Причины возникновения, симптомы и препараты для лечения уретрита у мужчин

Содержание

Какими антибиотиками лечить уретрит у мужчин и женщин

Воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря называется уретритом. Частая причина диагноза – развитие инфекционного процесса, вызванного патогенными микроорганизмами, попавшими в организм извне. Воспаление сопровождается болевым дискомфортом, резью при мочеиспускании и появлением нехарактерных выделений. Антибиотики при уретрите являются основным способом терапии, который дает неплохие результаты при условии грамотно подобранной схемы лечения и выбора правильной группы препаратов.

Показания к применению антибиотиков при уретрите

Эффективность применения антибактериальных препаратов при любой инфекции зависит от вида патогенных микроорганизмов, которые вызвали воспалительный процесс. Важным моментом при лечении уретрита является точная диагностика, позволяющая выявить тип конкретного возбудителя. Распространенной практикой считается использование антибиотиков широкого спектра действия, чувствительность к которым проявляет большинство патогенных микробов. Дополнительно в схему терапии добавляют производные имидазола (если в анализах были выявлены признаки наличия простейших) и уроантисептики для санации мочевыводящего канала.

При уретрите назначают антибактериальные препараты следующих групп:

  • цефалоспорины третьего поколения.
  • фторхинолоны второго поколения.
  • аминопенициллины защищенного типа.

Выбирая тип антибиотика против уретрита, врач руководствуется следующими аспектами:

  1. Существует ли риск появления нечувствительности инфекции к препарату. Чаще всего антибиотикорезистентность развивается при терапии медикаментами группы фторхинолонов.
  2. Носит ли уретрит хронический характер. Заболевание в необостренной форме трудно распознать симптоматически.
  3. Сколько возбудителей, вызвавших уретрит, присутствует в организме.

Воспалительный процесс слизистой часто сопровождается вторичными половыми инфекциями. К примеру, уретриту обычно сопутствует молочница.

Какими антибиотиками лечить уретрит у мужчин и женщин

В качестве дополнения терапии уретрита женщинам часто назначают антибактериальные свечи и мази

Как правильно выбрать антибиотик при уретрите

При диагностировании уретрита у мужчин и женщин важно составить грамотную схему терапии, которая будет включать в себя эффективные препараты для конкретного вида возбудителя. Медикаменты, к которым патогенные микроорганизмы имеют устойчивость, не принесут выздоровления. Определить тип возбудителя и его чувствительность к конкретной группе лекарств с антибактериальным действием можно с помощью анализа на бак-посев. Забор биологического материала проводится непосредственно из уретры мужчины и женщин.

Внимание! Главной целью терапии является полное уничтожение возбудителей в организме, поэтому, даже если через несколько дней после начала антибиотикотерапии исчезли все симптомы заболевания, прекращать лечение не рекомендуется.

Особенности лечения антибиотиками

Антибиотикотерапия у мужчин и женщин может быть двух форм – местной и системной. Последний вариант представляет собой комплексное воздействие на заболевание путем приема препаратов перорально, ведением внутримышечно и внутривенно. Для мужчин и женщин схемы лечения, как правило, одинаковые. Высокой эффективностью против уретрита обладают обе формы антибиотикотерапии.

Инъекции препаратов необходимы в том случае, если определенный вид медикаментозного средства не усваивается полноценно при пероральном приеме. При незапущенных стадиях уретрита предпочтение отдается таблеткам и капсулам.

Местная терапия является дополнением системной и включает в себя:

  • вагинальные таблетки и свечи для женщин;
  • антибактериальные кремы и мази для мужчин.

Перечень антибиотиков для лечения уретрита у мужчин и женщин

Определить самостоятельно лучший антибиотик, который помогает при уретрите, невозможно. Только качественно проведенная диагностика позволит узнать, какой препарат подойдет в каждом конкретном случае, в зависимости от этиологии воспалительного процесса. Существует список наиболее распространенных антибиотиков, которые чаще всего пьют при уретрите.

Цефтриаксон

Цефтриаксон является самым назначаемым антибиотиком при уретрите у мужчин и женщин, если заболевание вызвано гонококковой инфекцией.

Дозировка препарата напрямую зависит от формы гонореи, которая привела к развитию воспаления слизистой мочеполовой системы:

  1. 250 мг. Неосложненная форма, при которой инфекцией поражены уретра, влагалище и шейка матки.
  2. 500 мг. Сложная форма уретрита, когда в воспалительный процесс вовлечены внутренние репродуктивные органы, наблюдаются очаги абсцессов.

Длительность терапии универсальна для каждого пациента, зависит от стадии развития уретрита, а также от этиологии и сопутствующих заболеваний. Частота введения Цефтриаксона при воспалении слизистой мочевыделительной системы составляет один раз в сутки. Препарат отличается минимальным набором побочных эффектов, которые чаще всего просто сказываются на качественных показателях крови, но никак не беспокоят пациента.

Среди абсолютных противопоказаний к Цефтриаксону:

  • язвенный колит;
  • беременность и лактация;
  • печеночная и почечная недостаточность;
  • любые воспалительные процессы в кишечнике, связанные с приемом других антибиотиков.

Нолицин

Противомикробное средство из группы фторхинолонов для перорального приема. Обладает широким спектром действия, эффективно при наличии инфекционных поражений мочевыделительной системы, вызванных гонореей, хламидиозом и трихомонозом. Часто используется при терапии цистита, сопутствующего уретриту.

Какими антибиотиками лечить уретрит у мужчин и женщин

Нолицин врачи назначают практически при всех мочеполовых инфекциях

Препарат относится к антибиотикам нового поколения, поэтому имеет ряд противопоказаний к приему:

  • беременность и период лактации;
  • детский возраст до 18 лет;
  • эпилепсия;
  • дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
  • почечная и печеночная недостаточность;
  • атеросклероз.

Среди относительных противопоказаний к приему Нолицина – суставные заболевания, поражения печени, астма и нарушения сердечно-сосудистого характера.

Схема терапии антибиотиком зависит от вида возбудителя, самое длительное лечение Нолицином показано при хроническом уретрите.

Супракс

Цефалоспориновый антибиотик третьего поколения полусинтетического состава, отличается широким спектром применения, что позволяет использовать его для лечения уретрита инфекционного характера. Разрушает клетки таких патогенов, как гонококки и стрептококки, имеет минимальное количество побочных эффектов. Супракс отличается удобной схемой приема – всего одна таблетка в день.

Какими антибиотиками лечить уретрит у мужчин и женщин

Супракс показан для устранения бактерий, чувствительных к цефиксиму

Как и любой антибиотик, препарат Супракс противопоказан в следующих случаях:

  • беременность и лактация;
  • возраст до 12 лет;
  • почечная недостаточность;
  • колиты.

Азитромицин

Азитромицин – антибиотик макролидного ряда, который эффективен при уретрите хламидийного характера. При неосложненном течении инфекции мочеполовой системы обычно назначают 1000 мг препарата однократно. Азитромицин отличается длительным периодом полувыведения, эффективен в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий.

Какими антибиотиками лечить уретрит у мужчин и женщин

Азитромицин не показан к применению против бактерий, устойчивых к эритромицину

Среди абсолютных противопоказаний к приему Азитромицина:

  • хронические болезни печени и почек;
  • беременность и лактация;
  • аллергия на антибиотики макролидной группы;
  • масса тела менее 45 кг.

Метронидазол

Метронидазол показан при трихомонадном уретрите у мужчин и женщин. Обычная кратность приема при отсутствии сопутствующих заболеваний – 250 г два раза в сутки.

Какими антибиотиками лечить уретрит у мужчин и женщин

Метронидазол не рекомендуется принимать в комбинации с амоксициллином

Противопоказания к терапии Метронидазолом:

  • поражение центральной нервной системы;
  • период беременности и лактации;
  • любые заболевания печени и почек;
  • возраст до трех лет.

Секнидазол

Противомикробное средство, которое по структуре схоже с Метронидазолом. Секнидазол эффективен против множества патогенов и простейших, включая трихомонады. Взаимодействует непосредственно с ДНК микробов, вызывая их разрушение.

Секнидазол имеет ряд противопоказаний к приему:

Вильпрафен

Антибиотик из группы макролидов, назначаемый при инфекциях мочеполовых путей, включая неспецифичные уретриты. Препарат отличается широким спектром действия, действующим веществом является джозамицин. Длительность терапии Вильпрафеном определяется врачом в индивидуальном порядке, обычно она составляет не более десяти дней.

Какими антибиотиками лечить уретрит у мужчин и женщин

Вильпрафен имеет минимальное количество побочных эффектов, в отличие от других макролидов Важно! По назначению врача Вильпрафен может применяться от уретритов в период беременности.

Среди противопоказаний к приему антибиотика от уретрита выделяют гиперчувствительность к джозамицину, поражения печени и вес менее 45 кг.

Офлоксацин

Антибиотик ряда фторхинолонов, обладает высокой активностью против бактерий, широко используется в урологической практике при терапии мочеполовых инфекций, включая уретриты разной этиологии. Бактерии к Офлоксацину практически не развивают резистентности во время лечения, что позволяет полностью разрушить деятельность патогенов в организме. При наличии хронических заболеваний неурологического характера прием препарат не вызывает их обострения.

Какими антибиотиками лечить уретрит у мужчин и женщин

Офлоксацин считается наиболее безопасным антибиотиком нового поколения

Практикуется применение Офлоксацина при терапии уретрита, осложненного циститом у мужчин и женщин.

Монурал

Монурал – антибактериальное средство, хорошо «работающее» против неосложненной формы уретрита, эффективен при наличии цистита, вызванного инфекциями мочевыводящей системы. Курс терапии препаратом варьируется, в зависимости от степени тяжести заболевания, может составлять от трех дней до двух недель.

Главный механизм действия Монурала – подавление клеточного синтеза патогенных микроорганизмов.

Какими антибиотиками лечить уретрит у мужчин и женщин

При признаках острого инфицирования нижних мочевых путей практикуется однократный прием Монурала

Противопоказания к приему антибиотика:

  • патологические процессы в почках, в частности, низкий уровень креатинина;
  • хронические заболевания печени;
  • индивидуальная непереносимость фосфомицина.

Амоксиклав

Антибиотик относится к группе пенициллинов и успешно применяется против уретрита, вызванного патогенными микроорганизмами, устойчивыми к микробам этого ряда. Используется при цистите у мужчин и женщин.

Какими антибиотиками лечить уретрит у мужчин и женщин

Помимо таблеток, Амоксиклав выпускается в форме порошка для инъекций и внутривенного введения

Противопоказания к терапии Амоксиклавом:

  1. Повышенная чувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда.
  2. Нарушения функций печени и почек.
  3. Индивидуальная непереносимость.
  4. Любые инфекционные заболевания крови.

Длительность лечения уретрита антибиотиками

Длительность терапии антибактериальными препаратами при уретрите всегда определяется врачом индивидуально. Она зависит от стадии заболевания, его характера и сопутствующих недугов. Для неосложненных форм уретрита достаточно однократного приема антибиотика, к активному действующему веществу которого у патогенов присутствует чувствительность.

При наличии вторичной половой инфекции возможно назначение противомикробной терапии, включающей в себя комбинацию нескольких препаратов из разных групп.

Почему уретрит не проходит после лечения антибиотиками

Без анализа на бак-посев невозможно определить, какие антибиотики при лечении уретрита у мужчин и женщин лучше. Заболевание не проходит, если изначально был неверно определен тип возбудителя инфекции. При приеме антибиотиков, к которым у патогенов присутствует резистентность, эффекта от лечения не будет.

Читать статью  Баланопостит у мужчин

Важно! Необходимо учитывать и тип уретрита. К примеру, хронический вариант требует более длительного лечения с постоянной заменой препаратов.

Противопоказания

Каждый антибактериальный препарат, применяемый для лечения той или иной инфекции микробного характера, имеет свои противопоказания. Некоторые медикаменты действуют более мягко, в то время как другие не разрешены к приему детям до 18 лет.

Общие противопоказания к антибиотикам при уретрите:

  • заболевания почек и печени;
  • лактация, при беременности некоторые препараты показаны под строгим наблюдением врача;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • индивидуальная непереносимость активного вещества в определенном препарате.

Заключение

Антибиотики при уретрите являются обязательной составляющей успешной схемы лечения. Высокую эффективность против инфекций мочеполовой системы показывают препараты фторхинолоновой, пенициллиновой и цефалоспориновой групп. Назначить антибиотик для терапии может только врач после диагностического определения вида возбудителя.

Причины возникновения, симптомы и препараты для лечения уретрита у мужчин

Уретрит – это воспаление стенок уретры, которое может быть как инфекционным (чаще), так и неинфекционным (намного реже). Основную роль играют инфекции с половым путем передачи.

Уретра у мужчин – это трубка длиной около 20 см, соединяющая мочевой пузырь с отверстием на головке пениса и служащая для выведения мочи и спермы наружу. Она проходит по нижней поверхности ствола полового члена, состоит из 4 отделов: предпростатический, простатический, мембранозный и спонгиозный.

1. Классификация

С точки зрения тактики лечения уретриты у мужчин удобно делить на:

  1. 1 Гонококковый;
  2. 2 Негонококковый (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, уреаплазмоз, кандидоз и так далее).

По этиологии они могут быть:

  1. 1 Инфекционные:
    • Бактериальный;
    • Вирусный;
    • Грибковый.
  2. 2 Неинфекционные (травматический, химический).

По течению заболевания выделяют:

  1. 1 Первичный, острый уретрит;
  2. 2 Рецидивирующий, хронический уретрит.

2. Причины возникновения

2.1. Инфекции

Инфекционно-воспалительный процесс в мочеиспускательном канале в подавляющем большинстве случаев связан с половым актом, по этиологии он условно делится на гонококковый и негонококковый (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады – наиболее частые возбудители) [1] .

В редких случаях симптомы обусловлены вирусом герпеса 1 или 2 типа, аденовирусом, сифилисом, микобактериями и неспецифической бактериальной инфекцией, которая обычно вызывает цистит (грамм-отрицательные палочки). Описаны редкие случаи инфицирования уретры стрептококками, анаэробами и менингококком.

Кишечная флора редко приводит к развитию воспаления у мужчин (бактериальный неспецифический уретрит). Обнаружение в мазке из уретры возбудителей, в норме населяющих кишечник, может быть связано с нарушением правил гигиены, неправильным подмыванием, практикой анального секса. [4]

Влагалищная инфекция у женщины (кандидоз, бактериальный вагиноз) может приводить к развитию воспаления в уретре и возникновению типичных симптомов у мужчины.

2.2. Травма как причина воспаления в уретре

Частота посттравматического уретрита составляет 2-20% у пациентов, подвергающихся частым катетеризациям, инвазивным исследованиям, практикующих введение инородных тел.

Воспаление в 10 раз чаще развивается при использовании латексных катетеров по сравнению с силиконовыми.

Травма уретры и ее последующее воспаление возможны на фоне грубого, бурного сексуального контакта, длительной мастурбации.

2.3. Химические агенты

  1. 1 Использование всевозможных средств, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку мочеиспускательного канала (масло чайного дерева, антисептики, концентрированные гели для душа с высокой концентрацией красителей, ароматизаторов) может приводить к развитию болезни.
  2. 2 Иногда применение презервативов со спермицидами инициирует возникновение симптомов уретрита у мужчин.

3. Гонорея

Воспаление может быть вызвано Neisseria gonorrhoeae, грамотрицательным внутриклеточным диплококком. Частота гонококкового уретрита составляет около 80 % от общей заболеваемости данной формой патологии.

Для этой инфекции характерен короткий инкубационный период, начальные ее проявления – дизурия (боли, рези при мочеиспускании), гнойные выделения из уретры и половых путей.

4. Негонококковый уретрит

Частота заболеваемости данной формой – до 50% случаев. Для такого воспалительного процесса характерен больший, по сравнению с гонококковым уретритом, инкубационный период.

Начальные проявления заболевания реже сопровождаются гнойными выделениями из уретры. Чаще встречается бессимптомное течение. В его развитии могут участвовать микроорганизмы, вызывающие бактериальный вагиноз.

4.1. Гарднереллез у мужчин

G. vaginalis (гарднереллы) – факультативные анаэробы в норме присутствующие в небольшом количестве во влагалище. При дисбалансе в организме женщины происходит разрастание колоний Gardnerella и развитие симптомов бактериального вагиноза.

Инфицирование уретры у мужчин происходит во время полового контакта с женщиной.

При обследовании 579 пациентов с негонококковым уретритом, лишь у девяти (1.5%) была диагностирована инфекция Gardnerella vaginalis.

Из девяти пациентов лишь у одного была доказана ассоциация патогена с развитием симптомов воспаления, у оставшихся 8 пациентов было диагностировано лишь носительство гарднерелл. [6]

По данным исследования частота носительства гарднерелл среди здоровых мужчин – пять процентов. [6]

ВозбудительЧастота выявления
Chlamydia trachomatis15 – 55%
Mycoplasma genitalium15-20%
Ureaplasma urealyticum40-60%
Trichomonas vaginalisменее 5%
Аденовирусы2-4%
Вирус герпеса2-3%

Таблица 1 — Наиболее частые возбудители негонококкового уретрита

5. Эпидемиология

Во всем мире ежегодно регистрируется около 62 миллионов случаев гонококкового и 89 миллионов случаев негонококкового уретрита [1] .

Менее 1% пациентов имеют диссеминированную гонококковую инфекцию и реактивный артрит. Диссеминированная гонококковая инфекция связана с серьезными осложнениями в виде менингита, эндокардита.

Реактивный артрит связан с хламидиями и передним увеитом. Генетический фактор, предрасполагающий к его возникновению – наличие лейкоцитарного антигена HLA – B27.

6. Симптомы уретрита

Нередко уретрит у мужчин не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями [1] : у одного из четырех пациентов с воспалительным процессом отсутствует клиника заболевания.

Симптомы уретрита включают:

  1. 1 Появление выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Отделяемое может быть желтоватого, зеленого, коричневого цвета, иногда встречаются выделения с примесью крови. Выделения не связаны с сексуальной активностью.
  2. 2 Неприятные ощущения, боли и рези при мочеиспускании. Наибольшая интенсивность симптомов наблюдается в утреннее время, во время первого утреннего мочеиспускания.
  3. 3 Покраснение уретры (выходного отверстия).
  4. 4 Ощущение зуда между мочеиспусканиями, дискомфорт.
  5. 5 Тяжесть, болезненность в области промежности, гениталий, мошонки.
  6. 6 Иногда встречаются системные проявления болезни в виде: лихорадки, ознобов, тошноты, общей слабости, болей в суставах, поражения глаз.

7. Как я узнаю о заболевании?

Точно узнать о наличии воспаления можно лишь после осмотра у врача-уролога/венеролога и выполнения серии лабораторных тестов.

Особенно важно обратиться на прием к врачу в следующих случаях:

  1. 1 Недавнем незащищенном сексе с новым половым партнером;
  2. 2 Если Вы или Ваш половой партнер недавно имели незащищенный секс с другим/другими половыми партнерами;
  3. 3 Если Ваш половой партнер говорит о наличии у него ИППП;
  4. 4 Если Вы подозреваете у себя половую инфекцию.

8. Почему важен анамнез?

Последовательный и детальный сбор информации у пациента о его жалобах и образе жизни часто помогает отличить ЗППП от других патологий.

Некоторые вопросы при сборе анамнеза могут быть очень личными, поэтому врач будет предельно осторожен при беседе.

Важно не скрывать от специалиста информацию, так как это может привести к неверной диагностике и неправильной терапии заболевания.

9. Анамнез сексуальной жизни

При сборе анамнеза уточняется [1] :

  • Методы контрацепции. Использование презервативов достоверно снижает риск передачи половых инфекций.

В отличие от презервативов, другие методы либо не снижают, либо приводят к повышению вероятности заражения во время секса. Использование спермицидов может приводить к развитию химического уретрита.

  • Возраст первого полового контакта. Установлена взаимосвязь между возрастом начала половой жизни с риском развития ИППП: чем меньше возраст, тем выше риск заражения (за исключением религиозных групп, в которых практикуется моногамия с ранним вступлением в брак).
  • Количество половых партнеров. Чем их больше, тем выше риск инфицирования.
  • Сексуальные предпочтения пациента. Самая высокая вероятность развития ИППП наблюдается среди мужчин-гомосексуалистов.

Частота выявления ЗППП снижается в следующей последовательности: мужчины-гетеросексуалы, женщины-гетеросексуалы, женщины гомосексуальной ориентации.

  • Наличие половой инфекции в анамнезе. Риск повторного инфицирования выше среди таких пациентов.

10. Как подготовиться к осмотру?

  • Осмотр и забор мазков лучше всего выполнять примерно через 2 часа после мочеиспускания. При мочеиспускании из уретры вымывается секрет и бактериальная флора, поэтому осмотр может быть малоинформативным.
  • Гигиеническую обработку половых органов следует проводить вечером, накануне визита к врачу.
  • Перед забором материала на бакпосев рекомендуется воздерживаться от приема антибиотиков в течение трех-четырех недель.

11. Как подтвердить диагноз?

В большинстве случаев уретрит не сопровождается интоксикацией, поэтому при обращении к врачу пациент сообщает лишь о местных симптомах.

Первичное обследование пациентов мужского пола:

  1. 1 Обследование и осмотр белья на наличие выделений.
  2. 2 Пенис: при мануальном обследовании врач обращает внимание на наличие специфических кожных поражений, которые могут указывать на ИППП (кондиломы, герпетическое поражение, местные проявления первичного сифилиса). У мужчин, не подвергшихся обрезанию, при обследовании в обязательном порядке отводится крайняя плоть.
  3. 3 Уретра: во время осмотра обращают внимание на наличие ее повреждений, стриктур, отделяемого. Производится пальпация по ходу мочеиспускательного канала с целью выявления очагов флюктуации (размягчения), уплотнений, которые могут указывать на наличие гнойного процесса (абсцесса), инородного тела.
  4. 4 Яички: при обследовании внимание уделяется наличию опухолевидных образований, воспаления, врач пальпирует семенной канатик, определяет наличие или отсутствие его отека, воспаления (признаки орхита, эпидидимита).
  5. 5 Во время осмотра производится оценка состояния паховых лимфатических узлов. При наличии местных симптомов воспаления лимфоузлы могут быть несколько увеличены, болезненны при пальпации.
  6. 6 Для исключения простатита проводится трансректальное пальцевое исследование, врач обращается внимание на наличие напряженности, отека ткани предстательной железы, болезненности при ее пальпации.
  7. 7 При ректальном исследовании определяется состояние анального сфинктера, наличие перианальных повреждений и новообразований.

11.1. Методы диагностики

Уретрит может быть диагностирован при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже признаков:

  1. 1 Слизисто-гнойные или гнойные выделения из мочеиспускательного канала.
  2. 2 В мазке при микроскопии в поле зрения определяется более 5 лейкоцитов.
  3. 3 Исследование первой порции мочи (более 10 лейкоцитов в поле зрения), положительный тест на лейкоцитарную эстеразу (использование тест-полосок для определения наличия воспалительных изменений).

Все пациенты с симптомами воспаления уретры в обязательном порядке должны пройти обследование и исключить инфекции Neisseria gonorrhoeae (гонококк) и C. Trachomatis (хламидии).

Лабораторная диагностика включает:

  1. 1 Окраску мазка из уретры с последующей его микроскопией.
  2. 2 Бакпосев отделяемого.
  3. 3 Общий анализ мочи у пациентов берется для исключения цистита, пиелонефрита.
  4. 4 Исследование мочи и отделяемого методом ПЦР (метод амплификации нуклеиновых кислот).
  5. 5 Обработка препарата раствором гидроксида калия с последующей его микроскопией для выявления грибков (кандид).
  6. 6 Микроскопия нефиксированного препарата для исключения урогенитального трихомониаза.
  7. 7 Серологические реакции (анализы крови) на сифилис и ВИЧ.
  8. 8 Назофарингеальные и/или ректальные смывы для скрининга гонореи среди гомосексуалистов.
Читать статью  Недержание мочи у женщин

11.2. Инструментальная диагностика

Нет необходимости в выполнении инструментальных исследований среди пациентов с диагнозом «уретрит», за исключением случаев травмы уретры и подозрения на наличие инородного тела (в диагностике травм чаще всего выполняется ретроградная уретрография).

На основании каких исследований чаще всего ставится диагноз?

  1. 1 При наличии симптомов подтвердить диагноз микроскопией мазка из уретры.
  2. 2 При отрицательных результатах эмпирическая терапия не проводится, а выполняется повторный забор материала.

12. Что должен знать пациент?

  1. 1 Чаще всего воспаление уретры у мужчин – результат инфицирования микроорганизмами, передающимися половым путем.
  2. 2 Необходимо получить всю информацию о заболевании, путях его передачи, возможных осложнениях.
  3. 3 Пациент должен получить информацию о возможных побочных эффектах терапии.
  4. 4 Важно сообщить своему половому партнеру о подтверждении диагноза и направить его к врачу.
  5. 5 После начала лечения необходимо воздержаться от сексуальных контактов, включая оральный и анальный секс, до завершения курса терапии самого пациента и его полового партнера.
  6. 6 Инфекция может передаваться не только при традиционном половом контакте, но и во время орального, анального секса.
  7. 7 Ни в коем случае нельзя пытаться лечить уретрит народными средствами в домашних условиях. Для лечения заболевания должны использоваться современные схемы антибактериальной терапии.

13. Должен ли я сообщить половому партнеру о заболевании?

  1. 1 Так как уретрит чаще всего связан с половыми инфекциями, то крайне важно уведомить своих недавних половых партнеров о необходимости обследования.
  2. 2 Необходимо обсудить с лечащим врачом, кого из половых партнеров необходимо информировать и обследовать.
  3. 3 У некоторых мужчин с рецидивирующим воспалением уретры симптомы болезни проходят лишь после проведения курса лечения у полового партнера.

14. Антибактериальная терапия

14.1. Лечение пациента при нормальных результатах микроскопии

При нормальных результатах микроскопии первого мазка из уретры и сохранении симптомов пациенту рекомендовано пройти повторно процедуру забора утреннего мазка. Перед проведением исследования рекомендовано не мочиться в течение ночи [1-3].

Пациенту рекомендуется последнее питье не позднее 8 часов вечера накануне исследования, последнее мочеиспускание – через 3 часа от последнего приема жидкости, в таком случае удастся избежать просыпания с переполненным мочевым пузырем.

Проводится анализ первой порции мочи на наличие воспалительных изменений, бактериальный посев, повторный забор мазка с микроскопией и бакпосевом.

Не рекомендуется проведение эмпирической терапии без уточнения этиологии заболевания:

  • При выраженных симптомах лечение должно начинаться, как только установлен диагноз, не дожидаясь результатов тестов на хламидийную инфекцию, результатов бакпосева.
  • При умеренной выраженности симптомов и умеренном воспалении по результатам микроскопии мазка (5-15 лейкоцитов в поле зрения) возможно направление на повторную консультацию через 3-7 дней. Во время второго визита, при необходимости, берется повторный мазок из уретры. По результатам результатов ПЦР и бакпосева назначается этиотропная терапия.

Антибиотики при уретрите у мужчин назначаются вне зависимости от наличия симптомов следующим группам пациентов:

  1. 1 Пациенты с грамм-положительной флорой в мазке из уретры и все их половые партнеры.
  2. 2 Пациенты с грамм-отрицательной инфекцией в мазке, которые вряд ли будут строго придерживаться схемы лечения, приходить на повторные осмотры.
  3. 3 В отсутствие возможности точного определения возбудителя воспаления (невозможность проведения микроскопии, ПЦР), антибактериальная терапия должна воздействовать на гонококк и на негонококковую флору. При отсутствии сопутствующей антибактериальной терапии негонококковой инфекции у пациента с доказанным гонококковым уретритом, вероятность рецидива воспаления после эрадикации гонококка достигает 50%. [4]
  4. 4 Выбор антибиотика должен основываться на его стоимости, побочных эффектах, эффективности и приверженности пациента к лечению.

14.2. Терапия негонококкового уретрита

Препараты для лечения уретрита негонококковой этиологии приведены в таблице 2 ниже. Данные схемы эффективны при хламидийной, микоплазменной природе заболевания.

Лечение негонококкового уретрита

Таблица 2 — Лечение негонококкового уретрита у мужчин [4]

При выявлении трихомонадной инфекции лечение проводится по соответствующим схемам. Как лечить трихомонадный уретрит у мужчин, можно читать здесь.

14.3. Особенности лечения гонореи

При лечении острого уретрита гонококковой этиологии рекомендована двойная антибактериальная терапия, которая приводит к меньшей вероятности развития резистентности микроорганизма. В двойной терапии используется сочетание антибиотиков с разными механизмами действия (цефалоспорин + азитромицин).

Лечение гонококкового уретрита у мужчин

Таблица 3 — Лечение гонококкового уретрита у мужчин [5]

14.4. Редицивирующая инфекция

  1. 1 У пациентов с сохранением симптомов после антибиотикотерапии, но без объективных признаков воспаления нет показаний для продления режима терапии и дополнительного приема таблеток.
  2. 2 Если пациенты не придерживались начального режима терапии, был сексуальный контакт с половым партнером, не прошедшим курс терапии, то возможно повторное назначение основного режима терапии (тех препаратов, лекарств, которые указаны выше).
  3. 3 Персистирующий уретрит после терапии доксициклином может быть вызван резистентным штаммом U. urealyticum или M. genitalium. Рекомендовано проведение повторного обследования (бакпосев, ПЦР мазка из уретры, первой порции мочи).
  4. 4 При хроническом рецидивирующем уретрите показано повторные исследования на трихомониаз (T. vaginalis) – мазок из уретры, микроскопия нефиксированного препарата, сбор первой порции мочи для бакпосева, исследование ПЦР.
  5. 5 Если пациент придерживался схемы лечения согласно рекомендациям врача, исключена вероятность реинфекции во время секса, возможно начало следующего режима терапии до получения результатов повторного обследования:

Лечение рецидивирующего уретрита

Таблица 4 — Лечение рецидивирующего уретрита у мужчин [4]

15. Когда исчезают симптомы болезни?

Постепенное разрешение симптомов на фоне адекватной антибиотикотерапии происходит в течение недели: снижается объем выделений из канала уретры, уменьшаются боли, рези при мочеиспускании.

Может ли уретрит пройти самостоятельно? Все зависит от причины, вызвавшей воспаление. Нельзя откладывать визит к врачу и ждать, что все само пройдет, так как промедление может привести к осложнениям, распространению инфекции органы мочеполовой системы (восходящий путь).

16. Мероприятия после курса антибиотиков

  1. 1 Повторные мазки, бакпосев первой порции мочи берутся лишь при сохранении симптомов воспаления в канале уретры для подтверждения эрадикации возбудителя инфекции.
  2. 2 Если симптомы сохраняются, несмотря на правильно подобранный режим терапии – наиболее вероятно, что у пациента негонококковый уретрит. Большинство эпизодов рецидивирующего хронического уретрита у мужчин обязано инфицированию хламидиями, уреаплазмой, микоплазмой. Пациенты данной группы, как правило, хорошо реагируют на продленный курс терапии эритромицином в течение двух-четырех недель.
  3. 3 Большинство случаев рецидива симптомов после антибиотикотерапии связаны с повторным инфицированием во время секса с половым партнером, не прошедшим курс терапии или новым половым партнером.

Какой прогноз выздоровления при данном заболевании?

Излечение от симптомов болезни наблюдается у всех пациентов при отсутствии осложнений, правильной постановке диагноза и схеме лечения.

Уретрит — симптомы и лечение

Что такое уретрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барашикова Дмитрия Викторовича, уролога со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Барашикова Дмитрия Викторовича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Барашиков Дмитрий Викторович, уролог - Екатеринбург

Определение болезни. Причины заболевания

Уретрит (urethritis, греч. urethra — мочеиспускательный канал, -itis — воспалительный ответ) — воспалительный процесс в стенке мочеиспускательного канала [1] .

Уретрит

Уретриты могут иметь гонорейную природу и негонорейную. Негонококковый уретрит является распространенным заболеванием — ежегодно во всём мире регистрируют около 50 млн. случаев. По статистике в США и Великобритании заболеваемость негонококковым уретритом значительно превышает заболеваемость гонококковым уретритом, одна из причин — лабораторные анализы стали лучше выявлять заболевание [1] . Среди самых распространённых причин возникновения негонококковых уретритов называют хламидийную инфекцию.

Болезнь протекает в острой и хронической форме. Установлено, что острый уретрит чаще вызван сочетанием бактерий Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum (у 45,4 % пациентов), подострый — Chlamydia trachomatis (у 66,7 %) [2] .

Наиболее частый путь передачи — половой, реже воспалительный процесс инициируется условно-патогенной флорой. Уретрит может быть вызван бактериями, грибками или вирусами (например, вирусом герпеса).

Причины уретрита

Чаще всего уретрит вызывают инфекции, передающиеся половым путём, и условно-патогенные микроорганизмы: гоноккоки, хламидии, микоплазма, менингококки, вирус герпеса, аденовирус, бледная трепонема, уреплазма. Вероятность развития заболевания напрямую связана с образом жизни: количеством незащищенных половых актов, снижением иммунитета и несоблюдением гигиенических мероприятий. В зоне риска находятся мужчины и женщины 18-35 лет, ведущие активную половую жизнь и не использующие барьерный метод контрацепции.

Гораздо реже уретрит инициируется сопутствующими заболеваниями, воздействием агрессивных веществ (спермицидных лубрикантов, спиртосодержащих растворов) или травмами.

Предрасполагающими факторами для развития уретрита могут служить:

  • переохлаждение;
  • травма (микротравма во время полового акта) половых органов;
  • сопутствующие заболевания (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аутоимунные заболевания, дисбиоз влагалища);
  • снижение общего иммунитета, изменение гормонального статуса (менопауза);
  • оперативные вмешательства и манипуляции (например цистоскопия — эндоскопическое исследование мочевого пузыря, катетеризация, бужирование уретры);
  • аномалии развития половых органов: гипоспадия — это генетическое нарушение, при которой наружное отверстие уретры располагается в нетипичном месте (передней стенке влагалища или на теле полового члена);
  • несоблюдение личной гигиены;
  • употребление в больших количествах острого, кислого, солёного и алкоголя;
  • малоподвижный образ жизни, сидячая работа.

Гипоспадия

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы уретрита

Выраженность клинических симптомов зависит от стадии воспалительного процесса. Как правило, в острую стадию имеются жжение, «резь» или зуд в начале мочеиспускания, выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала.

При визуальном осмотре выявляют гиперемию, отёк слизистой оболочки в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, обильное слизистое или гнойное отделяемое, при пальпации мочеиспускательного канала наблюдаются болезненные ощущения [3] . В дальнейшем гиперемия, отёк и выделения из уретры уменьшаются, становятся незначительным, либо прекращаются. При сохранении симптомов заболевание переходит в хроническую форму спустя два месяца.

Уретрит у мужчин

У мужчин клиническая картина ярко выражена, нередко сочетается с затруднением мочеиспускания.

Симптомы уретрита

Уретрит у женщин

У женщин заболевание чаще всего проявляется симптомами острого цистита: частыми, болезненными мочеиспусканиями и болью внизу живота. Женщины более часто страдают клинически выраженными симптомами уретрита по сравнению с мужчинами, что связано с анатомическими особенностями строения мочеполовой системы — короткая уретра (около 1 см) и близкое расположение анального отверстия. Учитывая строение уретры, уретрит у женщин чаще приводит к развитию восходящей инфекции и может стать причиной бесплодия.

У достаточно большого количества пациентов уретрит изначально протекает со стёртыми проявлениями (торпидная или вялотекущая форма). Пациенты предъявляют жалобы лишь на скудное отделяемое из уретры по утрам на нижнем белье. В некоторых случаях возможно «склеивание» и незначительная гиперемия наружного отверстия уретры, разбрызгивание мочи при мочеиспускании. Цвет и прозрачность мочи обычно не меняется.

При торпидных уретритах воспалительный синдром достаточно часто не ограничивается передней уретрой, а распространяется на задний отдел, предстательную железу и шейку мочевого пузыря.

Читать статью  Рак простаты 3 степени: симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Тотальный уретрит характеризуется частыми, императивными позывами к мочеиспусканию, болью внизу живота и промежности. Нередко имеется примесь крови в моче, либо примесь гнойного отделяемого. Воспалительная реакция в остром периоде длится от нескольких дней до трёх недель.

Патогенез уретрита

У мужчин микрофлора уретры остается постоянной на протяжении всей жизни. Её представляют стафилококки, дифтероиды, диплококки, палочки и анаэробы (пептококки, бактероиды, энтеробактерии и клостридии). Микроорганизмы заселяют лишь первые несколько сантиметров мочеиспускательного канала — на остальном протяжении он почти стерилен. Реакция в канале нейтрально-щелочная.

В норме у женщин микрофлора уретры представлена теми же бактериями, что у мужчин, но в большем количестве. В небольшом количестве в уретре присутствуют лактобацилы и кишечная палочка. Бактерии свободно размножаются, не вызывая при этом воспаления. В медицине этот процесс называется колонизацией.

От первоночальной колонизации уретры зависит устойчивость слизистой к воспалительным процессам. Если баланс микрофлоры нарушен, она может стать одной из факторов развития уретрита или привести к хроническому течению болезни [15] .

Различные инфекционные агенты, попадая на слизистую оболочку мочеиспускательного канала, адгезируются (сцепляются с поверхностью) и вызывают локальную воспалительную реакцию, либо персистируют (присутствуют в неактивном состоянии) в ней продолжительное время без клинических признаков уретрита.

Классификация и стадии развития уретрита

Уретрит подразделяется по своей этиологии на:

  1. Гоноррейный уретрит.
  2. Негоноррейный:
  3. инфекционный, в том числе бактериальный уретрит (бактериальный-патогенная и условно-патогенная флора, например хламидийный уретрит, а также вирусный, спирохетный, кандидомикотический уретрит, амебный, микоплазменный, трихомонадный уретрит);
  4. неинфекционный (посттравматический, аллергический, аутоимунный) [4] .

По Международной классификации болезней МКБ-10 к уретриту и уретральному синдрому также относятся:

  • уретральный абсцесс (абсцесс железы Купера, железы Литтре);
  • неспецифический уретрит (негонококковый, невенерический);
  • другие уретриты (уретральный меатит, язва наружного отверстия уретры, постменопаузальный уретрит).

Классификация по локализации воспалительного процесса достаточно условная.

По глубине (степени) поражения выделяют следующие виды уретритов (преимущественно у мужчин):

  • передний уретрит (передняя уретра, висячий отдел);
  • задний уретрит (простатический отдел уретры);
  • тотальный уретрит (поражение уретры на всем протяжении).

По клиническому течению выделяют уретриты:

  • острый;
  • хронический;
  • торпидный.

Осложнения уретрита

При отсутствии адекватной терапии активный процесс переходит в хроническую форму с периодическими эпизодами обострения. Это, в свою очередь, может привести к рубцовой деформации (стриктуре) уретры на любых уровнях, к развитию баланопостита (воспаление головки полового члена), простатита, везикулита, орхоэпидидимита (воспаления яичка с придатком) и воспалительных заболеваний верхних мочевыводящих путей (пиелонефрита) [5] . В случае развития пиелонефрита к симптомам может присоединиться гипертермия (повышение температуры тела), озноб, усиление боли и общая слабость.

Стриктуры уретры

Наиболее тяжёлым осложнением уретрита, вызванного хламидийной инфекцией, является синдром Рейтера — реактивный артрит (или негнойное воспаление суставов) в сочетании с конъюнктивитом (воспалительным процессом конъюнктивы, тонкой прозрачной ткани, выстилающей внутреннюю поверхность века и видимую часть склеры) [6] .

Синдром Рейтера

Диагностика уретрита

Рекомендации Центра Контроля Заболеваемости (CDC) и Европейской Ассоциации урологов на сегодняшний день являются наиболее авторитетными и регулярно обновляющимися клиническими рекомендациями по диагностике и лечению инфекций урогенитального тракта [7] [8] .

Симптомы уретрита могут быть схожими с симптомами других заболеваний мочеполовой системы, поэтому очень важно провести дифференциальную диагностику. В этом помогает правильно и тщательно собранный анамнез, жалобы пациента, лабораторная и инструментальная диагностика [3] .

Первоначально проводится стандартный осмотр и сбор анамнеза. Во время беседы врач должен выяснить, что именно беспокоит пациента, когда возникли первые симптомы, был ли в недавнем времени незащищенный половой акт, назначалось ли ранее лечение по поводу ИППП, имеются ли хронические заболевания.

После этого проводится гинекологический осмотр у женщин для исключения воспалительных заболеваний половой сферы, при отсутствии последних — обследование у уролога. Врач оценивает состояния мочеиспускательного канала, выявляет наличие выделений (гнойных или слизистых). Параллельно осматривается кожный покров промежности и наружные половые органы на наличие гиперемии (покраснения), налёта и высыпаний. Всем пациенткам для подтверждения диагноза дистопии наружного отверстия уретры выполняется пальцевое исследование влагалища. Оно позволяет выявить уретро-гименальные спайки, приводящие к интравагинальному смещению и зиянию наружного отверстия уретры при половом акте, что способствует повторному инфицированию нижних мочевыводящих путей и механической травме наружного отверстия уретры [9] .

После осмотра и у мужчин, и у женщин производится забор мазков из уретры для микроскопии и бактериологического исследования с целью выявления возбудителя болезни [10] . Также исследуют общий анализ мочи, а также анализ мочи по Нечипоренко на наличие лейкоцитов, бактерий и кристаллов солей.

Проведение 3-х стаканной пробы мочи позволяет косвенно определить уровень распространенности воспалительного процесса. Оценивается количество лейкоцитов в поле зрения:

  • в первой порции — соответствует уретриту;
  • во второй порции — циститу, простатиту (у мужчин);
  • в третьей порции — воспалению верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит).

Бактериологическое исследование (посев) отделяемого из уретры позволяет выявить патогенную и условно-патогенную микрофлору, ее титр (концентрацию) и чувствительность к антибиотикам. Диагностически значимым титром у женщин является 10х4, у мужчин — 10х3 КОЕ/мл.

Серологический метод – определение антител (иммуноглобулинов класса G, M и А) в венозной крови пациента к наиболее распространенным возбудителям уретрита. Используется как вспомогательный метод.

ПЦР – методика исследования отделяемого из уретры, крови или мочи, а также иных биологических жидкостей посредством полимеразной цепной реакции, с целью обнаружения в них определенных возбудителей.

Приемуществом метода является высокая чувствительность. Вероятность ложноотрицательного ответа ничтожно мала, а вероятность ложноположительного ответа составляет менее 1 %.

Существуют специально разработанные диагностические комплексы [11] . К ним относятся исследования «Андрофлор» у мужчин и «Фемофлор» у женщин, которые включают в себя наиболее полную и комплексную этиологическую диагностику острых и хронических заболеваний и оценку микробиоценоза урогенитального тракта.

Наряду с лабораторными исследованиями, немаловажную роль играет проведение специфических исследований, таких как уретроцистоскопия или уретрография. В первом случае в мочеиспускательный канал вводят цистоскоп, с помощью которого визуализируют слизистую оболочку уретры, мочевого пузыря. При уретрографии диагностика проводится с использованием рентгеноконтрастного вещества и выполнения серии снимков для оценки проходимости и наличия патологических процессов в уретре.

Уретроцистоскопия

Для исключения органических изменений и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, выполняется ультразвуковое исследование органов малого таза и верхних мочевых путей (мочевого пузыря, матки, придатков, простаты и семенных пузырьков, почек).

Лечение уретрита

В случае обнаружения у себя симптомов уретрита, необходимо обратиться к квалифицированному специалисту: урологу, гинекологу либо дерматовенерологу.

Чем лечить уретрит

Лечение уретрита — медикаментозное. Терапия зависит от типа уретрита и направлена на устранение его причины. При гоноррейном уретрите необходима консультация дерматовенеролога с последующей антибактериальной терапией и контролем излеченности пациента и его полового партнера.

Основные препараты для лечения уретрита — это антибиотики. Лечение мужчин, ведущих половую жизнь, как правило, включает в себя инъекции цефтриаксона для лечения гонореи и пероральный приём азитромицина для лечения хламидиоза. Если обследование исключает гонорею и хламидиоз, то может применяться антибиотик триметоприм или фторхинолон (например, ципрофлоксацин). У женщин лечение такое же, как и лечение цистита. Для лечения инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, могут потребоваться противовирусные препараты.

При негоноррейных бактериальных и грибковых уретритах основным методом является назначение антибактериальной и антимикотической терапии после верификации диагноза и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам (мазок, ПЦР диагностика, исключение гинекологических заболеваний и других воспалительных процессов, имеющих сходную клиническую картину).

В некоторых случаях возможно назначение эмпирической терапии, основанной на опыте лечения и частоте выявляемости возбудителя, обычно при недостатке точных данных. Сначала назначается препарат, а в дальнейшем врач оценивает, насколько он эффективен.

Параллельно базовой терапии пациенту назначают препараты, стимулирующие общий и местный иммунный ответ. Также применяют препараты для стимуляции местного иммунитета и профиллактики рецидивов. Доказана высокая эффективность препарата Уро-Ваксом при негонококковых бактериальных уретритах, вызванных E. coli.

Для купирования внезапных и непреодолимых позывов к мочеиспусканию применяют ингибиторы М-холинорецепторов (солифенацин), селективные агонисты бета3-адренорецепторов (мирабегрон) и блокаторы альфа-адренорецепторов (тамсулозин). Механизм действия данных препаратов направлен на расслабление гладкомышечных клеток (снятие спазма) в строме простаты, шейке и мышечной оболочке мочевого пузыря.

Дополнительным методом является физиотерапия, действие которой направлено на уменьшение воспалительного, болевого синдрома, улучшение микроциркуляции в тканях [12] .

Физиотерапия при уретрите

В современных рекомендациях Европейской ассоциации урологов и публикациях в качественных научных журналах физиотерапия для лечения уретртита не упоминается. Это говорит о том, что эффективность физиопроцедур не доказана и их можно использовать только в дополнение к основному лечению.

Фитотерапия при уретрите

Фитотерапия может облегчить симптомы уретрита на этапе диагностики и в комплексе с верно подобранным антибиотиком. Однако нет убедительных доказательств о её влиянии на уропатогены в отличие от антибактериальных препаратов, которые являются основой лечения. В рекомендации Европейской ассоциации урологов фитотерапия не входит.

Прогноз. Профилактика

Своевременное лечение бактериального уретрита и соблюдение рекомендаций гарантирует полное выздоровление. После санированного (пролеченного) бактериального уретрита возможно реинфицирование (повторное заражение) при незащищенных половых актах с инфицированным партнером. Поэтому при уретритах, вызванных ИППП, для профилактики рецидивов лечение обязательно должен проходить и половой партнёр.

Учитывая распространенность и многогранность клинической картины уретрита, а также риск развития осложнений, для профилактики рекомендуется придерживаться определенных правил поведения:

  1. Барьерный метод контрацепции с непостоянным половым партнером (при выявлении патогенной микрофлоры рекомендуется обследование полового партнёра).
  2. Соблюдение личной гигиены: для женщин — вытирать интимную зону, начиная спереди и по направлению назад. Использование мыла может привести к дисбалансу полезных бактерий, что может вызвать присоединение инфекции. Мужчинам во время принятия душа необходимо сдвигать крайнюю плоть и тщательно обрабатывать головку полового члена.
  3. Адекватная физическая активность, укрепление иммунитета.
  4. Правильное питание.
  5. Своевременное лечение сопутствующих заболеваний, регулярные осмотры специалистов (1-2 раза в год у гинеколога или уролога).
  6. При появлении даже незначительных симптомов необходимо обратиться к урологу либо гинекологу. Перед этим важно исключить самостоятельный прием препаратов, так как это сгладит клиническую картину и затруднит диагностику [12] .

За дополнение статьи благодарим Александра Комарова — уролога, научного редактора портала « ПроБолезни » .

Источник https://clinic-a-plus.ru/articles/ginekologiya/17513-kakimi-antibiotikami-lechit-uretrit-u-muzhchin.html

Источник https://sterilno.net/urology/inflammatory-processes/symptoms-treatment-male-urethritis.html

Источник https://probolezny.ru/uretrit/

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: