Случай успешного лечения хронического гранулематозного периодонтита

Случай успешного лечения хронического гранулематозного периодонтита

В 2019 году в клинику обратилась пациентка, которой несколько врачей рекомендовали удалить больной зуб.

Жалобы

Пациентка жаловалась на боль в области 46-го зуба (нижнего жевательного зуба справа). Боль была ноющей, постоянной, средней интенсивности.

При накусывании боль усиливалась. Чтобы её облегчить, пациентка принимала нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) Нимесил (Нимесулид) 2 раза в день в течение 5 дней. Препарат снимал боль примерно на 5 часов. К вечеру состояние ухудшалось.

Анамнез

Больше 5 лет назад 46-й зуб лечили от осложнённого кариеса. Примерно через 2 года после лечения появились болевые ощущения, которые пациентка купировала обезболивающими препаратами. Боль прекратилась, но потом появилась снова. Тогда пациентка обратилась за помощью к врачам. Несколько специалистов предложили ей удалить зуб, но девушка хотела его сохранить, поэтому пришла в нашу клинику.

Обследование

При осмотре лицо пациентки симметричное, кожа физиологической окраски, тургор (упругость) в норме, рот открывает в полном объёме, движения височно-нижнечелюстного сустава безболезненные, регионарные лимфатические узлы безболезненные при пальпации (прощупывании).

46-й зуб под пломбой, пломба состоятельна, полностью прилегает к краям зуба, перкуссия (постукивание) болезненная, зондирование зуба безболезненное, зуб не реагирует на температурные раздражители. Пальпация переходной складки в области 46-го зуба болезненна.

На конусно-лучевой компьютерной томограмме (КЛКТ) от 2019 года видно, что у зуба три корня. Корневые каналы запломбированы не на всём протяжении. В области дистального (дальнего) корня обнаружен очаг разрушения костной ткани с чёткими границами размерами 10*5 мм.

Диагноз

Лечение

• Первый этап. Под местной анестезией распломбировали корневые каналы 46-го зуба. Обработали их, следуя протоколу и клиническим рекомендация. На две недели оставили временные корневые повязки, содержащие кальций.
• Второй этап. Через две недели, корневые каналы запломбировали и выполнили эстетическую реставрацию зуба.

После первого визита пациентка отметила значительное улучшение своего состояния. Через 7 дней все неприятные ощущения полностью прошли.

Через год после лечения на контрольной КЛКТ видно, что воспалительного очага больше нет и кость полностью восстановилась.

Заключение

Очень часто в практике приходится проводить сложное эндодонтическое лечение зубов, которые рекомендуют к удалению. Клинический случай подтверждает, что это возможно.

Повторное эндодонтическое лечение всегда несёт для пациента финансовые риски, так как при таком диагнозе невозможно дать гарантию на успех. Поэтому важно рассказать пациенту обо всех возможных вариантах решения проблемы, в том числе предложить удаление зуба. Также нужно предупредить о возможных рисках и осложнениях в процессе лечения. В этом случае многое зависит от врача.

Удаление зуба с последующей имплантацией — это более предсказуемый результат. Но большинство пациентов стараются сохранить даже самый сложный зуб, и грамотный эндодонтист приложит все усилия , чтобы в этом помочь.

Периодонтит

Зубную боль игнорируют до тех пор, пока она не станет совсем уж невыносимой. Ведь одни боятся стоматологов, а другие цен на стоматологические услуги. В итоге, запущенный кариес перерастает в периодонтит, лечение которого — совсем другой порядок сумм.

Признаки заболевания

Характер зубной боли указывает на степень запущенности заболевания. Определить свойства болевых ощущений поможет на консультации врач.

Постановка точного диагноза — задача врача, но ниже представлены симптомы периодонтита:

• длительные боли или болезненная пульсация в зубе или десне;
• повышенная чувствительности при давлении на поверхность зуба;
• астения или повышение температуры тела;
• фантомное чувство разбухания зуба; ;
• отсутствие ответа на холодное, горячее или сладкое;
• легкая подвижность.

Обратите внимание! Осмотру подвергаются те места, где ранее проводилось лечение глубокого кариеса. Нередко недолеченная кариозная болезнь становилась причиной глубокого поражения тканей.

При этом хронический периодонтит, как правило, протекает бессимптомно и диагностируется только на рентгене, либо при переходе в острую стадию.

Причины возникновения

Прежде, чем приступить к устранению проблемы, необходимо определить причину возникновения, в зависимости от которой выделяются заболевания:

1. Травматическое — возникает при механическом действии на челюсть, например удар, ушиб или даже попадание косточки при употреблении пищи. Также при регулярных небольших воздействиях, например откусывании нитей.
2. Медикаментозное — при несоблюдении расписания посещения врача: иногда устанавливают сильнодействующее лекарство в корневой канал, при этом следующее время приема назначают не просто так. Игнорирование приводит к острому периодонтиту.
3. Инфекционное — виновник, которому стрептококк, который накапливается в пораженных тканях и провоцирует воспаление.

Среди путей «заражения» выделяют:

• внутризубной — или канальный, то есть токсины и бактерии перемещаются через корневой канал, инфицируют пульпу и приводят к отмиранию в тканях периодонта;
• внезубной — встречается реже — воспаление переходит с окружающих тканей, не связанных напрямую с зубным рядом — гайморит, остит и др.

Еще реже происходит переход через кровь и лимфу.

Пульпит и периодонтит часто путают, но:

• первое — воспаление, возникающее из-за проникновение микробных организмов, затрагивает пульпу — внутреннюю часть зуба, где расположены нервные окончания и кровеносные сосуды; характерные симптомы — острая пульсирующая боль, которая иногда переходит на ухо, челюсть, голову (вызывает мигрень), и усиливается к вечеру и при резкой смене температуры;
• второе — воспалительный процесс затрагивает глубокие костные ткани, окружающие зуб, и является осложнением после пульпита.

То есть второе является следствием первого.

Классификация периодонтитов

Патеногенез заболевания выделяет несколько видов:

1. Апикальный периодонтит — считается легкой формой, локализация у самой верхушки корня, из симптомов: острая боль, отечность, высокая температура тела и недомогание. Причины возникновения — невылеченный пульпит или кариозная болезнь, ошибка при установке протеза и даже зубной камень. На данный вид приходится тридцать процентов обращений.

Такое заболевание характерно для не распределенной нагрузки на зубы, которые берут на себя роль удаленных моляров или пломб, а также возникают при терапевтических ошибках.

• Гранулирующий периодонтит — отличается болью при надавливании, ощущением отечности зуба, а также кожными свищами — под зубом в эпителии открывается гнойное образование, через которое многообразие образовавшихся бактерий пытается найти ход наружу. Поддается результативному лечению при своевременном обращении в стоматологическую клинику.
• Гранулематозный(гнойный) периодонтит — опасная патология, для которой характерно отсутствие болевых симптомов, которые толкают пациента на прием к стоматологу, так как именно так организм защищается от попадания вредоносных микроорганизмов в кровь. При этом происходит разрушение зуба и кости, а ткани заполняются гранулемами. В итоге это приводит к удалению зуба без возможности восстановления.

Дополнительная информация: гранулема — это новообразование, сформированное из грануляционной ткани, которая изолирует пораженные воспаленные участки от остального организма. Это своеобразный мешочек, заполненный разлагающимися клетками. Капсула, как правило крепится к корню зуба и вызывает его расшатывание и разрушение.

1. Фиброзный периодонтит — подобно гнойному виду, не поддается диагностике на ранних стадия, так как протекает почти бессимптомно. Это постоянное воспаление периодонта (то есть соединительной ткани, которая окружает зубную поверхность). При этом нарушаются связки, которые удерживают зуб в десне, что может привести к потере в зубном ряду.

При этом, данную форму заболевания могут вызвать как независимые факторы, например, проблемы с сердцем и сосудистой системой, так и единичные причины:

• инфекция околозубных тканей;
• глубокий запущенный кариес;
• механическое воздействие и травмы;
• пломба или протез низкого качества;
• хронические гранулирующий или гранулематозный периодонтит;
• проникновение инородных веществ в десна (штифт, дефект инструмента).

Осложнения

Обострение периодонтита, в зависимости от формы поражения зубы, стадийности болезни и расположения пораженного зуба приводит к осложнениям:

— воспаление надкостницы или челюсти;
• абсцесс — развитие гнойника из-за разрушения слизистой, кожной и фасциальной клетчатки, при этом новообразования характеризуются в мягких тканях;
• флегмона — прорыв абсцесса;
• гайморит — переход воспалительного процесса в гайморовую пазуху;
• лимфаденит — увеличение лимфатических узлов, расположенных ближе всего к пораженному участку челюсти;
• остеомиелит — распространение инфекции в кость, надкостницу, мягкие ткани.

Помимо воспалительных процессов может произойти вторичная адентия — когда вследствие расслоения костной ткани, зуб просто перестает получать питание и функционировать и выпадает.

Обострение хронического периодонтита, как правило, не проявляется симптоматически на ранних стадиях заболевания, поэтому его можно обнаружить только при профилактическом осмотре с использование рентген-диагностики. Такому виду обследования обязательно должны подвергаться зубы, ранее прошедшие лечение по профилю пульпита или сложного кариеса.

Ранняя диагностика

Важную роль в постановке диагноза является точный полноценный анамнез — опрос (анкетирование) пациента на предмет жалоб, характера боли, истории болезни и предыдущих оперативных вмешательств в ротовую полость.

Абсолютное показание к проведению электроодонтодиагностики и рентгенологического исследования:

• болевые ощущения в зубе, который ранее уже подвергался лечению;
• состояние интоксикации организма — высокая температура, слабость, отсутствие аппетита;
• наличие асимметрии овала лица, шеи, изменение цвета кожных покровов, увеличение ближайших к челюсти лимфоузлов;
• внешние изменения слизистой полости рта;
• наличие глубокого кармана пародонта;
• обширная пломба, под которой наблюдается развитие кариозной болезни («плохую» пломбу просто определить по цвету даже если она не фотополимерная, как правило, пораженные материалы имеют серый цвет, под которым наблюдаются потемнения кариеса);
• подвижность зуба.

Важно! Метод диагностики, основанный на использовании электрического тока, позволяет определить болевой порог пульпы зуба для определения ее жизнеспособности и уровня поражения.

Также для постановки диагноза используются легкие механические манипуляции — постукивания в нескольких положениях (позволяют точно определить пораженный канал). Также возможно использование холодового теста.

При обнаружении хотя бы одного из признаков периодонтита, диагностика переходит на уровень рентгена. Для точности в современных стоматологиях используют компьютерную томографию, где каждый зуб виден в мельчайших подробностях.

Точный тип заболевания могут определять непосредственно при оперативном вмешательстве, поэтому обратитесь в профессиональную клинику, где будут специалисты и инструменты для устранения и лечения данного заболевания. .

Лечение периодонтита

Последовательность действий при периодонтите, зависит от типа и степени поражения.

В любом случае, лечение устраняет причины заболевания и осложнения:

Терапия — полная ликвидация воспалительной микрофлоры в канале зуба.

Последовательность действий в терапевтическом лечении:

1. Обезболивание ;
2. Изолирование пораженных участков (зубов), то есть наложение коффердама. Это важная часть лечения, так как обработка каналов будет происходить сильнодействующими веществами. Чтобы избежать ожогов мягких тканей.
3. Удаление пломбировочного материала и других твердых тканей, препятствующих доступу к пораженным участкам;
4. Очистка механичесим и медикаментозным способом каналов от микробов. Промывание и ирригация каналов растворами.
5. Определение длины канала ;

1. Формирование чистого корневого канала;
2. Установка лекарства;
3. Пломбирование корневого канала, во избежание попадания микробов на ранее пораженные участки;
4. Восстановление функциональных и анатомических особенностей зуба пломбой или протезной конструкцией.

Важно отметить, что в стоматологической клинике Орбиталь лечение периодонтитов проходит с увеличением благодаря микроскопу Carl Zeiss. Что в разы увеличивает успех лечения.

Если консервативными методами не удалось вылечить периодонтит, то на помощь может прийти апикальная хирургия.

Тогда хирург, при условии хорошо запломбированных каналах, может удалить кисту и часть корня, сохранив сам зуб. Но ему нужно также качественно заплобировать канал с другой стороны, ретроградно. Наши хирурги владеют данными методиками и делают это также под микроскопом

К сожалению, иногда разрушение зуба и кости вокруг слишком большое, что единственный выход — это удаление зуба.

При полном удалении стоит рассмотреть возможность единовременной установки протеза или коронки.

Не стоит забывать, что данному заболеванию подвержены не только взрослые с коренными зубами. Периодонтит у детей может быть даже опаснее — воспаление костных тканей происходит в непосредственной близи от сосудов головного мозга и дыхательных путей.

Чтобы оставаться при своих зубах, необходимо тщательно соблюдать гигиену полости рта, меняя зубные щетки и пасты, а также раз в полгода посещать стоматологическую клинику для проведения гигиенической чистке и консультации врача.

Эти действия уберегут от хирургических вмешательств, болевых ощущений и любых дискомфортов, связанных с улыбкой.

Периодонтит: симптомы, причины и лечение

Заболевания зубов не всегда связаны с разрушением коронковой части. В некоторых случаях воспалительный процесс начинается с корня, охватывая удерживающий аппарат. Это сопровождается гнойным воспалением, что в итоге приводит к удалению единицы. Воспаление корневой части зуба и есть периодонтит – одно из наиболее опасных заболеваний, с которым пациенты обращаются в стоматологический кабинет. Самостоятельно определить патологию достаточно сложно, поэтому при первом подозрении рекомендуется обращаться к стоматологу.

Что такое периодонтит

Периодонтит — это заболевание воспалительного характера, вовлекающее корневую часть зуба и окружающие мягкие ткани. Выявляется как у взрослых пациентов, так и у детей. При прогрессировании патологии и отсутствии лечения может стать причиной потери зуба.

Наиболее часто развивается в результате отсутствия терапии при формировании кариеса в зубе. В то же время, не исключено развитие воспалительного процесса в области апекса при сохранении целостности коронковой части.

Крайне редко пациенты обращаются за помощью на начальной стадии патологии. Наиболее часто это уже запущенная форма заболевания, требующая серьезного лечения. Признаки же болезни напрямую зависят от формы течения. Особенностью хронического периодонтита является то, что он редко вызывает какие-либо жалобы и определяется в ходе обследования на рентгенологическом снимке.

Острый периодонтит протекает с яркой клиникой. Такими же признаками характеризуется патология при обострении:

Боль в зубе, причем в начале патологии она ноющая, длительная, постепенно нарастает, становится острой, пульсирующей. Больной может точно показать, какой именно зуб болит. Точная локализации болевых ощущений доказывает, что это именно периодонтит.

Боль усиливается при постукивании по зубу либо во время жевания.

Возникает ощущение, что причинный зуб несколько выше остальных и при жевании первый соприкасается с антагонистами.

Наиболее часто на коронковой части имеется кариозная полость. Не исключено, что ранее проводилось лечение по поводу кариеса либо пульпита, о чем свидетельствует наличие пломбы.

Слизистая вокруг пораженного зуба отечная, несколько гиперемирована. Не исключено выделение воспалительного экссудата в окружающие ткани.

На десне в проекции апекса формируется свищ, что особенно характерно при обострении периодонтита.

Зуб не реагирует на температурные раздражители. Боль не усиливается от кислой или сладкой пищи.

При прогрессировании патологии отмечается инфильтрация удерживающего зуб аппарата, проявление нарастающей подвижности. Возможно общее повышение температуры.

Перечисленная симптоматика указывает на скопление гноя в области корневой части зуба. Без стоматологической помощи избавиться от патологии невозможно. Отсутствие лечения может стать причиной осложнений, опасных для жизни. В то же время, особенности лечения, вероятность негативных последствий, напрямую зависят от формы патологии и фазы, на которой пациент обратился за помощью.

Причины возникновения периодонтита

Выделяется несколько форм патологии и у каждой свои причины развития:

Травматический периодонтит развивается в результате механического воздействия на корневую часть зуба. Это может быть удар, попадание инородного тела. Возможно развитие в случае множественного воздействия, в частности, при наличии вредной привычки постоянно откусывать нить при шитье.

Медикаментозный, возникает в виде ответной реакции в апикальной области. Подобная ситуация отмечается при нарушении алгоритма лечения корневых каналов, когда лекарство находится в пульпарной камере больше положенного времени, вызывая воспаление за апексом.

Инфекционный всегда спровоцирован бактериальной флорой. Наиболее часто это стрептококковая флора. Возможно присутствие лактобактерий, грибков и вейлонеллы. Иными словами, воспаление чаще имеет смешанный характер, что стоит учесть при исследовании и составлении схемы лечения.

Отличаются и пути попадания инфекции. Они также отражают причины развития патологии:

Внезубная форма, когда воспалительный процесс распространяется на ткани, окружающие зуб с отдаленных участков, например, при остеомиелите, гайморите, пародонтите.

Внутризубная, когда бактерии проникают в апикальную область через корневой канал при воспалении пульпы и после некротизации.

Некоторые статьи приводят возможный путь занесения инфекции гематогенным путем или с током лимфы, например, при фурункулезе, абсцессах мягких тканей и так далее.

Виды периодонтита

Классификация болезни происходит по нескольким параметрам. Так, исходя из места локализации процесса, выделяется:

Апикальный, то есть поражающий участок около верхушки корня.

Краевой, охватывающий окружающие корни ткани.

Если первый развивается в результате нарушений правил лечения корневых каналов, то второй чаще отмечается по причине травм десны.

Значение имеет и стадия течения. Симптомами острого периодонтита являются болевые ощущения, боль усиливается при надавливании на зуб, который вовлечен в патологический процесс. Визуально отмечается отечность слизистой и иногда ее гиперемия.

В зависимости от особенностей течения воспалительного процесса выделяется две формы:

Серозная. При этом зуб болит периодически, прочно удерживается связочным аппаратом, выделения из десны отсутствуют.

Гнойный периодонтит. Боль постоянная. Характер зубной боли остро выраженный, отмечается появление подвижности зуба. При пальпации можно заметить выделение капель гноя вдоль линии соприкосновения десны и зуба.

Отсутствие лечения при острой стадии всегда приводит к формированию хронического очага. Она имеет следующие формы:

Фиброзная. Считается начальной формой. Часто остается незамеченной. Боли возникают периодически либо совсем не беспокоят пациента. Наиболее часто патологический процесс выявляется в ходе рентгенологического обследования.

Гранулирующая. Считается самой распространенной разновидностью. Характеризуется выраженными болями, отечностью тканей и выделением гнойного содержимого.

Гранулематозная. В результате прогрессирования в мягких тканях начинается формирование гранулем. Это небольшого объема пустоты, образующиеся в тканях слизистой, заполненные гноем. Осложнения при данной форме могут развиться в любой момент. Лечение только хирургическое.

Каждая форма периодонтита подразумевает определенный способ лечения. При его отсутствии развиваются осложнения либо патология переходит в следующую стадию развития.

Последствия периодонтита

Вероятность и тип осложнений напрямую зависят от того, где расположен зуб и на какой стадии находится заболевание. Наиболее распространенными последствия являются:

Абсцесс. Представляет собой четко ограниченный очаг со скоплением гнойного содержимого. Формируется в результате расплавления тканей. Охватывать может как десны и мышечные слои, так и лимфоузлы, костную ткань, клетчатку.

Периостит. Характеризуется распространением процесса воспаления на надкостничный отросток альвеолярного бугра и кость челюсти.

Флегмона. Отличается от абсцесса тем, что не имеет четко ограниченного участка. воспаление разлитое, может располагаться под кожей, между мышечными слоями и фасциями.

Гайморит. Воспаление пазух носа в результате проникновения инфекции от пораженного корня зуба, который расположен на верхней челюсти.

Лимфаденит. Протекает с вовлечением рядом расположенных лимфатических узлов. Инфекция проникает преимущественно с током лимфы из очага.

Остеомиелит. Воспаление охватывает все структуры челюсти, протекает с формированием гнойного содержимого, при прогрессировании формируются участки некроза.

Помимо перечисленного, периодонтит может привести к вторичной адентии, когда отмечается потеря одного и более зубов в результате полного разрушения костной ткани, участвующей в удержании зуба в зубном ряду. Также не исключено образование на коже свищей, когда гной находит выход не в полость рта, а наружу. При этом на коже лица будет отчетливо виден очаг с гнойным отделяемым.

Методы лечения периодонтита в стоматологии

Диагностика проводится преимущественно с использованием рентгена. Лечение болезни всегда направлено на устранение причин воспаления и имеющихся симптомов. При этом используются терапевтические и хирургические методы. Также возможно их комбинирование.

Терапевтическое лечение подразумевает устранение патогенной флоры в области корневого канала и за апексом. Для этого проводят эндодонтическое лечение:

Выбор анестезии, обезболивание пораженного участка.

Изоляция причинного зуба или сразу нескольких единиц от полости рта с помощью ватных тампонов или коффердама.

Удаление старой пломбы или препарирование полости для свободного доступа к пульпарной камере и корневым каналам.

Работа с корневым каналом, его прохождение, распломбирование при необходимости, расширение с применением специальных паст. Задача стоматолога – пройти весь канал до апекса и измерить его длину.

Обработка корневого канала антисептическими растворами, введение лекарственных средств для устранения воспалительного процесса.

Установка временной пломбы на определенное количество дней.

На этом первый этап завершается. На втором этапе через несколько дней назначается повторное посещение. Стоматолог обрабатывает канал, определяет наличие воспалительного процесса, назначает рентгенографию. В канал вводится другой препарат, после чего также накладывается временная пломба. После вторичной обработки перерыв в лечении составляет несколько месяцев. Только при отсутствии жалоб на протяжении этого срока возможно продолжение лечения.

Ориентировочно через полгода временная пломба удаляется. Если имеются признаки воспаления, введение лекарства повторяют. При отсутствии воспаления проводится пломбирование корневого канала с последующим восстановлением коронковой части с помощью пломбировочных материалов. Дополнительно могут назначить курс антибиотиков для профилактики рецидива. Для контроля качества лечения назначается рентгеновский снимок.

Лечение хронического периодонтита требует длительного времени и тщательной обработки тканей, поэтому стоматология должна посещаться как можно раньше. Алгоритм используется тот же, что и при остром течении. Отличаться он может лишь продолжительность периодов между обработкой каналов. В этом случае с временной пломбой приходится ходить до года.

Если не удается вылечить зуб за счет терапевтического метода, пользуются хирургическими подходами:

Резекция апикальной части корня. Операция проводится в кабинете стоматолога. После обработки и пломбирования канала под местной анестезией выполняется разрез в проекции апекса. Через него обеспечивается доступ к апикальной области. Далее с помощью бормашины иссекается верхушка корня, пустота заполняется костной тканью, а рана ушивается.

Удаление зуба. Крайняя мера при лечении периодонтита. Особенно показана при выраженной подвижности единицы и высоком риске развития осложнений. Проводится под местной анестезией стоматологом-хирургом. После восстановления назначается протезирование подходящим способом.

Профилактика периодонтита

Прогноз вероятности сохранения зуба и полного излечения зависит от того, на какой стадии обратился пациент и насколько качественно выполнены процедуры. При своевременно проведенном эндодонтическом лечении возможно сохранение зуба на длительный период. Позднее обращение и развитие осложнений является причиной потери единицы. Кроме того, важно учесть, что нередко осложнение периодонтита опасное для жизни человека.

Профилактика патологии заключается в своевременном лечении кариозных полостей и пульпита. Также рекомендуется вовремя лечить травмы челюсти и зубов, а при малейших отклонениях, например, при накалывании десны рыбной костью во время приёма пищи, ударах и падениях необходимо обращаться к стоматологу для своевременной диагностики патологий.

Источник https://probolezny.ru/periodontit/case-942/

Источник https://orbital-dent.ru/blog/periodontit/

Источник https://www.krd.stomatologiya-abend.ru/patients/articles/peryodontyt/