждый год в России более чем у 1,8 миллиона человек диагностируют болезни крови и кроветворных органов, в том числе рак и лейкоз. В трансплантации костного мозга ежегодно нуждается около 10 тысяч россиян. Анна Лазарева, которая в 2018 году перенесла трансплантацию костного мозга, рассказала «Таким делам» о жизни человека с лейкозом.

Мне хотелось откреститься от этой темы, забыть ее. Но я рассказываю свою историю для тех, кто только готовится к трансплантации костного мозга.

Мой вариант течения болезни, операции и восстановления был плохой. Такое будет не у всех. И я хочу, чтобы знали: даже самое тяжелое течение болезни может закончиться хорошо.

Начало болезни

В начале сентября 2017 года воспалились лимфоузлы на шее, немного болели. Ничего особенного. В среду я сходила к терапевту, и она выдала направление на анализ крови. В четверг утром сдала кровь и уехала в суд, на работу. Уже днем меня экстренно госпитализировали, когда пришли результаты анализов. Гематолог в больнице сразу сказал, что это лейкоз.

После двух курсов высокодозной химиотерапии стало понятно, что я не могу войти в ремиссию и надо менять протокол лечения. Других лекарств в больнице не было, но их, к счастью, удалось получить в фонде «Подари жизнь».

В декабре 2017-го я вышла в ремиссию, но без трансплантации костного мозга было уже не обойтись.

Трансплантация костного мозга и восстановление

На трансплантацию меня направили в клинику имени Горбачевой в Санкт-Петербурге. В качестве донора рассматривали моих родных брата или сестру, но выяснилось, что оба они подходят мне только на 50% — это минимально возможный процент совместимости. У меня была надежда на российский и международный регистры, но и там подходящих доноров не оказалось. Врачи на консилиуме в Петербурге посоветовали не тратить время и сделать пересадку от сестры.

Время было дороже денег: я проходила уже третий курс химиотерапии на новом протоколе и сил было все меньше. Я почти не чувствовала ног.

Трансплантацию назначили на середину апреля. Когда меня только заселили в палату, я спросила у соседки, давно ли она тут. Она ответила: «52 дня». Тогда я подумала: «Я здесь столько времени точно не проведу». Окончательно я вышла из больницы спустя десять месяцев после трансплантации.

Читать статью  Рак кишечника с метастазами в печень

Сама трансплантация прошла незаметно и безболезненно — когда трансплантолог поставила мне капельницу с донорскими клетками, я подумала: «И это все?» Даже не верилось, что мое излечение могло быть сконцентрировано в 300 миллилитрах красноватой жидкости.

Было странно осознавать, что где-то в этом же здании у моей сестры пару часов назад забрали часть костного мозга и сейчас его вольют мне. Как можно было додуматься до такого способа? Удивительно. Во время самой трансплантации обещали повышение температуры и привкус томатного сока во рту — ничего этого не было.

Однако спустя полторы недели началось заражение крови. Тогда я впервые попала в реанимацию примерно на месяц. Чтобы убрать заражение, мне ставили высокую дозу антибиотиков. Антибиотики разрушили микрофлору в желудке, и он перестал работать. Пока пытались восстановить микрофлору кишечника, развилась реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) желудка и кишечника. Снова реанимация, уже почти на три месяца.

Из-за неработающего желудка я несколько месяцев не могла питаться самостоятельно, только внутривенно и через зонд: тонкую трубку вставляли через нос и проталкивали до желудка. Это больно, и зонд постоянно мешался. После очередного раза, когда зонд выпал, врачи решили поставить гастростому — эта трубка шла уже напрямую в желудок, через живот. С центральным венозным катетером в шее и трубкой, торчащей из середины живота, я чувствовала себя киборгом.

Из-за воспаления желудок болел так, что сильные анальгетики перестали помогать. Несколько недель у меня в голове была только одна мысль: «Как же больно». Мне очень хотелось на что-нибудь отвлечься, почитать или посмотреть сериал, но из-за боли невозможно было думать ни о чем.

Меня убеждали, что нужно начинать питаться самостоятельно, чтобы желудок начинал работать. А я не могла: лекарства повлияли на восприятие вкуса и вся еда стала казаться испорченной. Потом я совсем перестала чувствовать вкус. Это было очень обидно, ведь я обожаю вкусно поесть!

При малейшем движении у меня подскакивал пульс почти до 200, поэтому мне запретили двигаться, и мышцы очень быстро атрофировались. Я всему училась заново: двигать пальцами рук и ног. Сидеть. Стоять. Сделать один шаг. Два. Дойти до противоположной стены — все это оказалось недостижимым. Больше всего меня удивляло, почему дети улыбаются, когда учатся ходить? Это же так больно!

Перед Новым годом меня уже готовили к выписке, но внезапно показатели крови обвалились без какой-либо причины. Все известные методы лечения были опробованы, но мне становилось только хуже. Я благодарна заведующему отделением реанимации, который пытался искать новые варианты лечения. Он предложил иммунотерапию, которая настолько хорошо на меня повлияла, что через месяц меня выписали домой.

В день выписки самым ярким впечатлением оказались стены в квартире от фонда «АдВита». В нашей комнате были поклеены обои с саванной: жирафы, деревья… После белых больничных стен это казалось чем-то невероятным.

Самое странное в этих десяти месяцах пребывания в больнице было то, что столько времени в принципе можно в ней провести. Это же почти целый год, за который твои друзья и знакомые успели так много, а ты лежишь в четырех стенах и ничего не можешь с этим сделать. Год жизни как будто исчез.

Не могу сказать, что проявляла достаточно рвения к восстановлению, — скорее, на меня хорошо влияли мама, которая специально приехала с другого конца страны, чтобы заботиться обо мне, и сестра.

В чем отличие от обычной жизни?

Врач из Петербурга, которая контролирует мое здоровье сейчас, очень строгая. На всю жизнь запретила появляться на солнце без солнцезащитного крема, а тем более целенаправленно загорать. После трансплантации иммунитет как бы обнуляется, и практически все прививки приходится ставить заново. Гастростому убрали. От нее и от кучи катетеров под ключицей и на шее остались шрамы, но я не обращаю на них внимания.

Мое ключевое ограничение сейчас — меньше контактировать с людьми. Иммунитет еще очень слабый, поэтому каждый день пользоваться общественным транспортом, ходить в кинотеатр или работать в офисе я не могу. Но невозможно постоянно избегать людей, поэтому я ношу маску, когда спускаюсь в метро.

К самой изоляции я привыкла, мне сейчас так даже спокойнее. У меня нет потребности общаться с огромным количеством людей одновременно, мне вполне хватает сестры и подруги, с которыми живу сейчас. Если становится грустно, встречаюсь с кем-то из друзей, но только там, где можно посидеть и поесть, прогулки по парку или выставки с музеями не для меня.

Питание я практически восстановила. Не ем только фастфуд или что-то жирное и жареное. Обоняние и вкусовые рецепторы почти восстановились, но вкусы чувствую не в полную силу и иногда путаю запахи. До сих пор сложно отличить запах шоколада от запаха табачного дыма. Странно.

Неожиданным было то, что лекарства, которыми уничтожили мой костный мозг перед трансплантацией, повлияли на слух. К сожалению, он не восстановится и приходится раз в полгода пить лекарства для поддержания того, что осталось. Немного напрягает постоянно переспрашивать, но я понимаю, что это не самая высокая цена за лечение и выздоровление.

Главная проблема лично для меня — я не всегда понимаю, как планировать день. Я строю планы исходя из прежнего запаса сил, когда можно было после шестичасового перелета проехать всю Москву, разобрать вещи, закупить продукты, а потом еще с друзьями посидеть. Сейчас такое для меня нереально, я быстро устаю.

Полтора года вынужденной изоляции после ТКМ повлияли на то, что мне сложно сравнивать себя с друзьями и знакомыми. Все это время они росли профессионально, получали повышения, ездили в командировки и путешествовали по миру… В этой сфере мне нечем похвастаться. Иногда я забываю, что все это время сражалась за жизнь, и начинаю обвинять себя в том, что ничего не достигла. Успокаиваю себя тем, что без этой болезни вряд ли бы изменила отношение к жизни. Дорогой урок, но очень ценный.

Мы не знаем, на что на самом деле способны. Я никогда не лежала в больнице, у меня низкий болевой порог, и если бы мне кто-то рассказал мою же историю, я бы отреагировала: «Вот молодец, я бы никогда не смогла такое пережить». Но смогла же. Я самый обычный человек, нетерпеливый, капризный, мне было очень грустно и очень больно, но если я справилась — могут справиться и другие.

Каждый день мы пишем о самых важных проблемах в нашей стране. Мы уверены, что их можно преодолеть, только рассказывая о том, что происходит на самом деле. Поэтому мы посылаем корреспондентов в командировки, публикуем репортажи и интервью, фотоистории и экспертные мнения. Мы собираем деньги для множества фондов — и не берем из них никакого процента на свою работу.

Но сами «Такие дела» существуют благодаря пожертвованиям. И мы просим вас оформить ежемесячное пожертвование в поддержку проекта. Любая помощь, особенно если она регулярная, помогает нам работать. Пятьдесят, сто, пятьсот рублей — это наша возможность планировать работу.

Пожалуйста, подпишитесь на любое пожертвование в нашу пользу. Спасибо.

Новости

По любым вопросам пишите на mne@nuzhnapomosh.ru

Исключительные права на фото- и иные материалы принадлежат авторам. Любое размещение материалов на сторонних ресурсах необходимо согласовывать с правообладателями.

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

УТВЕРЖДЕНО
Советом Благотворительного фонда
помощи социально-незащищенным гражданам
«Нужна помощь»
(Протокол №1 от 19.03.2021 г.)

  1. Значение настоящей публичной оферты
    1. Настоящая публичная оферта («Оферта») является предложением Благотворительного фонда помощи социально-незащищенным гражданам «Нужна помощь» («Фонд»), реквизиты которого указаны в разделе 5 Оферты, заключить с любым лицом, кто отзовется на Оферту («Донором»), договор пожертвования («Договор») на реализацию уставных целей Фонда, на условиях, предусмотренных ниже.
    2. Оферта является публичной офертой в соответствии с пунктом 2 статьи 437 Гражданского кодекса Российской Федерации.
    3. Оферта вступает в силу со дня, следующего за днем размещения ее на Сайте в сети Интернет: takiedela.ru, sluchaem.ru, 365.nuzhnapomosh.ru, beznadege.net, nuzhnapomosh.ru, https://nuzhnapomosh.ru/donate/.
    4. Оферта действует бессрочно. Фонд вправе отменить Оферту в любое время без объяснения причин.
    5. В Оферту могут быть внесены изменения и дополнения, которые вступают в силу со дня, следующего за днем их размещения на Сайте Фонда.
    6. Недействительность одного или нескольких условий Оферты не влечет недействительности всех остальных условий Оферты.
    7. Местом размещения Оферты считается город Москва, Российская Федерация.
    1. Сумма пожертвования: сумма пожертвования определяется Донором.
    2. Назначение пожертвования: реализация уставных целей Фонда.
    1. Договор заключается путем акцепта Оферты Донором.
    2. Оферта может быть акцептована Донором любым из следующих способов:
      1. путем перечисления Донором денежных средств в пользу Фонда платежным поручением по реквизитам, указанным в разделе 5 Оферты, с указанием назначения пожертвования «пожертвование на Благотворительную программу “Нужна помощь.ру», а также с использованием платежных терминалов, пластиковых карт, электронных платежных систем и других средств и систем, позволяющих Донору перечислить Фонду денежные средства;
        При получении безадресного пожертвования на расчетный счет по реквизитам, Фонд самостоятельно конкретизирует его использование, исходя из статей бюджета, утвержденных Советом фонда, являющихся неотъемлемой частью деятельности Фонда либо направляет их на расходы на административные нужды Фонда в соответствии с Федеральным законом №135 от 11.08.1995 г. «О благотворительной деятельности и добровольчестве (волонтерстве)».
      2. путем помещения наличных денежных средств (банкнот или монет) в ящики (короба) для сбора пожертвований, установленные Фондом или третьими лицами от имени и в интересах Фонда в общественных и иных местах.
      1. Совершая действия, предусмотренные данной Офертой, Донор подтверждает, что ознакомлен с условиями и текстом настоящей Оферты, уставными целями деятельности Фонда, осознает значение своих действий, имеет полное право на их совершение и полностью принимает условия настоящей Оферты.
      2. Донор имеет право на получение информации об использовании пожертвования. Для реализации указанного права Фонд размещает на сайте:
        1. информацию о суммах пожертвований, полученных Фондом, в том числе о суммах пожертвований, полученных для оказания Фондом помощи каждому конкретному проекту;
        2. отчет о целевом использовании полученных пожертвований, в том числе для оказания Фондом помощи каждому конкретному проекту;
        3. отчет об использовании пожертвований в случае перемены целей, на которые направляется пожертвование. Донор, не согласившийся с переменой цели финансирования, вправе в течение 14 календарных дней после публикации указанной информации потребовать в письменной форме возврата денег.

        Благотворительный фонд помощи социально-незащищенным гражданам «Нужна помощь»

        Адрес: 119270, г. Москва, Лужнецкая набережная, д. 2/4, стр. 16, помещение 405
        ИНН: 9710001171
        КПП: 770401001
        ОГРН: 1157700014053
        р/с 40703810701270000111
        в ТОЧКА ПАО БАНКА «ФК ОТКРЫТИЕ»
        к/с 30101810845250000999
        БИК 044525999

        УТВЕРЖДЕНО
        Директором
        Благотворительного фонда
        помощи социально-незащищенным гражданам
        «Нужна помощь»
        (Приказ №1 от 01.01.2021 г.)

        Благотворительного фонда помощи социально-незащищенным гражданам «Нужна помощь» в отношении обработки персональных данных и сведения о реализуемых требованиях к защите персональных данных

        Источник https://www.mediasphera.ru/issues/terapevticheskij-arkhiv/2017/7/1004036602017071025

        Источник https://www.euroonco.ru/onkogematologiya/mieloma/prodolzhitelnost-zhizni-pri-mielome

        Источник https://takiedela.ru/news/2020/01/31/zhizn-posle-tkm/

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: