Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — симптомы и лечение

Содержание

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с внепищеводными проявлениями

В статье представлены особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), позволяющие своевременно поставить диагноз даже при отсутствии типичных симптомов, и современные подходы к терапии экстраэзофагеальных проявлений рефлюксной болезни. ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений. В настоящее время имеется много новых клинических данных, совершенствуются методы диагностики и терапии ГЭРБ, однако внепищеводные проявления рефлюксной болезни по-прежнему остаются крайне сложной проблемой. Характерной особенностью внепищеводных симптомов ГЭРБ является их рефрактерность к обычному, традиционному лечению. При устранении рефлюкса многие из этих явлений проходят самостоятельно и легко поддаются медикаментозной коррекции. В статье описаны легочные, кардиальные, оториноларингологические и стоматологические маски ГЭРБ. Представлены возможности их диагностики. Подробно рассмотрены современные немедикаментозные и медикаментозные методы лечения ГЭРБ, включающие применение антисекреторных препаратов, прокинетиков, антацидов и альгинатов. Описаны схемы лечения щелочного рефлюкса.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ, пищевод, рефлюкс, внепищеводные проявления ГЭРБ, маски ГЭРБ.

O.I. Kostyukevich 1,2 , A.K. Rilova 3 , N.V. Rilova 3 , N.A. Bilova 3 , E.A. Kolesnikova 3 , M.I. Korsunskaya 3 , A.S. Simbirtseva 3

1 Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
2 City Clinical Hospital № 1, Krasnogorsk
3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

The article presents the features of clinical manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD), allowing timely diagnosis, even in the absence of typical symptoms, and modern approaches to the treatment of extraesophageal manifestations of reflux disease. GERD is a chronic recurrent disease characterized by the spontaneous or regularly repeated flow of gastric and/or duodenal contents into the esophagus, resulting in an affect to the distal esophagus with the development of erosive-ulcerative, catarrhal and/or functional disorders. At present, there are many new clinical data, methods for diagnosing and therapy of GERD are being improved; however, the extraesophageal manifestations of reflux disease are still a challenging problem. A characteristic feature of extraesophageal symptoms of GERD is their refractoriness to conventional treatment. With the elimination of reflux, many of these phenomena go away on their own and are easily amenable to medical correction. The article describes pulmonary, cardiac, otorhinolaryngological, and dental GERD «masks». The possibilities of their diagnosis are presented. Modern non-drug and drug treatment methods for GERD are considered in detail, including the administration of antisecretory drugs, prokinetics, antacids, and alginates. The treatment regimens of alkaline reflux are described.

Key words: gastroesophageal reflux disease, GERD, esophagus, reflux, extraesophageal manifestations of GERD, GERD masks.
For citation: Kostyukevich O.I., Rilova A.K., Rilova N.V. et al. Extraesophageal masks of gastroesophageal reflux disease //
RMJ. Medical Review. 2018. № 7(II). P. 76–81.

В статье представлены особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, позволяющие своевременно поставить диагноз даже при отсутствии типичных симптомов, и современные подходы к терапии экстраэзофагеальных проявлений рефлюксной болезни.

Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Введение

В 2006 г. в Монреале 40 экспертов из 18 стран определили, что существует типичный рефлюксный синдром, который включает изжогу, отрыжку, боль за грудиной, дисфагию. Были выделены и экстраэзофагеальные проявления: синдром рефлюксного кашля, синдром рефлюксного ларингита, рефлюксная астма, синдром рефлюксной эрозии зубов [1].
С тех пор появилось много новых клинических данных, совершенствуются методы диагностики и терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), однако внепищеводные проявления рефлюксной болезни по-прежнему остаются крайне сложной проблемой. Сохраняется огромный пласт пациентов, которые продолжают лечить рефлюксную астму стероидами, рефлюксную загрудинную боль — нитратами, рецидивирующие отиты и синуситы — антибиотиками, а характерную утреннюю осиплость голоса — полосканиями. Количество таких пациентов, по некоторым данным, достигает 30–40% от всех пациентов с выставленными диагнозами «ишемическая болезнь сердца» и «бронхиальная астма». Пациент годами без эффекта лечит несуществующие болезни, между тем за 2–4 нед. грамотной терапии ГЭРБ можно полностью избавить больного от «стенокардии» и «астмы».
ГЭРБ по праву считают заболеванием XXI в., и практически ни один большой симпозиум или конгресс, посвященный гастроэнтерологии, не проходит без обсуждения этой темы. Одна из причин столь повышенного внимания к данному вопросу — чрезвычайно высокая распространенность ГЭРБ. Такой симптом ГЭРБ, как изжога, ежедневно имеют от 7 до 11% взрослого населения, не менее раза в неделю — 12%, не менее раза в месяц — 40–50% [2, 3]. Но истинный уровень заболеваемости еще более высокий, если учитывать, что значительная часть пациентов к гастроэнтерологу либо вообще не обращаются, либо наблюдаются другими специалистами по поводу экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ.
По определению ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.
Основными причинами гастроэзофагеального рефлюкса являются:
снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС);
замедление опорожнения желудка;
повышение внутрибрюшного давления.
Рефлюкс-эзофагит сопутствует грыже пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни желудка, стенозу привратника, холециститу.
НПС — гладкая мышца, находящаяся в состоянии тонического сокращения.
Необходимо помнить, что тонус НПС снижают:
нитроглицерин, эуфиллин, седативные препараты, бета-адреноблокаторы;
кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, алкоголь;
поражение гладких мышц (склеродермия);
ожирение и переедание.
Гастроэзофагеальный рефлюкс может наблюдаться и у здоровых людей, но в таких случаях он возникает редко и продолжается не более 5 мин (не более 60 мин в сутки).

Клиническая картина ГЭРБ

Клиническая картина ГЭРБ складывается из пищеводных и внепищеводных проявлений, которые могут наблюдаться изолированно и в комбинациях. Причем внепищеводные симптомы часто лидируют, скрываясь под маской других болезней [4, 5].
А. Пищеводные симптомы:
изжога (более 80% пациентов);
отрыжка (регургитация) кислым, горьким (более 50%);
дисфагия (около 20%);
ретростернальные и эпигастральные боли;
ощущение кома за грудиной;
икота, рвота;
гиперсаливация (часто в ночное время).

Таблица 1. Внепищеводные проявления ГЭРБ

Б. Внепищеводные проявления (табл. 1).

Механизмы появления симптомов ГЭРБ:
непосредственное воздействие Н+ на рецепторы слизистой оболочки пищевода;
воздействие медиаторов воспаления пищевода на рецепторы слизистой оболочки пищевода;
воздействие холецистокинина и других кишечных гормонов на рецепторы пищевода;
воздействие на рецепторы пищевода объема рефлюктата (жидкого или газообразного);
расстройства сократительной функции пищевода (длительные сокращения продольной мускулатуры);
нарушение моторики пищевода на фоне психологической коморбидности (беспокойство, напряжение, депрессия и т. д.).
Характерной особенностью внепищеводных симптомов ГЭРБ является их рефрактерность к обычному, традиционному лечению. При устранении рефлюкса многие из этих явлений проходят самостоятельно и легко поддаются медикаментозной коррекции [6, 7].

Легочные маски ГЭРБ

Бронхиальная астма (БА), хронический бронхит, рецидивирующие пневмонии.
Основная жалоба пациентов — хронический кашель и/или приступы удушья. ГЭРБ является причиной хронического кашля в 10–70% случаев.
Особенность таких симптомов — преимущественное возникновение в ночное время при минимальных проявлениях днем. В таких случаях необходимо тщательно опросить пациента на предмет возможной связи кашля и приступов удушья с едой и изжогой, выявить факторы риска развития ГЭРБ (ожирение, избыточные вес) и БА (наследственность, аллергоанамнез) [8]. Такой фактор, как курение, часто расценивается только как повод к постановке диагноза «хронический бронхит курильщика» и не учитывается как весомый фактор риска развития ГЭРБ, что нередко приводит к постановке ложного диагноза. По данным клинических исследований, от 30 до 60% всех пациентов с диагнозом «бронхиальная астма» или «хронический бронхит» на самом деле страдают ГЭРБ [9], в таких случаях эффективно лечение антисекреторными препаратами. Причем во многих случаях это так называемый «немой рефлюкс», с отсутствием типичных симптомов ГЭРБ и выявляемый только при суточной рН-метрии. Так, по данным R. Irwin [10], бессимптомное течение ГЭРБ определяется у 24% больных БА (патологический рефлюкс выявляется при 24-часовой рН-метрии).
Можно выделить 2 основных механизма развития бронхолегочных симптомов:
рефлекторный — при раздражении соляной кислотой рецепторов nervus vagus;
прямое повреждение бронхиального дерева при аспирации кислого содержимого. В последнем случае возможно развитие хронического воспаления в бронхиальном дереве, в тяжелых случаях – рецидивирующих пневмоний на фоне ГЭРБ.
H. El-Serag et al. установили, что риск развития БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) выше в 2 раза у пациентов с эзофагитами или стриктурами пищевода по сравнению с контрольной группой [11]. Таким образом, рефлюкс может явиться триггерным фактором по отношению к БА. В свою очередь, терапия БА, включающая ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры, безусловно, влияет на тонус НПС.
Необходимо также учитывать, что ГЭРБ может исходно сочетаться с БА и ХОБЛ (в особенности у курильщиков), что потребует одновременного лечения обоих заболеваний.

Кардиальные маски ГЭРБ

Стенокардия, аритмии
Анализ суточного pН-мониторирования показывает, что у 50% пациентов с ангинозными болями в грудной клетке их причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс. У 70% больных с интактными коронарными артериями выявляют поражения пищевода. Диагноз ГЭРБ в подобных случаях подтверждается уменьшением (исчезновением) болей на фоне лечения больных ингибиторами протонной помпы (ИПП) [12, 13].
Говоря о взаимовлиянии ГЭРБ и ишемической болезни сердца, прежде всего следует помнить о том, что ряд препаратов (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, нитраты) способствуют расслаблению НПС и прогрессированию течения ГЭРБ. Адекватная оценка клиницистом симптомов и своевременная диагностика заболевания создают основу для успешной терапии.
Выделяют следующие механизмы возникновения загрудинной боли при ГЭРБ: раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода рефлюктатом приводит к нарушению его моторной функции и к хаотическим сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, которые и могут быть причиной болевых ощущений. Сама по себе псевдокардиальная боль может в ряде случаев непосредственно приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцеро-висцеральный рефлекс.
Помимо загрудинных болей к кардиальным проявлениям ГЭРБ относятся также транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее частым нарушением ритма при ГЭРБ является экстрасистолия. Следует отметить, что нарушения ритма, обусловленные ГЭРБ, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жара или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью.
Механизм возникновения аритмии при ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюктатом дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через n. vagus и приводящих к аритмиям.
Кардиальный синдром при ГЭРБ может встречаться, когда истинная коронарная патология у пациента отсутствует. Достаточно часто у больного ГЭРБ одновременно имеет место и ишемическая болезнь сердца, течение которой может существенно отягощаться. Гастроэзофагеальный рефлюкс также может увеличивать частоту сердечных сокращений и артериальное давление.

Оториноларингологические маски ГЭРБ

Хронические ларингиты, фарингиты, риниты, синуситы, отиты
Пациент предъявляет жалобы на дисфонию, грубый, лающий кашель. У 50% больных эти симптомы ассоциированы с ГЭРБ. При объективном осмотре выявляются гранулемы, язвы голосовых связок. Возможны и осложнения, такие как стеноз гортани и симптом заложенности носа. Среди больных ларингитом с неполным ответом на стандартную терапию ГЭРБ диагностируется до 80% таких случаев. Изменения слизистой оболочки глотки и гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 1,5–2 раза чаще, чем у пациентов без таковой. Наиболее частой формой поражений служит так называемый задний ларингит, когда ларингоскопически в задней области голосовых связок обнаруживают отек, гиперемию, эрозии и воспалительные гранулемы. У больных с ГЭРБ с хроническим резистентным синуситом состояние улучшается после 3-месячного курса антисекреторной терапии. Хронический фарингит у больных с ГЭРБ отмечается в 70% случаев. Относительно часто выявляется сочетание хронического фарингита и ринита — в 23,3% случаев, сочетание ГЭРБ и ЛОР-заболеваний — в 88,5% [14].

Стоматологические маски ГЭРБ

Поступление желудочного содержимого в пищевод и далее в ротовую полость приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза (в норме рН слюны — 6,5–7,5). При рН 6,2–6,0 слюна приобретает деминерализующие свойства. Происходит частичная очаговая деминерализация эмали зубов с образованием в них полостей (кариеса), а также с образованием эрозий твердых тканей зубов — эмали и дентина. В 32,5% случаев поражаются верхние и нижние резцы [15]. Эрозии зубов проявляются разрушением эмали и обнажением дентина. В возникновении эрозий, в отличие от кариеса, бактерии не имеют существенного значения. Эрозии зубов могут служить для врача указанием на наличие у этих больных ГЭРБ.

Диагностика ГЭРБ

Клинико-анамнестические данные: наличие изжоги и/или регургитации один раз в неделю и чаще в течение последних 12 мес. (критерии Mayo Clinic) — по Монреальскому соглашению 2006 г. По опроснику GERDQ (табл. 2) ГЭРБ
диагностируется при сумме баллов ≥8, при 3–7 баллах диагноз ГЭРБ сомнителен.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). На основании ЭГДС выделяют 2 формы заболевания: неэрозивную ГЭРБ и эрозивную ГЭРБ, когда выявляются воспалительные изменения в пищеводе. Согласно общемировой статистике, на долю неэрозивной ГЭРБ приходится более 60% всех случаев ГЭРБ!
Следует отметить, что даже при неэрозивной форме заболевания имеются повреждения межклеточных контактов слизистой оболочки пищевода. Это делает возможным проникновение в более глубокие слои агрессивных молекул соляной кислоты, пепсина. А при сопутствующем дуоденогастральном рефлюксе — и солей желудочных кислот. Собственно, это и приводит к ощущению изжоги у пациентов как с неэрозивным, так и с эрозивным рефлюкс-эзофагитом.
Клиническая симптоматика и качество жизни пациентов с неэрозивной ГЭРБ сопоставимы с таковыми при эрозивной ГЭРБ, однако для второй категории больных характерны также внепищеводные проявления [4].
Тест с ИПП. Полнодозовая терапия ИПП в течение 2–3 нед. приводит к резкому уменьшению или купированию симптомов.
24-часовая интрапищеводная рН-метрия. Оцениваются:
общее время, в течение которого рН в пищеводе ниже 4,0;
количество рефлюксов в сутки;
количество рефлюксов продолжительностью более 5 мин;
наибольшая длительность рефлюкса, связь симптомов с кислотными рефлюксами (индекс симптомов >50%) (рис. 1).

Чувствительность метода составляет 88–95%.
На основании результатов исследования выделяют 3 группы пациентов:
с увеличенным временем экспозиции соляной кислоты в пищеводе — эффективность терапии ИПП высокая;
с нормальным временем кислотной экспозиции в пищеводе и четкой связью симптомов с эпизодами кислотных рефлюксов — «сверхчувствительный к кислоте пищевод», ответ на высокие дозы ИПП;
с нормальными параметрами экспозиции кислоты в пищеводе и отсутствием связи симптомов с кислотными рефлюксами — «функциональная изжога», резистентность к терапии ИПП.
Проведение суточной pН-метрии позволяет оценить тяжесть, выраженность и продолжительность рефлюксов во взаимосвязи с клинической картиной как БА, так и ГЭРБ. Это же относится и к некоронарогенным болям за грудиной, взаимоотношению с ишемической болезнью сердца. Кроме того, существует возможность одновременной регистрации pН в пищеводе и электрокардиограммы. Проведение 24-часовой pН-метрии пациентам с ГЭРБ, безусловно, является требованием времени. Эта методика в настоящее время должна рассматриваться не как исключительная, а как стандартная. Недаром в положении о гастроэнтерологическом отделении указано прямо, что в арсенал дополнительных методов исследования должна быть включена 24-часовая pН-метрия.
Импедансометрия. Метод имеет особое значение в диагностике щелочных рефлюксов, которые не выявляются на рН-метрии, однако имеют не меньшее клиническое значение. Проводимость жидкого рефлюктата выше проводимости стенок пищевода — импеданс между электродами уменьшается. Проводимость газового болюса ниже проводимости стенок пищевода — импеданс между электродами возрастает вплоть до разрыва электрической цепи.
Манометрия пищевода. Выполняется измерение давления НПС. Диагностически значимое снижение — менее 9 мм рт. ст. (в норме 10–30). Также оценивают:
количество спонтанных расслаблений НПС;
снижение амплитуды перистальтики пищевода.
Рентгенография пищевода с барием. Данный метод используется для выявления:
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
стриктуры пищевода;
эзофагоспазма;
признаков эзофагита.
Другие методики: билиметрия, сцинтиграфия, хромоэндоскопия, люминесцентная эндоскопия, NBI (narrow band imaging)-эндоскопия, эндоскопическая сонография.

Читать статью  Лучшие методы лечения дисбактериоза у взрослых

Лечение ГЭРБ

Принципы лечения пациентов с ГЭРБ с внепищеводными симптомами:
терапия ГЭРБ не исключает специфического лечения при наличии других заболеваний (БА, бронхита и т. д.);
рекомендации по режиму и качеству питания, а также улучшению качества жизни пациентов с ГЭРБ и сопутствующими заболеваниями;
исключение провоцирующих факторов (табакокурение, злоупотребление алкоголем, применение некоторых лекарственных препаратов и т. д.);
медикаментозная терапия: ИПП в стандартных дозах 2 р./сут в период обострения заболевания; при необходимости в сочетании с прокинетиками и невсасывающимися антацидными препаратами, а также с ферментными препаратами, не содержащими желчных кислот.
Повышение качества жизни — одно из важнейших условий успешного лечения больных с ГЭРБ, проявляющейся внепищеводными симптомами. Независимо от стадии ГЭРБ лечение больных целесообразно начинать одним из ИПП в терапевтических дозах. Выбор того или иного ИПП в основном определяется высокой эффективностью, хорошей переносимостью конкретными больными, низкой вероятностью возможных незначительных побочных эффектов и доступностью на аптечном рынке.

Немедикаментозная терапия

Диета: исключить острую, горячую, чрезмерно холодную пищу, кислые соки (грейпфрутовый, ананасовый и др.), газированные напитки, кофе, крепкий чай, шоколад, алкоголь, продукты с повышенным содержанием жиров (маргарин, сливки, жирная рыба, утиное и гусиное мясо, свинина, баранина, жирная говядина), жареные блюда, сдобу (печенье, булочки, пирожные, торты), томаты, перец, цитрусовые.
Образ жизни:
снижать массу тела при ожирении;
не лежать после еды в течение 1,5 ч;
не принимать пищу перед сном;
спать с приподнятым головным концом кровати (только при ночных симптомах ГЭРБ);
отказаться от курения;
исключить тесную одежду, тугие пояса, работу внаклон.
Соблюдение этих рекомендаций необходимо не только для уменьшения выраженности проявлений заболевания, но и для снижения вероятности трансформации текущей формы ГЭРБ в более тяжелую.

Медикаментозная терапия

Вне зависимости от формы ГЭРБ следует стремиться к достижению следующих конечных точек лечения: максимально быстрое купирование клинических симптомов, регрессия структурных изменений слизистой оболочки пищевода, профилактика осложнений.
Терапевтические ресурсы в настоящее время включают следующие группы препаратов.

Антисекреторные препараты

ИПП — «золотой стандарт» лечения [16]. Именно ИПП сегодня относятся к препаратам выбора для пациентов, страдающих ГЭРБ. Этот класс препаратов ингибирует конечный этап транспорта ионов Н-калиевой АТФ-азы вне зависимости от того, взаимодействием с каким рецептором была активизирована протонная помпа. Результаты метаанализа работ, посвященных сравнительной оценке эффективности использования блокаторов желудочной секреции, показали, что частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 нед. лечения составляет при применении ИПП более 80%. А при использовании блокаторов Н2-рецепторов гистамина — менее 50%. Эти данные полностью подтверждают правило Белла, в соответствии с которым эрозии пищевода заживают в 80–90% случаев при условии поддержания в пищеводе pН более 4,0 в течение 16–22 ч за сутки. Эффективность ИПП превышает эффективность плацебо, Н2-гистаминоблокаторов и прокинетиков как при лечении, так и при профилактике осложнений и рецидивов заболевания. Внепищеводная симптоматика требует назначения полной терапевтической дозы ИПП на 8–12 нед. даже при наличии неэрозивной ГЭРБ.

Прокинетики

Нормализуют моторику пищевода и желудка. При ГЭРБ рекомендованы следующие препараты:
метоклопрамид по 10 мг 3 р./сут за 20 мин до еды;
домперидон по 10 мг 3 р./сут за 20 мин до еды;
итоприд по 50 мг 3 р./сут до еды.

Антациды

Основной механизм действия: кратковременная нейтрализация соляной кислоты без влияния на ее последующую секрецию и адсорбция желчных кислот и лизолецитина.
Побочные эффекты: алюминийсодержащих антацидов — наиболее часто запор, а также развитие энцефалопатии, болезни Альцгеймера и остеомаляции, особенно у лиц с патологией почек; магнийсодержащих антацидов — наиболее часто диарея.

Альгинаты

Альгинаты — это соли альгиновой кислоты (натриевая, калиевая, магниевая, кальциевая), обладающие свойством нейтрализации соляной кислоты, обволакивающим, иммуностимулирующим и противорадиационным эффектом. Альгиновая кислота по своей структуре является длинноцепочечной полиуроновой кислотой, для нее характерно образование волокон. Волокна состоят из маннуроновой и гиалуроновой кислот в разных пропорциях. Для альгиновой кислоты характерным является то, что она нерастворима в воде и большинстве органических растворителей. Она способна адсорбировать воду (почти в 300 раз больше собственной массы), обладает ионообменными свойствами.
Попадая в ЖКТ при пероральном приеме, альгинаты взаимодействуют с кислым содержимым желудка, реализуется реакция нейтрализации альгинатом натрия соляной кислоты желудочного сока, и происходит вспенивание. Образующийся вязкий пенистый гель альгината препятствует воздействию соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка, формируется своеобразная защитная пленка, получившая в литературе название «рафт», кроме того, гель вызывает остановку небольших желудочных кровотечений. На поверхности содержимого желудка образуется вязкий пенистый слой с почти нейтральным рН, затрудняющий поступление рефлюктата в пищевод. Препарат не всасывается, выводится из организма естественным путем [17]. Быстрое наступление и значительная продолжительность антирефлюксного эффекта, а также отсутствие системного действия позволяют использовать альгинаты для монотерапии при ГЭРБ [18]. На сегодня также имеются убедительные данные об эффективности данного класса препаратов у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ [18–20].
Механизм действия альгинатов можно свести к следующему:
формирование в желудке при контакте альгиновой кислоты с соляной кислотой геля, образующего барьер-плот, который предупреждает гастроэзофагеальный рефлюкс. В случае регургитации гель попадает в пищевод, где он уменьшает раздражение слизистой оболочки;
адсорбция желчных кислот и лизолецитина;
цитопротекция: создание защитной пленки на слизистой оболочке и условий для синтеза простагландина Е2.
Таким образом, альгинаты эффективны также для лечения щелочного рефлюкса, трудно поддающегося стандартной терапии.

Лечение щелочного рефлюкса

С этой целью применяются:
препараты урсодезоксихолевой кислоты по 250 мг на ночь;
альгинаты 3 р./сут по 10–20 мл через 0,5 ч после еды и на ночь;
антациды;
прокинетики;
психотропные средства (сульпирид) и психотерапия.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — симптомы и лечение

Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Федчуна Ильи Петровича, врача общей практики со стажем в 19 лет.

Над статьей доктора Федчуна Ильи Петровича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Роман Васильев и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Федчун Илья Петрович, врач общей практики, кардиолог - Самара

Определение болезни. Причины заболевания

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ( ГЭРБ ; gastroesophageal reflux disease ) — это хроническое заболевание, при котором содержимое желудка и/или двенадцатиперстной кишки регулярно забрасывается в пищевод. Такое нарушение сопровождается изжогой, отрыжкой и дискомфортом за грудиной.  

Такие забросы повреждают слизистую оболочку нижнего отдела пищевода и приводят к эзофагиту (воспалению пищевода), а у части больных развивается пищевода Барретта (эпителий пищевода превращается в кишечный эпителий) [1] [18] .

Причины и факторы развития ГЭРБ

Причиной ГЭРБ является нарушение работы желудка и снижение тонуса кардиального сфинктера. Он находится между пищеводом и желудком и в норме препятствует обратному ходу содержимого в пищевод [1] .

Факторы, способствующие развитию ГЭРБ:

  • избыточный вес; ;
  • злоупотребление алкоголем;
  • вынужденное наклонное положение тела, часто связанное с профессией, встречается у автомехаников, сварщиков, сборщиков ягод, сортировщиков, специалистов по уборке, дорожных рабочих, врачей, например хирургов и стоматологов, и др.;
  • беременность;
  • приём некоторых лекарств, понижающих тонус кардиального сфинктера, например блокаторов медленных кальциевых каналов, бета-адреноблокаторов, аминофиллина, антихолинергических препаратов;
  • переедание и употребление некоторых пищевых продук тов: жирной пищи, шок олада, кофе, фруктовых соков, томата, специй, газированных напитков;
  • разговоры во время приёма пищи;
  • заглатывание большого количество воздуха вместе с пищей;
  • физическая нагрузка или горизонтальное положение тела сразу после еды; (ГПОД);
  • различные операции в области желудка или пищевода, например ваготомия, гастрэктомия и резекция желудка;
  • пилороспазм (сокращение сфинктера желудка в месте его перехода в двенадцатиперстную кишку); ; и двенадцатиперстной кишки;
  • стресс.

Распространённость ГЭРБ

По распространённости ГЭРБ стоит на первом месте среди гастроэнтерологических заболеваний [11] . От неё страдает до 40 % взрослого населения. Однако частота встречаемости болезни различается в зависимости от географиии: в США, Италии, Новой Зеландии и странах ближнего Востока ГЭРБ встречается чаще, чем в странах Восточной Азии (Китае, Японии и др.) [1] .

В России ГЭРБ встречается примерно у 18–46 % взрослых людей, а у 45–80 % пациентов с этой болезнью диагностируют эзофагит [2] . Распространённость рефлюкс-эзофагита нарастает с возрастом, его осложнения чаще выявляются у больных после 50 лет. ГЭРБ без рефлюкс-эзофагита одинаково часто встречается у мужчин и женщин, а в сочетании с рефлюкс-эзофагитом чаще выявляется у мужчин [4] .

Эзофагит встречается у 5–6 % всего населения, при этом у 65 – 90 % больных отмечается незначительно и умеренно выраженный эзофагит, у 10 – 35 % — тяжёлая форма, а распространённость пищевода Барретта среди больных с эзофагитом приближается к 8 % [17] [18] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

К наиболее частым и характерным симптомам ГЭРБ относятся изжога, кислая отрыжка, срыгивание, затруднённое прохождение пищи по пищеводу (дисфагия), боль за грудиной или в проекции мечевидного отростка.

К менее частым симптомам ГЭРБ можно отнести боль при глотании (одинофагию), ощущения кома в горле, тошноту и повышенное слюноотделение. Важно отметить, что симптомы усиливаются при нарушении диеты, приёме алкоголя и газированных напитков, наклонах («симптом шнурков») и в положении лёжа [18] .

Раздражаясь, диафрагмальный нерв вызывает непроизвольное сокращение диафрагмы, это, в свою очередь, вызывает икоту. В большинстве случаев это и есть единственный признак ГЭРБ [11] .

Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ГЭРБ — это кислотозависимая болезнь. К ислотность (pН) в желудке равна 1–2, а в нижней трети пищевода pН составляет 5,5–7,0. Забросы кислоты в пищевод и выше меняют нормальную кислотность и вызывают воспаление слизистой оболочки. Это происходит, когда нарушается равновесие между защитными факторами пищевода и повреждающими факторами рефлюктата (желудочного содержимого).

Основным повреждающим фактором является соляная кислота желудочного сока. К механизмам, которые защищают слизистую оболочку пищевода от повреждений, относятся:

  • антирефлюксные барьеры;
  • очищение (клиренс) пищевода;
  • резистентность (устойчивость) слизистой оболочки пищевода.

Антирефлюксные барьеры. Главным таким барьером является кардиальный сфинктер — мышечное кольцо между пищеводом и желудком. Кардиальный сфинктер должен пропускать движение пищи только из пищевода в желудок, а не наоборот. Если тонус сфинктера снижается, он перестаёт нормально смыкаться, «запирательный механизм» не срабатывает и содержимое желудка попадает в пищевод.

Снижение тонуса сфинктера — это патологическое состояние, при котором он смыкается недостаточно сильно. В то же время периодическое спонтанное расслабление кардиального сфинктера, которое длится в среднем 10 – 15 с, является нормой и встречается у людей без ГЭРБ. Предполагается, что сфинктер спонтанно расслабляется, чтобы выпустить воздух, проглоченный с пищей. У большинства больных с ГЭРБ эпизоды рефлюкса происходят именно во время преходящих расслаблений кардиального сфинктера [2] . При этом соляная кислота повреждает слизистую оболочку пищевода.

Очищение пищевода. Это важный фактор патогенеза ГЭРБ. Пищевод очищается за счёт секрета желёз пищевода (слизи), силы тяжести и глотания слюны, пищи и жидкости. Слизистый слой пищевода — это один из самых важных элементов очищения и восстановления рН до нормальных показателей. Он нейтрализует поступившую кислоту и защищает эпителий пищевода от контакта с содержимым желудка. При ГЭРБ слизистая пищевода долго контактирует с агрессивной соляной кислотой, в результате пищевод слабее сокращается и снижается выработка слизи и слюны. Из-за этого процесс очищения нарушается и pН в нижней трети пищевода после каждого приступа рефлюкса восстанавливается медленнее, в итоге слизистая оболочка повреждается ещё сильнее.

Резистентность слизистой оболочки пищевода. Следующей ступенью защиты выступает собственно слизистая оболочка пищевода, которая выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Основным защитным механизмом здесь выступает целостность эпителиального пласта.

Таким образом, к основным механизмам развития ГЭРБ относятся:

  • повреждающее свойство соляной кислоты, пепсина и желчной кислоты;
  • нарушение работы кардиального сфинктера: снижение его тонуса, увеличение эпизодов его спонтанного расслабления;
  • нарушение моторики пищевода и желудка: ослабление перистальтики грудного отдела пищевода, снижение выработки слюны и нарушение эвакуации содержимого желудка;
  • снижение защитных свойств слизистой оболочки пищевода [18] .

Классификация и стадии развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):

  1. K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс.
  2. K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит).
  3. K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
  4. K22.1 Язва пищевода [19] .

В МКБ-11 у ГЭРБ только один код — DA22 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [20] .

Существуют и другие классификации ГЭРБ:

  • модификация классификации, предложенной в Генвале (1997);
  • клинико-эндоскопическая классификация, принятая в Амстердаме (2001);
  • Монреальская классификация в зависимости от клинических проявлений (2006);
  • Лос-Анжелесская классификация (1994);
  • эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary — Miller (2001).

Сейчас чаще пользуются классификацией, предложенной в Генвале в 1997 году, Лос-Анджелесской классификацией и классификацией по Savary — Miller.

По классификации 1997 года, выделяют две формы ГЭРБ:

  • неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) — около 65 – 70 % случаев заболевания;
  • эрозивный эзофагит — 30 – 35 % случаев [5] .

Лос-Анжелесская классификация рефлюкс-эзофагита

Степень рефлюкс-эзофагитаЭндоскопическая картина
Степень AОдин или несколько участков поражения слизистой в виде эрозии или изъязвления меньше 5 мм, не выходящий за пределы складки слизистой оболочки
Степень BОдин или несколько участков поражения слизистой больше 5 мм, не выходящий за пределы складки слизистой оболочки
Степень CПоражение двух и более складок слизистой оболочки, но в общем занимает меньше 75 % окружности пищевода
Степень DПоражение больше 75 % слизистой оболочки окружности пищевода

Более чем у 80 % пациентов с рефлюкс-эзофагитом диагностируют степени А или В, а у 5 – 6 % пациентов — эзофагит степени D [5] .

Согласно эндоскопической классификации по Savary Miller, выделяют также четыре степени тяжести рефлюкс-эзофагита, но если предыдущая классификация основана на площади поражения слизистой, то эта — на клинической картине, т. е. учитывает отёк, покраснение и другие типы изменения слизистой.

Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary — Miller

Степень рефлюкс-эзофагитаЭндоскопическая картина
I степеньВидны отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема (покраснение) нижней части пищевода
II степеньЭрозии сливаются, но не захватывают большую часть слизистой оболочки
III степеньЭрозии сливаются и охватывают всю поверхность нижней трети пищевода
IV степеньОбразуется хроническая язва пищевода или пищевод Барретта
Читать статью  Эзофагит - симптомы и лечение

Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Изжога — основной и во многом единственный симптом ГЭРБ. Другие проявления встречаются намного реже и связаны, как правило, с осложнённым течением ГЭРБ.

Осложнениями ГЭРБ можно считать внепищеводные проявления болезни. Чаще всего возникают нарушения работы органов дыхания, ларингофарингеальный рефлюкс и стоматологические поражения.

Нарушение работы органов дыхания: кашель, нарушение дыхания, свисты и хрипы при вдохе, бронхиальная астма. Впервые приступы удушья, связанные с переполнением желудка, описал канадский врач Уильям Ослер в 1892 году [7] [8] . Он уже тогда доказал, что забросы желудочного содержимого в пищевод могут вызвать бронхоспазм. Это может случиться, если заброс высокий и содержимое желудка частично попадает в трахею и бронхи.

Если ГЭРБ вызвал или усугубил бронхиальную астму, при этом увеличилась частота и интенсивность приступов удушья, врач может преждевременно назначить гормональную терапию, чтобы улучшить состояние пациента.

Ларингофарингеальный рефлюкс. Тоже довольно часто встречается при ГЭРБ. Суть в том, что содержимое желудка забрасывается в глотку и приводит к хронической рецидивирующей ЛОР-патологии: ларингитам, фарингитам и др. Характерные симптомы для этого состояния — неприятные ощущения, дискомфорт и боли в области горла и гортани.

Кандидоз полости рта. Желудочное содержимое изменяет физико-химические свойства слюны, вызывает дисбиоз полости рта. Как следствие, может развиться оральный кандидоз.

Кандидоз полости рта [23]

Стоматологические поражения. Чаще всего встречаются:

  • Поражение мягких тканей: жжение языка и афтозный стоматит, который проявляется образованием болезненных язвочек на слизистой оболочке рта. и некариозные поражения зубов (например, эрозии эмали). При забросе содержимого желудка в полость рта меняется минеральный слой ткани зуба, что вызывает развитие кариеса. В последующем кариозный зуб может быть источником инфекции для всего организма.
  • Галитоз (неприятный запах изо рта). Он носит не только эстетический характер, но и может указывать на серьёзные проблемы со здоровьем [13] .

Среди грозных осложнений ГЭРБ выделяют пептические язвы и стриктуры пищевода, а также пищевод Барретта и аденокарциному:

  1. Пептические язвы пищевода. При появлении таких язв возникают загрудинные боли различной степени выраженности, как при язвенной болезни желудка. Эти язвы медленно заживают и часто рецидивируют. После лечения пептические язвы рубцуются и становятся причиной стриктуры.
  2. Стриктура, или сужение, пищевода. Развивается на фоне рубцующихся пептических язв пищевода и эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита. При этом становится сложно и больно глотать. Если эти симптомы сочетаются с похудением, анемией или кровотечением, следует обратиться к онкологу, чтобы исключить злокачественную опухоль. В зависимости от диаметра пищевода выделяется 4 степени стеноза:
  3. I степень диаметр просвета 9 – 11 мм;
  4. II степень 6 – 8 мм;
  5. III степень 3 – 5 мм;
  6. IV степень 1 – 2 мм или просвет пищевода полностью закупорен.
  7. Пищевод Барретта. Представляет собой заболевание, при котором плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим эпителием, который характерен для желудка и кишечника. Изменение клеток нижней части пищевода называется дисплазией и связано с хроническим кислотным повреждением. Пищевод Барретта выявляется примерно у 10 % пациентов с ГЭРБ, а в общей популяции у 1 % населения. Он считается предраковым состоянием и повышает риск развития аденокарциномы пищевода [9][10] .

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

У 60 % больных диагноз «ГЭРБ» ставится на первичном приёме на основании тщательного сбора анамнеза (истории болезни) и оценки жалоб [17] .

Сбор анамнеза и жалоб

Участники Генвальской конференции в 1997 году сделали вывод, что этот диагноз можно предположить на основании того факта, что эпизоды изжоги возникают в течение двух и более дней за неделю.

Также ГЭРБ следует заподозрить, если характерные симптомы проходят после приёма ингибиторов протонной помпы (например, Омепразола) или альгинатов (например, Гевискона) [18] . Тест с ингибитором протонной помпы (или «омепразоловый» тест) проводится следующим образом: в течение 7–10 дней пациент принимает препарат из этой группы в стандартной дозировке. Если симптомы исчезают — скорее всего, у пациента есть рефлюкс. Но если симптомы не проходят, то полностью исключить ГЭРБ на основании этого нельзя.

Предположить диагноз, выбрать дальнейшую тактику ведения пациента, а потом и оценить эффективность терапии врачу помогает опросник GerdQ (от англ. GastroEsophageal Reflux Disease — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Questionnaire — опросник). Пациент может использовать опросник до обращения к врачу, но он не заменит консультацию специалиста и инструментальные виды обследования.

ВопросОтвет (баллы)
1. Как часто за последнюю неделю вас беспокоила изжога (жжение за грудиной)?0 дней (0 баллов)
1 день (1 балл)
2–3 дня (2 балла)
4–7 дней (3 балла)
2. Как часто за последнюю неделю у вас возникала отрыжка, т. е. содержимое желудка (жидкость либо пища) снова попадало в глотку или полость рта?0 дней (0 баллов)
1 день (1 балл)
2–3 дня (2 балла)
4–7 дней (3 балла)
3. Как часто за последнюю неделю вас беспокоила боль в центре верхней части живота?0 дней (3 балла)
1 день (2 балла)
2–3 дня (1 балл)
4–7 дней (0 баллов)
4. Как часто за последнюю неделю вас беспокоила тошнота?0 дней (3 балла)
1 день (2 балла)
2–3 дня (1 балл)
4–7 дней (0 баллов)
5. Как часто за последнюю неделю вы не высыпались ночью из-за изжоги и/или отрыжки?0 дней (0 баллов)
1 день (1 балл)
2–3 дня (2 балла)
4–7 дней (3 балла)
6. Как часто за последнюю неделю по поводу изжоги и/или отрыжки вы дополнительно принимали средства не по назначению врача (например, раствор питьевой соды, Маалокс, Гастал, Ортанол или Гевискон)0 дней (0 баллов)
1 день (1 балл)
2–3 дня (2 балла)
4–7 дней (3 балла)

Если итоговый балл GerdQ составляет 8 и более, скорее всего, есть ГЭРБ и нужно обязательно обратиться к гастроэнтерологу.

Опросник GerdQ можно найти и в приложениях, которые устанавливаются на смартфоны.

Инструментальная диагностика

Хотя диагноз «ГЭРБ» можно установить на основании истории болезни и жалоб, инструментальное обследование всё же необходимо, чтобы подтвердить диагноз, исключить онкологические осложнения и более детально установить характеристики патологического процесса.

Врач может назначить следующие исследования:

  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), или фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) — исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа. ЭГДС позволяет оценить состояние слизистой, диагностировать рефлюкс и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
  • Видеоэзофагогастродуоденоскопия (ВЭГДС) — эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью видеогастроскопа, который позволяет провести исследование и записать его на цифровой носитель. Такую запись можно показать другому специалисту, в спорных случаях она может быть полезна для врачебной комиссии.
  • Рентгеноскопия пищевода и желудка — это нетравматичное исследование, которое позволяет оценить форму, размеры, функцию и положение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявить их анатомические особенности и патологические изменения.
  • Суточная pН-метрия позволяет определить частоту и продолжительность рефлюксов, а также индивидуально подобрать лекарственные препараты. Этот вид обследования признан наиболее информативным методом диагностики ГЭРБ. Его чувствительность — 88–96 %, специфичность 85–100 %.

Степени тяжести гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) по показателям суточной pН-метрии (по DeMeester) [11]

ПоказательНормаГЭР легкого теченияГЭР средней степени тяжестиВыраженный ГЭР
Время с рН4,54,5–6,06,0–7,5Выше 7,5
Время с рН8,48,4–9,39,3–10,2Выше 10,2
Время с рН3,53,5–4,04,0–4,5Выше 4,5
Число рефлюксов с рН4747–5656–67Выше 67
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин3,53,5–4,04,0–6,5Выше 6,5
Наиболее продолжительный рефлюкс, мин2020–4646–66Выше 66
  • Импедансометрия пищевода — это метод регистрации жидких и газовых рефлюксов. Суть метода в том, что измеряется сопротивление рефлюктата переменному электрическому току. Это новый вид исследования и диагностики ГЭРБ, который позволяет оценить содержимое, которое попадает в пищевод.
  • Манометрия пищевода — инструментальный вид диагностики и оценки перистальтики пищевода. С его помощью можно отследить, как сокращаются и расслабляются его мышцы. Также метод помогает врачам отличить ГЭРБ от других болезней: ахалазии, диффузного эзофагоспазма и склеродермии.
  • Динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка — радиологическое функциональное исследование пищеводно-желудочной моторики. Проводится при нарушениях моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ: дисфагии, гастро-эзофагеальном и дуодено-гастральном рефлюксе и др. В ходе этого обследования оценивается, с какой скоростью проходит и эвакуируется жидкая и полужидкая пища, меченая радиоизотопом (технецием 99m). Исследование проводится строго натощак и с исключением приёма слабительных препаратов. Последний приём пищи должен быть не позднее, чем за 6 часов до процедуры. В некоторых случаях во время обследования пациенту необходимо съесть немного пищи.
  • Хромоскопия, или хромоэндоскопия, — эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта, при котором слизистые окрашивают контрастными красителями, чтобы были видны патологические участки. Красители безопасны, нетоксичны и применяются во всём мире. Процедура помогает с высокой точностью провести раннюю диагностику онкологии, а также выявить ряд других серьёзных заболеваний: язву, язвенный колит, гастрит, рефлюкс-эзофагит и др.
  • Билиметрия (амбулаторная спектрофотометрия) — этот метод помогает выявить нарушения перистальтики и пассажа желчи верхних отделов пищеварительного тракта, подтвердить щелочные (желчные) рефлюксы. Исследование основано на определении билирубина в рефлюктате. У больных с желчным компонентом рефлюктата повышен риск развития таких осложнений, как пищевод Барретта и аденокарциномы пищевода.
  • Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ, ЭУС) — уникальный метод эндоскопической диагностики, в ходе которого сканируются стенки изучаемого органа ЖКТ, а также прилежащих к ним анатомических структур и тканей. Миниатюрный ультразвуковой датчик обеспечивает глубокое проникновение ультразвука и высокое качество изображения разрешающей способностью менее 1 мм, недоступное другим методам исследования. Это единственный метод визуализации слоёв стенки пищевода и желудка. При раннем раке эндоУЗИ позволяет точно определить глубину инвазии и выявить изменения в региональных лимфатических узлах, благодаря этому врач определяет, можно ли эндоскопически удалить опухоль. Если опухолевый процесс запущен, эндоУЗИ до и после терапии позволяет оценить эффективность проведённого лечения.

Чтобы установить диагноз и выбрать тактику лечения, иногда достаточно какого-то одного исследования. В сложных случаях исследования могут дополнять друг друга. Объём обследования определяет лечащий врач на первичном приёме.

Дифференциальная диагностика

Важно помнить, что некоторые симптомы, например загрудинные боли, могут возникать не только при ГЭРБ, но и при других заболеваниях, например при ишемической болезни сердца. Чтобы исключить сердечную патологию, нужно обязательно сделать ЭКГ, пробы с нагрузкой и коронарографию.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Общие принципы терапии

Лечение ГЭРБ начинается с немедикаментозной терапии. Пациентам рекомендуется:

  1. Изменить образ жизни:
  2. следить за собственным весом: стараться не поправляться, при ожирении — снизить массу тела;
  3. отказаться от вредных привычек: курения и алкоголя;
  4. наклоняться и ложиться только через 60–90 минут после еды;
  5. спать на кровати с приподнятым изголовьем, не менее чем на 15 см;
  6. стараться не носить тесную одежду, тугой пояс, корсет и бандажи;
  7. избегать занятий, при которых повышается внутрибрюшное давление, например прыжков и поднятия тяжестей.
  8. Изменить режим питания:
  9. не есть слишком много пищи, особенно очень горячей;
  10. не есть на ночь: последний приём пищи должен быть за 3–4 часа до сна;
  11. питаться небольшими порциями: дробно, по 4–6 раз в сутки;
  12. стараться не употреблять жирную пищу, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусы, зелёный лук, чеснок, кислые фруктовые соки и продукты, которые усиливают образование газов (например, газированные напитки, капусту, бобовые и др.).
  13. Ограничить приём лекарств, вызывающих рефлюкс. К ним относятся:
  14. нитраты;
  15. антихолинергические препараты;
  16. спазмолитики;
  17. седативные;
  18. снотворные;
  19. транквилизаторы;
  20. антагонисты кальция;
  21. бета-блокаторы; ;
  22. препараты, которые повреждают пищевод: Аспирин, Кеторол, Диклофенак и другие нестероидные противовоспалительные препараты [1] .

Также, как правило, назначаются антацидные препараты, которые нейтрализуют кислоту желудочного сока: Ренни, Фосфалюгель и др. Нужно понимать, что антациды не избавляют от причины изжоги, а лишь на время устраняют неприятные симптомы.

У многих пациентов с начальными проявлениями ГЭРБ эти меры помогают устранить симптомы болезни. Если положительной динамики нет, врач меняет тактику лечения.

Медикаментозное лечение

Выбор терапии должен быть индивидуальным после тщательной оценки анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов обследования.

Медикаментозная терапия, помимо антацидов, включает следующие группы препаратов:

  • препараты альгиновой кислоты (альгинаты) — образуют защитный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, который предотвращает возникновение рефлюкса: Гевискон, Гевискон Форте;
  • прокинетики — стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта: Метоклопрамид, Домперидон и др.;
  • антисекреторные средства — уменьшают выработку соляной кислоты, чаще всего из этой группы назначают ингибиторы протонной помпы, например Омепразол (Омез, Гастрозол и др.).

Если ГЭРБ протекает без эрозий или с единичными эрозиями пищевода (эзофагит степени А), препараты принимают 4 недели, при выявлении множественных эрозий (эзофагит степени В, С или D) или осложнений ГЭРБ — не менее 8 недель.

Лечение беременных с ГЭРБ

Беременным с ГЭРБ во всех триместрах могут назначить Омепразол (Омез) [3] [18] . Проводились клинические исследования, которые доказали безопасность Омепразола в период беременности и лактации. Это препарат характеризуется высоким профилем безопасности, при его использовании не зарегистрировано ни одного серьёзного нежелательного эффекта у беременных [22] .

Хирургическое лечение

Операция рекомендуется в следующих случаях:

  • медикаментозная терапия неэффективна;
  • ГЭРБ сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
  • есть такие осложнения, как язвы, повторяющиеся кровотечения, стриктуры пищевода, пищевод Барретта с наличием гистологически подтверждённой дисплазии высокой степени, частые аспирационные пневмонии.

В последние годы врачи стали чаще прибегать к лапароскопической фундопликации. После такой операции пациенты быстрее восстанавливаются, а риск смерти существенно ниже [3] .

Фундопликация по Ниссену — наиболее распространённая хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Цель операции — повысить давление в кардиальном сфинктере, что предотвратит рефлюксы. В ходе операции дно желудка оборачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, которая препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод.

Впервые фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном в 1955 году. При операции восстанавливается анатомическое строение кардиального сфинктера. Кроме этого, улучшается его тонус, за счёт этого спонтанное расслабление происходит реже.

Однако наибольшая эффективность фундопликации возможна лишь у некоторых больных. Например, у пациентов с ожирением операция не приводит к желаемым результатам. У таких больных возможно шунтирование желудка (гастрошунтирование) , при котором большая часть желудка отсекается и к нему пришивается петля тонкой кишки. Оставшаяся часть желудка не удаляется, но полностью перестаёт участвовать в процессе прохождения пищи. После операции пациент съедает меньше пищи, получает меньше питательных веществ и его вес снижается. Таким образом, у больных этой группы устраняется одна из причин ГЭРБ — ожирение, это обеспечивает благоприятный прогноз течения заболевания.

Доброкачественные стриктуры пищевода при отсутствии эффекта от консервативной терапии лечатся хирургическими способами: может проводиться фундопликация, эндоскопическая резекция или эзофагоеюностомия [16] . 

Прогноз. Профилактика

Прогноз ГЭРБ в большинстве случаев благоприятный. Неосложнённые формы, особенно на начальных стадиях, очень хорошо поддаются терапии, но с условием, что пациент вовремя обращается к врачу и следует всем рекомендациям. После стойкого улучшения рецидивы происходят, если пациент не соблюдает диету и не меняет своих привычек.

Основным фактором, определяющим неблагоприятный прогноз, является развитие осложнений ГЭРБ, в частности пищевода Барретта: ежегодно у 0,4–0,6 % больных с пищеводом Барретта развивается аденокарцинома пищевода [18] .

Профилактика ГЭРБ

Чтобы предотвратить развитие ГЭРБ, нужно скорректировать образ жизни и питания, как описано в «Лечении».

Вторичная профилактика проводится, чтобы болезнь не прогрессировала и не было рецидивов. Для снижения риска рецидива иногда назначается неопределённо долгий приём препаратов из группы ингибиторов протонной помпы . Длительность приёма препаратов зависит от наличия жалоб на проявления ГЭРБ.

Читать статью  Диета при колите кишечника с запорами, что можно есть и что нельзя

Больным с ГЭРБ без пищевода Барретта нужно посещать врача один раз в 6 месяцев в течение трёх лет с момента последнего обострения. Пациентам с пищеводом Барретта и с язвенными дефектами пищевода необходимо проходить обследования один раз в 3–6 месяцев.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (K21)

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс без признаков эзофагита. Неэрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь).
На долю этого клинического варианта приходится около 60-65% случаев («Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита» — K21.9).

ГЭРБ без эзофагита (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)

2. Гастроэзофагеальный рефлюкс, сопровождающийся эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита. Рефлюкс-эзофагит (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь) встречается в 30-35% случаев (Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом — K21.0).

ГЭРБ с эзофагитом (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)

Для рефлюкс-эзофагита рекомендуется классификация, принятая на 10 Всемирном съезде гастроэнтерологов (Los Angeles, 1994):
— Степень A: Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
— Степень B: Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
— Степень C: Поражение слизистой распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.
— Степень D: Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода.

Пищевод Барретта (синдром Барретта)

Тяжесть течения ГЭРБ не всегда зависит от типа эндоскопической картины.

Б. Классификация ГЭРБ согласно международному научно обоснованному соглашению (Монреаль, 2005)

Пищеводные синдромыВнепищеводные синдромы
Синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами (при отсутствии структурных повреждений пищевода)Синдромы с повреждением пищевода (осложнения ГЭРБ)Синдромы, связь которых с ГЭРБ установленаСиндромы, связь которых с ГЭРБ предполагается
1. Классический рефлюксный синдром
2. Синдром боли в грудной клетке
1. Рефлюкс-эзофагит
2. Стриктуры пищевода
3. Пищевод Баррета
4. Аденокарцинома
1. Кашель рефлюксной природы
2. Ларингит рефлюксной природы
3. Бронхиальная астма рефлюксной природы
4. Эррозии зубной эмали рефлюксной природы
1. Фарингит
2. Синуситы
3. Идиопатический фиброз лёгких
4. Рецидивирующий средний отит

Этиология и патогенез

Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины:

I. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Выделяют три механизма его появления:

1. Время от времени возникающее расслабление НПС при отсутствии анатомических аномалий.

Также, снижение дополнительной механической поддержки со стороны диафрагмы (расширение пищеводного отверстия) способствует уменьшению базального тонуса НПС .

ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Роль диафрагмы

II. Снижение способности пищевода к самоочищению.
Удлинение пищеводного клиренса (времени необходимого для очищения пищевода от кислоты) ведет к увеличению экспозиции соляной кислоты, пепсина и других агрессивных факторов, что увеличивает риск развития эзофагита.

Пищеводный клиренс определяется двумя защитными механизмами:
— нормальной перистальтикой пищевода (освобождение от попавшей агрессивной среды);
— нормальное функционирование слюнных желез (разбавление содержимого пищевода и нейтрализация соляной кислоты).

Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод:
— резистентность слизистой оболочки (неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта);
— нарушение опорожнения желудка;
— повышение внутрибрюшного давления;
— лекарственные повреждения пищевода.

Имеются данные об индукции ГЭРБ (при приеме теофилина или антихолинэргических препаратов).

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Точной информации о распространенности ГЭРБ нет, что связанно с большой вариабельностью клинических симптомов.
Согласно исследованиям, проведенным в Европе и США, 20-25% населения страдают симптомами ГЭРБ, а у 7% симптомы возникают ежедневно.
25-40% пациентов с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопических исследований, однако у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений.
Симптомы одинаково проявляются у мужчин и женщин.
Истинная распространенность заболевания больше, так как к врачу обращается менее одной трети больных ГЭРБ.

Факторы и группы риска

Следует помнить, что на развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют следующие факторы и особенности образа жизни:
— стресс;
— работа, связанная с наклонным положением туловища;
— ожирение;
— беременность;
— курение;
— факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища);
— прием повышающих периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих производных фенилэтиламина).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Основными клиническими проявлениями ГЭРБ являются изжога, отрыжка, регургитация, дисфагия Дисфагия — общее название расстройств глотания
, одинофагия.

Изжога
Изжога является наиболее характерным симптомом ГЭРБ. Встречается как минимум у 75% больных; причиной ее возникновения является продолжительный контакт кислого содержимого желудка (pH <4) со слизистой пищевода.
Изжога воспринимается как жжение или ощущение жара в области мечевидного отростка, за грудиной (обычно в нижней трети пищевода). Чаще всего появляется после еды (особенно острой, жирной пищи, шоколада, алкоголя, кофе, газированных напитков). Возникновению способствуют физические нагрузки, подъем тяжестей, наклоны туловища вперед, горизонтальное положение больного, а также ношение тугих поясов и корсетов.
Изжога обычно купируется антацидами.

Отрыжка
Отрыжка кислым или горьким, возникает в результате попадания желудочного и (или) дуоденального содержимого в пищевод, а затем и в полость рта.
Как правило, возникает после еды, приема газированных напитков, а также в горизонтальном положении. Может усиливаться при физических нагрузках после еды.

Внепищеводные симптомы ГЭРБ

1. Бронхолегочные: кашель, приступы удушья. Эпизоды ночного удушья или дыхательного дискомфорта могут указывать на возникновение особой формы бронхиальной астмы, патогенетически связанной с гастроэзофагеальным рефлюксом.

2. Оториноларингологические: осиплость голоса, симптомы фарингита.

3. Стоматологические: кариес, истончение и/или эрозии эмали зубов.

Диагностика

Обязательные исследования

Однократные:

3. 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия (интраэзофагеальная pH-метрия).
Один из наиболее информативных методов диагностики ГЭРБ. Позволяет оценить динамику уровня pH в пищеводе, связь с субъективными симптомами (приемом пищи, горизонтальным положением), количество и длительность эпизодов с pH ниже 4,0 (эпизоды рефлюкса более 5 минут), отношение времени рефлюкса (при ГЭРБ pH

(Примечание: в норме pH пищевода составляет 7.0-8.0. В моменты заброса в пищевод кислого желудочного содержимого pH опускается ниже 4.0)

4. Внутрипищеводная манометрия (эзофагоманометрия).
Позволяет выявить изменение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), моторную функцию пищевода (перистальтика тела, давление покоя и расслабление нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров).

Также используется для дифференциальной диагностики с первичными (ахалазия) и вторичными (склеродермия) поражениями пищевода. Манометрия помогает правильно расположить зонд при pH — мониторинге пищевода (на 5 см выше проксимального края НПС).
Наиболее информативной и физиологичной является комбинация 24-часовой пищеводной манометрии с пищеводным и желудочным pH- мониторированием.

5. УЗИ органов брюшной полости для определения сопутствующей патологии органов брюшной полости.

Провокационные тесты

1. Стандартный тест на наличие ГЭРБ с использованием кислоты.
Тест осуществляют, помещая pH-электрод на 5 см выше верхнего края НПС. С помощью катетера в желудок вводят 300 мл. 0,1 N раствора HCl, после чего мониторируют pH пищевода. Пациента просят глубоко дышать, покашлять, выполнить маневры Вальсальвы и Мюллера. Исследования проводят, изменяя положение тела (лежа на спине, на правом, на левом боку, лежа с опущеной головой).
У пациентов с ГЭРБ наблюдается снижение pH ниже 4.0. У больных с тяжелым рефлюксом и нарушением перистальтики пищевода снижение pH сохраняется длительное время.
Чуствительность такого теста — 60%, специфичность — 98%.

2. Кислотный перфузионный тест Берншейна.
Используется для косвенного определения чувствительности слизистой пищевода к кислоте. Снижение порога кислотной чувствительности характерно для больных ГЭРБ, осложненной рефлюкс-эзофагитом. С помощью тонкого зонда в пищевод вводят 0,1 N раствор соляной кислоты со скоростью 6-8 мл в минуту.
Тест считается положительным и указывает на наличие эзофагита, если через 10-20 минут после окончания введения HCl у пациента появляются симптомы, характерные для ГЭРБ (изжога, боли за грудиной и т.д), которые исчезают после перфузии в пищевод изотонического раствора натрия хлорида или приема антацидов.
Тест отличается высокой чувствительностью и специфичностью (от 50 до 90%) и при наличии эзофагита может оказаться положительным даже при отрицательных результатах эндоскопии и pH-метрии.

3. Тест с надувным баллоном.
Надувной баллон размещают на 10 см выше НПС и постепенно накачивают воздухом, порциями по 1 мл. Тест считают положительным, когда одновременно с постепенным растяжением баллона появляются типичные симптомы ГЭРБ. Пробы индуцируют спастическую моторную активность пищевода и воспроизводят боль в груди.

4. Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартных дозировках, в течение 5-10 дней.

Также, по некоторым источникам, в качестве диагностики применяют следующие методы:
1. Сцинтиграфия пищевода метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получения изображения путем определения испускаемого ими излучения. Позволяет оценить пищеводный клиренс (время очищения пищевода).

2. Импедансометрия пищевода — позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

3. По показаниям — оценка нарушений эвакуаторной функции желудка (электрогастрография и другие методы).

Лабораторная диагностика

Патогномичных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

Рекомендуемые исследования:
— общий анализ крови;
— группа крови;
— резус-фактор.

ГЭРБ и хеликобактерная инфекция
В настоящее время считается, что инфекция H.pylori не является причиной возникновения ГЭРБ, однако на фоне значительного и длительного подавления кислотопродукции, хеликобактер распространяется из антрального отдела на тело желудка (транслокация). При этом возможно ускорение процессов потери специализированных желез желудка, что приводит к развитию атрофического гастрита и, возможно, раку желудка. В связи с этим тем больным ГЭРБ, которым требуется длительная антисекреторная терапия, необходимо провести диагностику хеликобактера, при выявлении инфекции показана эрадикация.

Дифференциальный диагноз

При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать ГЭРБ с ишемической болезнью сердца, бронхолегочной патологией (бронхиальная астма и др)., раком пищевода, язвенной болезнью желудка, заболеваниями желчных протоков, нарушениями моторики пищевода.

Для дифференциального диагноза с эзофагитами иной этиологии (инфекционными, лекарственными, химические ожоги) проводят эндоскопию, гистологическое исследование биоптатов и другие методы исследований (манометрия, импедансометрия, мониторинг рН и пр.), а также диагностику предполагаемых инфекционных возбудителей, принятыми для этого методами.

Осложнения

Лечение

Немедикаментозное лечение

Пациентам стадающим ГЭРБ рекомендуют:
— снижение массы тела;
— прекращение курения;
— отказ от ношения тугих ремней, корсетов;
— спать с приподнятым головным концом кровати;
— исключение излишней нагрузки на брюшной пресс и работы (упражнений), связанной с наклонами туловища вперед;
— воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, альфа или бета-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Рекомендации по питанию:

— сокращение или отказ от пищевых продуктов, ослабляющих тонус НПС: острая и жирная пища (в том числе цельное молоко, сливки, торты, пироженные, жирная рыба, мясо гуся, утки, свинины, баранины, жирной говядины), кофе, крепкий чай, апельсиновый и томатный сок, газированные напитки, алкоголь, шоколад, лук, чеснок, специи, слишком горячаяую или холодная пища.
— дробное питание малыми порциями и отказ от приема пищи не менее чем за 3 часа до сна.

Тем не менее, как правило, выполнения этих рекомендаций недостаточно для полного купирования симптомов и полного заживления эрозий и язв слизистой пищевода.

Медикаментозное лечение

Целью медикаментозного лечения является быстрое купирование основных симптомов, заживление эзофагита , предотвращение рецедивов заболевания и его осложнения.

1. Антисекреторная терапия
Цель — уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую пищевода. Препараты выбора — блокаторы протонной помпы (ИПП).
Назначают однократно в сутки:
— омепразол: 20 мг (в отдельных случаях до 60 мг/сут);
— или лансопразол: 30 мг;
— или пантопразол: 40 мг;
— или рабепразол: 20 мг;
— или эзомепразол: 20 мг перед завтраком.
Лечение продолжают 4-6 недель при неэрозивной рефлюксной болезни. При эрозивных формах ГЭРБ лечение назначают на срок от 4 недель (единичные эрозии) до 8 недель (множественные эрозии).
При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу блокаторов протонного насоса и увеличить продолжительность лечения до 12 недель и более.
Критерий эффективности терапии — стойкое устранение симптомов.
Последующую поддерживающую терапию проводят в стандартной или половинной дозе в режиме «по требованию» при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня).

Примечания.
Самым мощным и продолжительным антисекреторным действием обладает рабепразол (париет), который в настоящее время считается «золотым стандартом» медикаментозного лечения ГЭРБ.
Прием блокаторов H2- рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса. Комбинированное применение блокаторов протонного насоса и блокаторов H2-рецепторов гистамина — нецелесообразно. Блокаторы гистаминовых рецепторов оправданы при непереносимости ИПП.

2. Антациды. В начале курса терапии ГЭРБ рекомендуется комбинация ИПП с антацидами до достижения стойкого контроля симптомов (изжоги и регургитации). Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако предпочтение следует отдавать приему ингибиторов протонного насоса в т.ч. «по требованию». Антациды назначают 3 раза в день через 40-60 минут после еды, когда чаще всего возникает изжога и боли за грудиной, а также на ночь.

3. Прокинетики улучшают функцию НПС, стимулируют опорожнение желудка, однако наиболее эффективны лишь в составе комбинированной терапии.
Предпочтительно использовать:
— домперидон: 10 мг 3-4 раза/сут;
— метоклопрамид 10 мг 3 раза/сут или перед сном — менее предпочтителен, так имеет больше побочных эффектов;
— бетанехол по 10-25 мг 4 раза/сут и цезаприд по 10-20 мг 3 раза/сут — также менее предпочтительны вследствие побочных эффектов, хотя и применяются в отдельных случаях.

Хирургическое лечение
Показания к антирефлюксной операции при ГЭРБ:
— молодой возраст;
— отсутсвие других тяжелых хронических заболеваний;
— неэффективность адекватной лекарственной терапии или необходимость пожизненной терапии ИПП;
— осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода, кровотечения);
— пищевод Баррета с наличием дисплазии эпителия высокой степени — облигатный предрак;
— ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (бронхиальная астма, охриплость голоса, кашель).

Противопоказания к антирефлюксной операции при ГЭРБ:
— пожилой возраст;
— наличие тяжелых хронических заболеваний;
— выраженные нарушения моторики пищевода.

Выбор между консервативной и оперативной тактикой зависит от состояния здоровья больного и его предлочтений, стоимости лечения, вероятности развития осложнений, опыта и оснащения клиники и ряда других факторов. Немедикаментозная терапия считается строго обязательной при любой тактике лечения. В рутинной практике, при уменренной изжоге без признаков осложнений сложные и дорогостоящие методы малооправданы и достаточно пробной терапии Н2-блокаторами. Некоторые специалисты до сих пор рекомендуют начинать лечение с радикального изменения образа жизни и применения ИПП до купирования эндоскопических симптомов, переходя затем на Н2-блокаторы с согласия пациента.

Прогноз

ГЭРБ — хроническое заболевание; у 80% больных возникают рецидивы после прекращения приема препаратов, поэтому многим пациентам необходимо длительное медикаментозное лечение.
Неэрозивная рефлюксная болезнь и легкая степень рефлюкс-эзофагита, как правило, имеют стабильное течение и благоприятный прогноз.
Заболевание не влияет на продолжительность жизни.

Госпитализация

Показания к госпитализации:
— при осложненном течении заболевания;
— при неэффективности адекватной медикаментозной терапии;
— проведение эндоскопического или оперативного вмешательства в случае неэффективности медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита (стриктура пищевода, пищевод Баррета, кровотечения).

Профилактика

Больному следует объяснить, что ГЭРБ — хроническое заболевание, обычно требующее длительной поддерживающей терапии.
Целесообразно соблюдать рекомендации по изменению образа жизни (см. раздел «Лечение», пункт «Немедикаментозное лечение»).
Следует проинформировать пациентов о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать обращаться к врачу при возникновении симптомов заболевания.

Источник https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Vnepischevodnye_maski_gastroezofagealynoy_reflyuksnoy_bolezni/

Источник https://probolezny.ru/gastroezofagealnaya-reflyuksnaya-bolezn/

Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D0%B0%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%8D%D0%B7%D0%BE%D1%84%D0%B0%D0%B3%D0%B5%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%80%D0%B5%D1%84%D0%BB%D1%8E%D0%BA%D1%81-k21/4587

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: