Как снизить риск травмы нерва при удалении третьего моляра
В последнее время растет обращаемость пациентов молодого и среднего возраста к врачу хирургу стоматологу с целью удаления ретинированных третьих моляров. Речь идет не только об оказании им неотложной помощи по поводу перикоронита. Довольно часто пациента направляют на удаление интактных ретинированных зубов по ортодонтическим показаниям. Клиническими симптомами при этом служит: тесное положение зубов “симптом букета”, дефицит места в ретромолярной ямке для полноценного прорезывания третьего моляра, отсутствие динамики в ортодонтическом перемещении зубов, рецидив патологии прикуса после ортодонтического лечения.
Как правило, такие зубы находятся внутри альвеолярной части и тела нижней челюсти под различным углом к впереди стоящему второму маляру. В большинстве случаев наблюдают близкое взаиморасположение корней ретинированного моляра и нижнечелюстного канала. В некоторых случаях существует риск ятрогенного травмирования сосудисто-нервного пучка при вывихивании корней зуба. Нарушение целостности канала и травма нерва ведет за собой стойкое расстройство чувствительности нижней губы, которое может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Внешне, мимика лица и линия улыбки не деформируется, однако постоянно чувство “онемения” половины подбородка и нижней губы со стороны удаленного зуба причиняет значительный дискомфорт пациенту.
Механизм травмы нерва
Можно выделить несколько вариантов травмы нерва. Первое и самое частое осложнение это прямая механическая травма инструментом. Стараясь удалить сломанную верхушку зуба, врач излишне расширяет границы лунки бормашиной и нередко задевает периневрий фрезой. Также сильное давление элеватором на дно лунки, работа корневыми элеваторами “на себя” и “от себя” приводит к разрушению стенки нижнечелюстного канала и травме нерва. Клинически в момент травмы пациент испытывает нестерпимую боль которую можно сравнить с ударом тока с иррадиацией болей в зубы и нижнюю губу. Такой вид травмы ведет к стойкой парестезии, которая будет продолжаться несколько месяцев, в некоторых случаях полного восстановления чувствительности не наблюдается.
Другой механизм травмы нерва связан с его компрессией (сдавлением) корнем зуба при его люксации и тракции. Данный механизм связан с анатомически близким, контактным, расположением корня зуба и нижнечелюстного канала. У таких пациентов клинически и рентгенологически корень ретинированного моляра является частью стенки нижнечелюстного канала (рис. 1,2). Корень зуба в этих случаях может быть боковой стенкой канала, верхней стенкой или окружать канал бифуркацией корня. Автору приходилось наблюдать случай, когда нижнечелюстной канал проходил насквозь через ретинированный зуб, при этом все стенки нижнечелюстного канала представлены исключительно тканями корня зуба. При контактном расположении корня зуба и нижнечелюстного канала удаление нередко ведет к сдавлению сосудисто-нервного пучка. У пациента возникает послеоперационная парестезия зубов и нижней губы, которая сохраняется в среднем от одного до шести месяцев. Важно отметить, что парестезия в этих случаях требует лечения, назначения нейротропных препаратов и физиотерапии. Если после удаления третьего моляра врач наблюдает в лунке зуба открытый участок сосудисто-нервного пучка не покрытый костью важно не проводить кюретаж дна лунки, не использовать антисептики, не проводить тугую тампонаду лунки. Основной симптом компрессии нерва при удалении — это боль при воздействии инструмента на корень зуба. При этом важно разделять боль от неполной анестезии, и боль от компрессии нерва. Если при разделении зуба бормашиной на коронку и корни (контакт в пульпой) пациент не испытывал боли, а при удалении корней ощущает острую боль — скорее всего произошла компрессия стенки нижнечелюстного канала и сдавление сосудисто-нервного пучка. Наиболее часто такие случаи возникают при прохождении нерва сбоку от корня третьего моляра (чаще с одним корнем). При таком положении вывихивание зуба в щечно-язычном направлении приводит к компрессии. Если расшатывание зуба в одну из сторон болезненно для пациента следует расширить лунку зуба с противоположной стороны и проводить тракцию в противоположную от области компрессии сторону.
Рис. 1. Контактное расположение нижнечелюстного канала и корня ретинированного зуба (КЛКТ). Зуб имеет выемку в которой проходит сосудисто нервный пучок. При удалении такого зуба высок риск компрессии нерва.
Рис. 2. Анатомическая выемка корня в которой проходит сосудисто-нервный пучок.
Лучевая диагностика
Безусловно КЛКТ области ретинированного зуба дает наиболее полную трехмерную картину положение нерва и зуба. Здесь важно отметить, что любое такое исследование должно быть подкреплено письменным описанием врача рентгенолога. В этом случае у врача хирурга есть юридическая защита на случай возникновения конфликтной ситуации и судебного иска. В описании необходимо прописывать вероятность такой травмы: “корень зуба прилежит к стенке нижнечелюстного канала”, “не исключено повреждение СНП при удалении зуба”, “выявлено сужение канала на уровне ретинированного зуба”. ОПТГ — является более устаревшим методом исследования, на снимке не всегда возможно оценить расположение нижнечелюстного канала особенно в щечно-язычном аспекте. Однако этот классический метод диагности все еще широко применяется. Рентгенологическим признаком контактного расположения нерва и зуба является следующие критерии: отсутствие кортикальной пластинки нижнечелюстного на уровне ретинированного зуба, сужение просвета нижнечелюстного канала на уровне зуба (рис. 3,4). С практической точки зрения КЛКТ не дает существенных преимуществ и не снижает риск развития парестезии при удалении ретинированного зуба, так как процесс удаления не проходит с компьютерной навигацией.
Профилактика осложнения. До операции удаления ретинированного зуба необходимо информировать пациента о возможных рисках повреждения нижнего альвеолярного нерва. Важно донести пациенту, что сроки восстановления чувствительности нижней губы зависят от множества факторов и указать точное время восстановления невозможно. Пациента надо информировать по каким показаниям ему удаляется зуб, важно иметь письменное описание положения зуба рентгенологом и письменное заключение врача-ортодонта. Все эти данные необходимо прикрепить к медицинской карте больного и только после ознакомления и подписания добровольного медицинского вмешательства можно приступить к работе с больным.
Рис. 3. Сужение просвета нижнечелюстного канала на ОПТГ — признак анатомической близости корня зуба и нижнего альвеолярного нерва.
Рис. 4. Затемнение кортикального рисунка нижнечелюстного канала на ОПТГ — признак анатомической близости корня зуба и нижнего альвеолярного нерва. После удаления зуба в ране был виден открыто расположенный сосудисто нервный пучок.
Техника удаления ретинированного зуба подразумевает наличие достаточного освещения и хорошей визуализации операционного поля. Необходимо проводить широкое раскрытие раны со скелетированным альвеолярной части на уровне второго моляра и ретромолярной ямки и частично ветви. Малый доступ существенно затрудняет обзор раны. В большинстве случаев удаление зуба начинают с освобождения коронки от прилежащей кости, затем бормашиной распиливают зуб по границе дентино-эмалевого соединения. После удаления коронки, зуба проводят работу с корнями. По форме полости зуба и положению устьев определяют бифуркацию корней, проводят разделение корней бормашиной. При удалении однокорневого третьего моляра проводят расширение лунки в противоположной от положения нерва стороне (в большинстве случаев со щечной стороны). Люксацию корней элеватором необходимо проводить без сильного давления, потому что перелом корня в апикальной трети с его последующим доудалением повышает риск травмы нерва. В некоторых случаях целесообразно оставить корень зуба в ране как “инородное тело” с целью профилактики травмы нерва. Фрагмент корня не осложняет заживление раны, так как зуб не имеет апикальной инфекции. Важно при этом информировать пациента, что корень зуба “необходимо оставить” с целью сохранения целостности окружающих структур. За рубежом существует общепринятая методика профилактики травмы нерва при удалении зуба — коронаэктомия, при которой удаляют только коронковую часть зуба. По факту это удаление можно считать неполным. Корень ретинированного зуба со временем перемещается коронарно, между зубом и нижнечелюстным каналом формируется костная ткань. Вторым этапом проводят удаление корней зуба. Данная методика не прописана в отечественных стандартах лечения перикоронита и не описана в национальном руководстве, поэтому ее нельзя рекомендовать к применению в РФ.
Заключение
Удаление ретинированных зубов является непростой хирургической манипуляцией, сопряженной с рядом осложнений. Важно правильно провести диагностику положения зуба и информировать пациента о его индивидуальных особенностях. Также стоит отметить, что травма нерва при удалении ретинированного зуба является в большинстве обратимой и не несет в себе нарушение функции жевания и речи.
Сведения об авторе
Кузин Андрей Викторович, стоматолог-хирург отделения хирургической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ, Россия, Москва
Kuzin A.V., PhD, oral surgeon Federal State Institution Central Research Institute of Dental and Maxillofacial Surgery, Ministry of Health of the Russian Federation, Russia, Moscow
Москва, ул. Тимура Фрунзе 16 с
Тел: +7 (915) 180-55-68
How to reduce the risk of nerve injury when removing a third molar
Аннотация. В последнее время растет обращаемость пациентов молодого и среднего возраста к врачу хирургу стоматологу с целью удаления ретинированных третьих моляров. Речь идет не только об оказании им неотложной помощи по поводу перикоронита.
Annotation. Recently, the appeal of young and middle-aged patients to a dentist surgeon has been increasing in order to remove impacted third molars. This is not only about providing them with urgent care for pericoronitis.
Ключевые слова: ретинированный зуб; третий моляр; парестезия; удаление.
Key words: impacted tooth; third molar; paresthesia; deletion
Воспаление тройничного нерва
Тройничный нерв представляет собой узел, из которого образуются три «ветви», выходящие непосредственно из ствола головного мозга. Три «ветви» достигают непосредственно лица человека, снабжая его нервами и связывая с центральной нервной системой.
Тройничный нерв выходит из черепа через три различных отверстия. Первая «ветка» выходит через симметричные точки, которые находятся немного выше бровей человека (так называемый глазной отросток). Вторая, выходя, проходит по обеим сторонам носа (чуть ниже области глаз и близко к щекам) и поэтому называется верхнечелюстной, третья «ветвь» выходит в области нижней челюсти (нижнечелюстная) по направлению от уголков рта к его центру.
При воспалении различных отростков тройничного нерва наблюдаются боли, локализированные в различных местах лица. При воспалении первой «ветви» боль возникает выше или ниже надбровного дуги, в области лба и в передней части височной области головы. При воспалении второй и третьей «ветки» тройничного нерва боли возникают соответственно в верхней и нижней челюстях, что, в свою очередь, становится причиной сильнейшей зубной боли.
Далее мы расскажем о видах невралгии, причинах возникновения и способах лечения. Но если вы прямо сейчас испытываете нестерпимую боль, запишитесь к нам на прием. Во время записи сообщите администратору о том, что вам нужна экстренная помощь, вам подберут ближайшее время для приема. Запись к стоматологу ведется по телефону 8 (495) 033-00-63 или через форму записи онлайн.
Виды невралгии тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва подразделяется на два вида. Первый – так называемая истинная невралгия тройничного нерва – представляет собой целостное заболевание, вызванное в большинстве случаев сдавливанием нерва или нарушением кровоснабжения. Второй вид – вторичная невралгия тройничного нерва – является симптомом общего заболевания организма. Это может быть опухоль или серьезное инфекционное заболевание.
В большинстве случаев врачи диагностируют воспаление одного из отростков тройничного нерва, но в некоторых ситуациях случается воспаление сразу двух или трех отростков. Воспаление может поразить как одну сторону лица, так и обе, причем в различном сочетании.
Причины воспаления тройничного нерва
Врачи полагают, что основная причина воспаления тройничного нерва – сдавливание его либо внутри черепной коробки, либо вне её. Внутри черепа тройничный нерв может быть сдавлен в результате образования опухолей, в большинстве случаев возникающих как следствие каких-либо травм головы.
Также довольно распространенной причиной воспаления тройничного нерва является внутреннее венозное или артериальное смещение.
Среди других причин невралгии тройничного нерва можно назвать:
- наличие в организме хронического воспалительного процесса, вирусной или бактериальной инфекции;
- герпетическая инфекция (герпес);
- опухоль головного мозга;
- рубцевания в стволе головного мозга;
- неудачное проведение анестезии при лечении либо удалении зубов.
Чаще всего воспалением тройничного нерва заболевают женщины в предпенсионном и пенсионном возрасте (обычно от пятидесяти до семидесяти лет). Если невралгия тройничного нерва диагностирована молодому человеку или девушке, то, скорее всего, её причиной является изменение артерий склеротического характера либо сильное расширение сосудов.
Как проявляется воспаление тройничного нерва
Главный симптом воспаления тройничного нерва – сильные боли, которые возникают в лицевой части. Боли действительно обладают мощной силой и стреляющим характером, поэтому пациенту очень тяжело спокойно переносить болевые приступы. Боль усиливается при совершении малейших действий мышцами лица и челюстями – зевании, пережевывании, смехе, проведении ежедневной гигиены полости рта. При этом чувствительность кожного покрова на воспаленной стороне лица снижается.
Очередной болевой приступ сопровождается быстрым расширением зрачков пациента и таким же стремительным сокращением мимических мышц. Может начаться повышенное слезоотделение.
Боли при невралгии тройничного нерва имеют сильный, но не постоянный характер. Боль возникает на несколько секунд и прерывается на некоторое время. Но если промежутки между болевыми приступами короткие, то создается впечатление, что боль носит постоянный характер.
Невралгия тройничного нерва опасна тем, что перерыв между приступами может составлять и несколько недель, а иногда даже и несколько месяцев. Но по истечении этого срока боль непременно возвращается. Долгий перерыв не означает, что заболевание прошло, поэтому если уже один раз вы заметили у себя симптомы невралгии, то необходимо незамедлительно обращаться к врачу.
Почему при воспалении тройничного нерва болят зубы
Как воспаление тройничного нерва связано с зубами? Связь здесь самая прямая. Во-первых, сильная боль во время приступов «отдает» в верхнюю либо нижнюю челюсти (в зависимости от того, какой отросток нерва воспален), а иногда и в обе челюсти. От этого возникает сильная и нестерпимая зубная боль.
Во-вторых, те нервы, которые находятся в верхних и нижних зубах и деснах, напрямую связаны с тройничным нервом. Второй отросток тройничного нерва иннервирует верхние зубы и десну, а третий, соответственно, нижнюю челюсть и десну.
Повредить тройничный нерв можно и при проведении ряда манипуляций с зубами. Неудачное удаление зубов или неграмотное проведенное пломбирование, хирургическое вмешательство в строение челюсти, окончившееся неудачно, и травмы могут стать причинами невралгии тройничного нерва.
Очень важно отличить воспаление тройничного нерва от других заболеваний полости рта, в частности пульпита – воспаления внутренних зубных тканей. Характерным признаком воспаления тройничного нерва является то, что, несмотря на сильную боль, не повышается чувствительность зубов при их контакте с холодными и горячими блюдами, а переохлаждение или нагревание не провоцирует начала нового болевого приступа. Острая чувствительность зубов является симптомом пульпита.
При повреждении тройничного нерва в области челюсти возникает острая зубная боль, боль в подбородке, ушах и иногда – в нижней губе. Боль может становиться все более интенсивной, и часто после приступа пациент продолжает чувствовать тупые болевые ощущения.
Лечение воспаления тройничного нерва
Первый этап лечения воспаления тройничного нерва – медикаментозный. Он направлен на снижение силы и частоты болевых ощущений у пациента. Чаще всего врачи прописывают пациенту, страдающему невралгией тройничного нерва, противосудорожные препараты. Также применяются успокаивающие средства.
Хороший лечебный эффект имеют физиотерапевтические процедуры, а также рассасывающая терапия для снятия воспалительного процесса. Далее врач может порекомендовать применение лазерного лечения, при котором лазер направляется накожно в области выхода отростков тройничного нерва из черепа.
Наша клиника расположена в одном здании с многопрофильной клиникой «Диамед на Щелковской», где для пациентов Стоматологии организованы особые условия получения физиотерапевтических процедур. Физиотерапевтический кабинет клиники оборудован современной аппаратурой, в том числе и лазерным физиотерапевтическим аппаратом, с помощью которого вы почувствуете облегчение уже после первой процедуры. Уйдет боль, вы сможете вернуться к нормальному питанию. Запишитесь на прием к стоматологу по телефону 8 (495) 033-00-63 или через форму записи онлайн. Врач поставит точный диагноз и направит вас на лечение.
Если вас сильно мучает боль, а к нам вы еще по каким-то причинам не записались, то её можно облегчить народными средствами. Возьмите одну столовую ложку тысячелистника, залейте стаканом кипятка, дайте настояться в течение одного часа и процедите. Настойку нужно принимать по одной столовой ложке перед едой три-четыре раза в день.
Неврит тройничного нерва – причины и симптомы
Неврит тройничного нерва – это заболевание воспалительного характера, вовлекающее ветвь, отвечающую за иннервацию лица и зубов. Причин развития патологического процесса множество. Сложность в том, что неврит нужно лечить сразу, как только появились первые симптомы нарушения. В противном случае могут развиться осложнения, избавиться от которых будет крайне сложно.
Что такое тройничный нерв?
Тройничный нерв проходит по боковой стороне лица, относится к группе черепных нервов и считается самым крупным по своей функциональности. Он иннервирует кожу и мышцы лица, зубы, ткани челюсти и даже контролирует работу слюнных желез.
Важно отметить, что многие пациенты путают лицевой нерв и тройничный. Лицевой также относится к группе черепных, но он менее крупный, проходит поверхностно и отвечает за иннервацию поверхностно расположенных тканей, то есть несет ответственность за мимику. Он тоже может воспалиться, но клиника будет иная.
Также встречается такое понятие, как тройничный нерв зуба. Это тоже ошибочное название, так как в зубах нет тройничного нерва. Но он проходит максимально близко к корням зубов и в некоторых случаях может быть поврежден в ходе той или иной процедуры, например удаления.
Невралгия и неврит тройничного нерва
Сразу стоит отметь, что неврит и невралгия отличаются. Оба заболевания вовлекают тройничный нерв, но механизм развития нарушения различный. Неврит – это воспалительный процесс, на что указывает и название патологии. Невралгия – это нарушение функции определенной ветви в результате сопутствующих болезни либо воздействия извне. Поэтому структурные изменения отмечаются именно при неврите, а при невралгии таких нарушений нет.
Примечательно, что обе патологии могут развиваться одновременно. Но неврит врачи считают более опасным, так как он поражает всю структуру тканей, а при запущенных случаях может привести к необратимым изменениям.
Определить поражение тройничного нерва можно в ходе диагностики. Она достаточно сложная и длительная. В первую очередь, назначается рентгенограмма и КТ. Тоже эффективной является электромиография. Для выявления выраженности воспаления показаны лабораторные исследования крови и мочи.
Причины воспаления тройничного нерва
Спровоцировать воспаление может огромное количество причин. Их все можно разделить на несколько групп:
- Инфекционные процессы. Особенно часто возникает заболевание нервных ветвей на фоне туберкулеза, гриппа. Хронические патологии тоже могут стать провоцирующим фактором. Реже патология развивается на фоне аллергической реакции или опухолей в головном мозге. При последних возможно сдавление ветки.
- Травмы. Это может быть травма основания черепа либо челюсти в результате удара. Это приводится к разрыву или повреждению ветки.
- Стоматологические заболевания. Особенно большая группа. Вызвать воспаление может запущенная форма пульпита, пародонтита, формирование кист за пределами апекса. Все эти нарушения сопровождаются воспалительным процессом, который может распространиться на окружающие ткани, в том числе и тройничный нерв. Здесь же стоит упомянуть повреждение ветки нерва в ходе удаления корня, установки импланта или протеза.
- Иные факторы. В некоторых случаях нерв может начать болеть на фоне выраженного стресса, после переохлаждения, отравления, на фоне снижения иммунитета.
Симптомы воспаления тройничного нерва
Уже из названия понятно, что нерв имеет три ветки. Редко воспаление вовлекает сразу все ответвления. Наиболее часто поражается периферия верхнечелюстной ветки. Это объясняет тот факт, что на заболевание может указывать такой симптом, как боль во время пережевывания пищи или во время чистки зубов.
Болевой синдром дополняется изменением работы лицевых мышц. Может отмечаться снижение чувствительности и только на последних стадиях возникает парез мышц лица, что объясняется атрофией нерва.
Помимо перечисленного, пациенты могут отмечать признаки общей интоксикации. Это повышение температуры, до субфебрилитета и слабость. Кроме того, возможно снижение слуха, нарушение вкуса, повышенное слюноотделение, слезоточивость. В случае, если температура была в пределах нормы в течение определенного времени, но начинает нарастать, можно заподозрить распространение воспаления на окружающую область и прогрессирование патологии.
Боль при неврите тройничного нерва
Как правило, боль локализуется там, где расположен пораженный нерв. Она очень выраженная, резкая. В то же время, в редких случаях, когда, например, на фоне простуды воспаляется весь тройничный нерв, боль будет ноющей, но постоянной и изматывающей. Особенно часто такая ситуация наблюдается, если болезнь уходит в хроническую форму. В некоторых случаях боль может локализоваться исключительно в области зуба. При этом пациент начинает подозревать зубные болезни. Только врач сможет определить зону поражения нерва и подобрать метод лечения.
Тригеминальная невропатия, как и любое поражение нервной системы, требует обязательного обращения к врачу. Приступ может протекать как со слабо выраженной болью, так и с ярким симптомами, когда боль не успокаивается ни одним препаратом. Нередко заболевание становится причиной обращения пациентов в стоматологическую клинику с желанием удалить зуб. В то же время, удаление не дает никаких изменений. Опытный врач сможет отличить неврит от зубной боли, соответственно, лечить обе патологии придется разными способами.
При воспалении нерва, как правило, назначаются лекарственные препараты. Это анальгетики, спазмолитики, противовоспалительные средства. Используются они как местно, так и в форме инъекций. Отличный результат дают блокады. Но одним методом ограничиваться нельзя. Эффективными будет физиолечение. Проводить терапию нужно длительно. Только так можно будет вылечить патологию и восстановить чувствительность и иннервацию на участке.
Источник https://dentalmagazine.ru/posts/kak-snizit-risk-travmy-nerva-pri-udalenii-tretego-molyara.html
Источник https://smile4you.ru/blog/terapiya/vospalenie-trojnichnogo-nerva/
Источник https://underson.clinic/lechenie-zubov/nevrit-trojnichnogo-nerva-prichiny-i-simptomy/
