Лечение навязчивостей

Невроз навязчивых состояний

Невроз навязчивых состояний характеризуется навязчивыми мыслями (обсессиями) или навязчивыми действиями (компульсиями). Чаще всего наблюдается сочетание обоих расстройств. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов, у которых имеют место симптомы невроза навязчивых состояний:

• Комфортность палат соответствует европейскому уровню;
• Врачи используют новейшие лекарственные препараты, зарегистрированные в РФ;
• Психотерапевты применяют эффективные методики психотерапии;
• Медицинский персонал уважительно относится к проблемам пациентов.

Диагноз невроз навязчивых состояний психиатры ставят в тех случаях, когда обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие проявления наблюдаются в течение наибольшего количества дней за период не менее двух последовательных недель, являются источником дистресса (разрушительного процесса, ухудшающего протекание психофизиологических функций). Заболевание встречается примерно в равной мере у женщин и мужчин. Навязчивый невроз обычно начинает развиваться в подростковом возрасте.

Причины и механизмы развития навязчивого невроза

Причиной навязчивого невроза является затянувшийся конфликт между потребностями человека и возможностями их удовлетворения. Невроз навязчивых движений может развиться вследствие стресса, вызванного ссорой, испугом, агрессией, тревогой. Заболевание возникает у людей, которых принуждают к нежелательному действию.

При неврозе навязчивых состояний происходят нарушения в структурах, контролируемых серотонинергической системой. Патологический процесс локализуется в орбитальной извилине лобных долей и лимбических структурах мозга, богатых серотонинергическими нейронами, и хвостатом ядре. В механизм развития навязчивого невроза также вовлечена дофаминовая система. Взаимодействие этих двух систем происходит на уровне базальных ганглиев. В них пересекаются серотониновые пути из ядра шва среднего мозга и дофаминовые пути из чёрного вещества.

На этом уровне серотониновые нейроны угнетают дофаминергическую нейропередачу. При нормальной функции серотонинергической системы её активность ограничивается. Если выброс серотонина уменьшается, снижается способность к угнетению дофаминергической нейропередачи. Вследствие этого нарушается баланс между обеими системами, дофаминовая активность в базальных ганглиях становится преобладающей.

Этим учёные объясняют развитие некоторых симптомов навязчивого невроза – моторные нарушения и стереотипное поведение. Эфферентные серотонинергические пути из базальных ганглиев идут через цингулярную извилину в корковые структуры – лобную кору. При её поражении развиваются идеаторные (имеющие отношение к идеям) навязчивости.

Симптомы и проявления невроза навязчивых состояний

Психиатры выделяют 3 формы проявления невроза навязчивых состояний:

• Интеллектуальную – непроизвольные, но стойкие мысли, которые не проходят;
• Моторную – повторяющиеся действия и влечения;
• Эмоциональную – страхи (фобии), не поддающиеся контролю и вытеснению.

При неврозе навязчивых состояний мысли имеют следующие характеристики:

• Расцениваются как собственные мысли или импульсы пациента;
• Присутствует хоть одна мысль, которой пациент безуспешно сопротивляется, даже при наличии других мыслей, которым он более не сопротивляется;
• Мысль о выполнении действия неприятная;
• Мысли, образы или импульсы неприятно повторяются.

Человек обычно понимает, что навязчивые влечения или действия являются чрезмерными или необоснованными. Пациент, страдающий неврозом навязчивых состояний, не имеет возможности найти выхода из травмирующей ситуации. Он как будто «залипает» в ней, вновь и вновь воспроизводит её в мыслях. Пациент может фантазировать о том, как можно было поступить иначе тогда, ищет подходящие слова, чтобы защитить себя.

Невроз навязчивых движений может проявляться в навязчивом мытье рук. Пациент словно хочет с себя что-то смыть, избавиться от болезненного, и одновременно снизить тревогу через действия. Чувства, которые не были поддержаны, на которые не было отклика в травмирующей ситуации, могут трансформироваться в фобии – навязчивые страхи.

У людей, страдающих неврозом навязчивых движений, появляется специфическое поведение:

• Дезинфицирование одежды;
• Перестраховка во всём;
• Избыточная брезгливость к чужим вещам.

Они не посещают театры, бассейны, рестораны, боятся летать, ездить в метро и на автомобиле, выдумывают болезни и постоянно посещают врачей. Для диагностики невроза навязчивых состояний используют шкалу Гудмана. С её помощью определяют степень выраженности симптомов вне зависимости от формы компульсий и обсессий.

Лечение невроза навязчивых состояний в домашних условиях

Если у пациента установлен диагноз «невроз навязчивых состояний», лечение в домашних условиях возможно лишь отчасти. Избавиться от навязчивых мыслей и движений без помощи специалиста затруднительно. Для того чтобы усилить способность нервной системы сопротивляться навязчивым мыслям и действиям, необходимо выполнять следующие рекомендации врачей:

• Выработать и соблюдать определённый режим дня (спать не менее 9-10 часов в день, ложиться не позже 22 часов);
• Ежедневно совершать прогулки;
• Обеспечить умеренную физическую нагрузку;
• Не допускать психическую и физическую перегрузку, научиться вовремя переключаться на отдых;
• Отказаться от вредных привычек (употребления алкоголя, курения) и приёма стимулирующих напитков (крепкого чая, кофе, напитков-энергетиков);
• Выработать и применять по мере необходимости навыки релаксации;
• Применять по необходимости успокаивающие ароматические масла, травяные сборы.

Для лечения невроза навязчивых состояний травники рекомендуют использовать лекарственные растения, которые обладают седативным эффектом (боярышник, пустырник, валериану, мяту, душицу). Настои трав следует принимать вечером, и перед отходом ко сну. А по утрам нужно принимать настои трав, которые оказывают тонизирующее действие (лимонника, родиолы, левзея).

При навязчивом неврозе используют следующий рецепт:

• 5 столовых ложек калины растирают в кашицу;
• Добавляют 700 мл кипятка;
• Настаивают в течение четырёх часов, процеживают;
• Принимают по половине стакана 4 раза в день, за 30 минут до еды.

При этом нужно обеспечить пациенту полноценное, богатое полезными веществами питание. Самостоятельно в домашних условиях можно применять различные техники расслабления.

Медитация помогает расслабиться организму, успокоить сознание, отпустить тревожные мысли. Включите спокойную музыку (лучше подходит негромкая инструментальная музыка в сочетании со звуками природы). Закройте глаза, успокойте дыхание, дышите размеренно, ровно.

Вы можете представить, что находитесь на берегу моря. Наблюдайте как бы со стороны, какие мысли приходят вам в голову, какие страхи присутствуют. На выдохе отпускайте свои страхи, обиды, боль, сомнения. Представьте, что они превращаются в белые, пушистые облака, которые улетают и исчезают за горизонтом. На вдохе представьте, что солнышко наполняет вас своим теплом и светом. Дышите так, пока сознание полностью не очистится от негативных мысленных образов. Постепенно выходите из медитации.

При лечении невроза навязчивых состояний в домашних условиях применяют дыхательную гимнастику. Самостоятельно можно использовать осознанное дыхание на счёт. Лежите с закрытыми глазами и считайте, сколько длится вдох и выдох. Затем начните контролировать дыхание. Делайте вдох на 4-5 счетов, и на столько же счетов выдох. Осознанное дыхание позволяет избавиться от навязчивых мыслей, успокоить нервную систему. Аутогенной тренировке обучают психотерапевты Юсуповской больницы.

Как лечить невроз навязчивых состояний

Основной целью терапии навязчивого невроза является уменьшение выраженности навязчивостей и компульсий, повышение уровня социальной адаптации и качества жизни пациентов. В Юсуповской больнице врачи применяют комплексное психотерапевтическое и фармакотерапевтическое воздействие. Для усиления серотонинергической нейропередачи психиатры назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В некоторых случаях присоединяют блокаторов рецепторы дофамина – антипсихотические средства: пимозид, рисперидон, галоперидол. При тяжёлых, навязчивостях, которые не купируются фармакотерапией, прибегают к нелекарственным методам терапии: электросудорожной, транскраниальной магнитной стимуляции, стереотаксической передней капсулотомии или цингулотомии.

На всех этапах лечения невроза навязчивых состояний врачи сочетают биологические методы лечения с психотерапией, которую проводят интенсивно и длительно. Наиболее эффективна поведенческая психотерапия. С целью десенсибилизации психотерапевты постепенно увеличивают экспозицию триггерных ситуаций. Эффект, который достигают поведенческой психотерапией, сохраняется в течение нескольких месяцев или лет. Невроз навязчивых движений лучше поддаётся психотерапии, чем невроз навязчивых мыслей. Психотерапевты также применяют следующие методы психотерапии:

• Групповой;
• Рациональный;
• Психообразовательный (обучают пациентов отвлекаться на другие стимулы, которые облегчают тревогу);
• Аверсивный (применение болезненных стимулов при появлении навязчивых мыслей);
• Когнитивный.

Среди психотропных средств наиболее эффективными являются антидепрессанты. Бензодиазепины и нейролептики оказывает в основном симптоматическое действие, но не влияют на возникновение ядерную обсессивную симптоматику (нежелательные идеи и мысли, вызывающие упорные, настойчивые размышления, которые воспринимаются как бессмысленные или неуместные). Классические нейролептики обладают побочными экстрапирамидными эффектами, могут усиливать навязчивые мысли. Для лечения невроза навязчивых состояний используют следующие антидепрессанты:

• Ингибиторы моноаминоксидазы;
• Трициклические антидепрессанты;
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Ингибиторы моноаминоксидазы (фенелзин, транилципромин и ниаламид) обладают выраженными побочными эффектами и взаимодействуют со многими лекарственными препаратами. По этой причине их сейчас не применяют.

Наилучшего эффекта при навязчивом неврозе можно достигнуть с помощью трициклических антидепрессантов (кломипрамина, имипрамина, амитриптилина, доксепина и дезипрамина). Наилучшие результаты наблюдаются при ограниченном круге навязчивых состояний или моноритуалах. При совершении множественных очищающих ритуальных действий, преобладании идеаторных навязчивых мыслей, которые граничат со сверхценным представлением, а у больных шизофренией – с интерпретативными бредовыми идеями, эффективность кломипрамина существенно ниже.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин и циталопрам) оказываются достаточно эффективными в отношении уменьшения выраженности навязчивых мыслей и ритуальных действий. Эффект развивается уже второй-четвёртой неделе терапии и постепенно усиливается к восьмой-двенадцатой неделе. В отсутствие эффекта от одного препарата в ряде случаев назначают другие серотонинергические антидепрессанты.

Терапию серотонинергическими антидепрессантами проводят в течение трёх месяцев, но в некоторых исследованиях возникает необходимость увеличить длительность лечения до двух лет. В настоящее время для достижения устойчивой ремиссии навязчивого невроза терапию серотонинергическими антидепрессантами проводят не менее года. Отменяют эффективную профилактическую терапию постепенно, уменьшая дозу препарата каждые 2-3 месяца на 20-30 %. Для того чтобы пройти курс эффективного лечения невроза навязчивых состояний, обращайтесь в Юсуповскую больницу.

Лечение навязчивостей

Психиатрию нередко «мистифицируют», в результате чего лечение психических заболеваний представляется большинству чем-то крайне неординарным, неизвестным и сложным. И очень часто именно так и получается: процесс лечения психиатрических больных, действительно, вызывает массу проблем и затруднений.

Психиатр – такой же врач, как и терапевт, кардиолог, ЛОР и др.

В обществе сложилось очень специфическое отношение к психиатрии, и оно безосновательно и даже нелепо. Лечение у врача-психиатра, к огромному сожалению, порицается людьми, считается постыдным и часто скрывается от родных и близких.

Важно понять, что терапия психических заболеваний – это обычное лечение необычной болезни. Сейчас отличий между принципами лечения в психиатрии и, допустим, в терапии, осталось не так уж много (хотя некоторые «непривычные» процедуры все еще применяются).

Человек не должен бояться визита к психиатру сильнее, чем визита к терапевту, кардиологу или ЛОРу. Это, во многом, является залогом психического здоровья населения. Давайте рассмотрим, что может представлять собой консультация у врача-психиатра на примере невроза навязчивых состояний, лечение которого очень актуально в силу широкого его распространения.

Что такое невроз навязчивости, и нужно ли его лечить?

Главная цель лечения – это максимально улучшить качество жизни больного. Если болезнь мешает жить, то лечить ее, определенно, нужно. Мешает ли нормальной жизни невроз навязчивости? Чтобы это понять, нужно выяснить, что принято понимать под этим термином.

Навязчивость – это появление у человека мыслей или действий, которые воспринимаются им как нечто чужеродное. Человек не может избавиться от них: навязчивости заставляют его выполнять те или иные действия, становясь при этом причиной изнуряющего психического дискомфорта.

Проявления невроза навязчивости

Наиболее распространенное проявление невроза навязчивости – страх, который очень сложно, а иногда практически невозможно побороть. Фобии сильно затрудняют социальные контакты, работу и все прочие аспекты жизни.

Другой вариант невроза – это, собственно, навязчивые мысли, которые человек не может «прогнать» из своей головы. Эти мысли мешают обучению, концентрации внимания и сильно утомляют больного. Важный критерий: человек с неврозом навязчивости никогда не реализует свои мысли. Последний вид – компульсивный. Он проявляется навязчивыми движениями, излишней ритуальностью.

Примеры невроза навязчивости

Очень просто рассказать суть этого явления на примерах. Допустим, вы верите в то, что перед тем, как покинуть дом, смотреться в зеркало нельзя. Однако случайно взглянув в зеркало, вы все равно уйдете из дома, не придав этому большого значения.

Или, к примеру, черная кошка на дороге не заставит вас перенести свои дела: возможно, вы немного обеспокоитесь, но вскоре забудете об этом. Человек с компульсивными навязчивостями, посмотрев в зеркало, закроет дверь на засов и останется на весь день дома, а, встретив черную кошку, отправится в аптеку за успокоительными лекарствами.

Как видите, невроз навязчивости сильно затрудняет жизнь больного. Значит, можно сказать уверенно и определенно: это заболевание обязательно нуждается в лечении, причем лечение должно быть профессиональным и полноценным.

Лечение невроза навязчивости

Мы выяснили, что представляет собой это расстройство, в чем его опасность. Вернемся к основному вопросу: как лечить невроз навязчивых состояний? Вариантов здесь несколько. Лучше всего комбинировать их, если это возможно, ведь именно таким образом можно достичь наилучшего результата.

Вот что есть в «арсенале» психиатра для больных с неврозом навязчивости:

— антидепрессанты различных типов и поколений;
— средства, нормализующие настроение (нормотимики);
— психотерапия.

Теперь рассмотрим каждый из этих пунктов более подробно.

Антидепрессанты

Антидепрессанты – группа препаратов, влияющих на некоторые активные вещества в головном мозге. Изменяя баланс этих активных веществ, и по-разному действуя на одно и то же вещество, антидепрессанты изменяют скорость и ориентацию многих психических процессов, настроение и общее состояние.

В лечении невроза навязчивостей антидепрессанты занимают центральное место, потому что только они могут вернуть человеку возможность нормального общения и полноценной социализации. Правильный прием антидепрессантов гарантирует длительную ремиссию без рецидивов. Иногда курса лечения (разумеется, комбинированного) достаточно для того, чтобы человек на всю жизнь избавился от невроза.

За последние годы антидепрессантов стало достаточно много: были синтезированы принципиально новые вещества, имеющие меньше побочных эффектов, более безопасные и эффективные. Старые препараты постепенно уходят из практики психиатров (хотя и остаются в практике врачей других специальностей). Маловероятно, что психиатр назначит вам амитриптилин или подобное ему средство: сейчас доступны намного более действенные вещества, использование которых дает стойкий, хороший результат без риска повторных обострений или неудачного лечения.

Наибольшей популярностью пользуются антидепрессанты, влияющие на рецепторы к серотонину. Эти лекарства не вызывают лекарственной зависимости и имеют относительно немного противопоказаний. Один существенный минус данной группы лекарственных средств: в первую неделю лечения практически все больные жалуются на сильную, изматывающую тошноту.

Нормотимики

Нормотимики – это препараты, применяемые для коррекции настроения: они обеспечивают его стабильность, устойчивость и постоянство. Интересно, что нет ни единого препарата, который относился бы именно к этой группе и был создан только для нормализации настроения. Все подобные лекарства (даже древний препарат из солей лития) изначально имели другое предназначение, а нормотимический эффект – своего рода, приятный бонус.

Если человек страдает навязчивым неврозом, лечение его обязательно будет включать средства, нормализующие настроение. Как и антидепрессанты, нормотимические средства влияют на основные звенья патогенеза невроза навязчивостей, а их комбинация считается наиболее результативным методом лечения.

Чаще всего используют карбамазепин и его производные. Данный препарат еще применяется для лечения эпилепсии (причем, разных ее видов), но кроме противосудорожного эффекта, карбамазепин оказывает также выраженное нормотимическое действие. К слову, карбамазепин – это вещество, которое было синтезировано из сильного антидепрессанта. В какой-то степени это объясняет подобное действие и высокую эффективность в лечении навязчивых мыслей и, в особенности, навязчивых движений (компульсий).

Психотерапия

Один из важнейших аспектов лечения навязчивостей – это психотерапия. Возможно, вы заметили за собой страх или навязчивые мысли или, может быть, вы наблюдаете навязчивые движения у своего ребенка, обратитесь к психиатру. В данной ситуации показана индивидуальная психотерапия.

Наиболее распространенное направление – это поведенческая психотерапия, основанная на нейролингвистическом программировании или «телесной» ориентации. Ведь в каком-то смысле навязчивости представляют собой расстройства поведения, поэтому лечение должно быть направлено на него же. Поведенческую психотерапию можно комбинировать с суггестивной психотерапией (как одиночный метод лечения ее применяют редко).

Суггестия – это то, что называют «внушением». Данную методику проводят, как правило, после предварительной подготовки: человек погружается в состояние медикаментозного или естественного сна, гипноза и т.д. Иногда практикуется суггестия с бодрствующим человеком, который должен быть, конечно, спокоен и расслаблен. Такого состояния легче всего добиться седативными средствами, хотя опытные психотерапевты могут обойтись и без них.

Лечить невроз навязчивости у психиатра – безопасно и эффективно

Вот примерная схема лечения невроза навязчивых состояний. Здесь нет инсулиновых ком, электросудорожной терапии или охлаждения ликвора. Только достаточно мягкие лекарства и строго индивидуальная, аккуратная психотерапия. Неврозы, как правило, удается вылечить. Для этого нужно лишь вовремя обратиться к врачу, отбросив все привычные социальные предрассудки.

Невроз навязчивых состояний — симптомы и лечение

Что такое невроз навязчивых состояний? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Федотова Ильи Андреевича, психиатра со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Федотова Ильи Андреевича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Невроз навязчивых состояний (современное название — обсессивно-компульсивное расстройство, ОКР) — это психическое расстройство, характеризующееся повторяющимися обсессиями (навязчивыми мыслями), фантазиями, сомнениями, страхами, а также компульсиями (навязчивыми действиями и ритуалами). Такое состояние воспринимается индивидом с чувством сильного волнения и осознается как проявление болезни [1] .

Причины невроза навязчивых состояний

Генетическая теория. Исследования показали, что люди, у которых родственники первой степени (родители, родные братья/сёстры или дети) страдают ОКР, имеют больший риск развития данного расстройства. Вероятность выше, если у родственника первой степени ОКР развился в детском или подростковом возрасте. Текущие исследования продолжают изучать роль генетики в этиологии ОКР, результаты смогут помочь улучшить методы диагностики и лечения [15] .

Органические причины. Проявления тяжёлых случаев ОКР бывает достаточно сложно описать с психологической точки зрения, поэтому была предложена теория о наличии органического заболевания головного мозга при данном расстройстве. Исследования показали различия в лобной коре и подкорковых структурах головного мозга у пациентов с ОКР. По-видимому, существует связь между симптомами невроза навязчивых состояний и аномалиями в определённых областях мозга, но эта связь не до конца ясна [15] .

Психоаналитическая теория. При компульсивном неврозе основным конфликтом является защита от неприемлемых тенденций эдипова комплекса ( сексуального влечения к родителю противоположного пола) [3] . По мнению Фрейда, в результате подавления сексуальных и агрессивных влечений проявляются симптомы обсессий.

Поведенческие причины. Эта теория предполагает, что люди с ОКР ассоциируют определённые объекты и ситуации со страхом. После установления связи между объектом и чувством страха люди с ОКР начинают избегать этого объекта и связанного с ним страха вместо того, чтобы противостоять ему [16] .

Нейрохимическая теория. Наиболее популярная биологическая теория объясняет симптоматику ОКР нарушениями метаболизма серотонина в мозге [6] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы невроза навязчивых состояний

Основным проявлением ОКР являются навязчивые мысли (обсессии), которые возникают у человека против его воли и воспринимаются им как тягостные, бессмысленные образы и воспоминания, мешающие обыденной жизни. Человек стремится избавиться от этих мыслей, но несмотря на сопротивление обсессии доминируют в психике.

Одной из форм данного расстройства является «мыслительная жвачка» — навязчивые размышления, проявлением которых могут быть:

• наплывы воспоминаний;
• навязчивый счёт (аритмомания), то есть бессмысленное пересчитывание автомобилей, окон, сложение в уме цифр;
• сомнения по отношению к действиям, которые могли быть не завершены или неправильно выполнены, например закрытие окон или выключение электрических приборов;
• мысли о предстоящей неудаче во время исполнения привычных действий [6] ;
• навязчивые импульсы — тяга совершить какое-либо действие, чаще всего девиантное, неприличное или опасное (броситься под машину, ударить прохожего, выкрикивать ругательства).

Навязчивые мысли сопровождаются чувством тревоги, беспокойства, повышенной напряжённостью, потоотделением, учащением сердцебиения, возможно снижение настроения, вследствие невозможности самостоятельно избавиться от них.

Компульсии — навязчивые, неоднократно повторяющиеся действия, которые принимают форму сложных ритуалов, способствующих снижению тревоги и напряжения, вызванных обсессиями. Примеры компульсий:

• прогулка по конкретной стороне улицы или постоянным маршрутом;
• перешагивание трещин на асфальте;
• раскладывание вещей в определённом порядке.

Некоторые действия пациент стремится повторить несколько раз, чтобы снизить тревогу, если это не удаётся, приходится начинать всё сначала [7] . Во всех случаях пациент сознаёт, что это его собственные, основанные на его же воле действия, даже если они причиняют сильный дискомфорт и он прилагает все усилия, чтобы избежать их. В этом состоит отличие ОКР от бреда воздействия [13] .

Ещё одним симптомом невроза навязчивых состояний являются навязчивые страхи — фобии. Наиболее распространён страх загрязнения: пациент боится, что может дотронуться до загрязнённых предметов и заразиться серьёзным заболеванием. Страх может вызвать и нахождение в замкнутом пространстве либо в местах большого скопления народа. Иногда для возникновения страха достаточно одной мысли о подобных ситуациях. Часто возникают страхи о возникновении неизлечимых заболеваний (СПИД, рак, бешенство и др.). Пациенты с фобиями стремятся избегать устрашающих для себя ситуаций, например не ездят на лифте, стараются больше времени проводить дома и т. д. [2]

Кроме того, проявлением ОКР являются панические атаки — периодически возникающее чувство сильного страха, продолжительностью меньше часа. Это явление рассматривали как «симпатоадреналовый криз», но доказано, что поражения мозга и вегетативной нервной системы в данном случае не отмечается. Считают, что большинство таких вегетативных пароксизмальных приступов связано с воздействием хронического стресса и возникает на фоне тревожных опасений и фобий [5] .

Невроз навязчивых состояний у детей и подростков

Особенности ОКР у детей и подростков: меньше критики к навязчивым мыслям, преобладание компульсий, вовлечение в исполнение ритуалов родителей и членов семьи. В подростковом возрасте навязчивые мысли часто эмоционально окрашены и сопровождаются тревогой за родителей, мыслями о непринятии своей внешности и болезненности. Принципы лечения у детей и взрослых общие.

Патогенез невроза навязчивых состояний

Психоаналитическая теория. По предположению Фрейда, навязчивые мысли возникают из-за подавления агрессивных и сексуальных влечений. Эти симптомы развиваются вследствие регресса к анальной стадии (второй стадии психосексуального развития по З. Фрейду, которая начинается с возраста 18 месяцев и заканчивается к трём годам) [7] . Регрессия зависит от одного из следующих факторов или их комбинации:

• обороняющегося эго;
• остаточных явлений анально-садистской стадии развития;
• фаллической организации [3] .

В изложенной теории отсутствовали объективные доказательства, поэтому только некоторые учёные допускают возможным рассматривать её в качестве объяснения причины возникновения ОКР.

Нейрохимическая теория. Данная теория была выдвинута ещё Павловым И. П., она основана на роли метаболизма ацетилхолина и адреналина [14] . Далее возникновение ОКР было описано в результате нарушения метаболизма серотонина.

Доказательством послужило сравнение эффективности ингибиторов обратного захвата серотонина, несеротонинергических препаратов и таблетированных плацебо при ОКР. Сильные корреляции между показателем кломипрамина (антидепрессанта) в плазме и уменьшением проявлений ОКР дополнительно подтвердили роль серотонина в развитии данного расстройства. Однако изучение метаболизма серотонина у пациентов ОКР ещё недостаточно результативно. Опровергает эту теорию то, что кломипрамин в некоторых случаях лучше способствует снижению симптомов ОКР, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, флувоксин и сертралин [4] .

Нейроанатомическая теория. По итогам специальных исследований были получены нейроанатомические обоснования ОКР. Были выявлены нарушения функционирования лобной доли у многих пациентов с ОКР, но лишь часть исследователей смогли подтвердить это. Дополнительным доказательством участия лобной доли в развитии ОКР было применение эффективных психохирургических техник, таких как капсулотомия и цингулотомия (целенаправленное повреждение структур мозга, активность которых вызывает заболевание).

В качестве свидетельства нейробиологических нарушений при ОКР выступает связь этого расстройства с другой патологией, в основе которой лежат процессы в базальных ганглиях (летаргический энцефалит, хорея Сиденгама и синдром Жиля де ла Туретта). Также по результатам четырёх исследований, в ходе которых проводилась оценка метаболической активности мозга с применением позитронно-эмиссионной томографии, доказано, что метаболизм при данном расстройстве усилен в префронтальной коре [4] .

Классификация и стадии развития невроза навязчивых состояний

Формы навязчивостей [6] :

• Элементарные возникают после действия раздражителя, который их вызвал, при этом причина возникновения известна, например страх управлять автомобилем после автокатастрофы.
• Криптогенные возникают без определённой причины (навязчивый счёт, сомнения и др.). Если навязчивой мысли придаётся большое значение, то это способствует возникновению навязчивых действий (компульсий). После их осуществления наступает чувство успокоения по поводу возникших обсессий. Пример таких компульсий — мытьё рук после прикосновения к различным предметам, проверка, выключен ли свет определённое количество раз.

По характеру течения (по Снежневскому и Шмаоновой) [12] :

• Однократный приступ болезни, продолжающийся несколько недель или лет.
• Течение с рецидивами и периодами полного здоровья.
• Непрерывное течение с периодическим усилением симптоматики.

Классификация по МКБ-10 [11] :

• F42.0 — Преимущественно навязчивые мысли или размышления (обсессии).
• F42.1 — Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы).
• F42.2 — Смешанные навязчивые мысли и действия.
• F42.8 — Другие обсессивно-компульсивные расстройства.
• F42.9 — Обсессивно-компульсивное расстройство, неуказанное.

Осложнения невроза навязчивых состояний

Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством критично относится к собственному состоянию, но не может самостоятельно справиться с имеющимися симптомами. Поэтому часто при ОКР возникает депрессия, тревожное расстройство и др. [6]

Для облегчения собственного состояния многие начинают злоупотреблять алкоголем и наркотическими веществами, что ведёт к зависимости от данных веществ и возникновению сопутствующей соматической патологии. В крайнем случае возможно возникновение суицидальных тенденций.

Также возможно развитие определённых соматических осложнений. Например, при частом мытье рук может возникнуть дерматит или язвы. При выраженных симптомах происходит нарушение социальной адаптации, что проявляется в проблемах на работе, в семье и повседневной жизни.

Диагностика невроза навязчивых состояний

Интервью

В первую очередь с пациентом проводят интервью, по итогам которого выявляют три основные проблемы:

1. Уровень тревоги/дистресса при столкновении с волнующей ситуацией, причём обсессии и компульсии, являющиеся источником дистресса, должны проявляться более чем в 50 % дней в течение минимум двух недель подряд [11] .
2. Оценка степени избегания волнующей ситуации.
3. Выраженность компульсивных ритуалов [4] .

Обсессивно-компульсивная шкала Йеля — Брауна (Y-BOCS) используется для оценки тяжести симптомов обсессивно-компульсивного расстройства наиболее широко. Эта шкала применяется в основном в исследованиях для определения тяжести ОКР и документирования результатов во время лечения [17] . Шкала Y-BOCS состоит из 10 пунктов: первые 5 вопросов касаются навязчивых мыслей, последние 5 — компульсивного поведения. Каждый вопрос оценивается от 0 (отсутствие симптомов) до 4 (тяжёлая симптоматика) [4] .

Лабораторная и инструментальная диагностика

При диагностике ОКР могут применяться следующие методы исследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование на ВИЧ, проведение ЭЭГ и ЭКГ, по показаниям МРТ (после неврологического осмотра).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с генерализованным тревожным расстройством, которое характеризуется чрезмерным беспокойством, что также можно принять за проявление ОКР. Однако отличие от обсессий в том, что беспокойство — это избыточная озабоченность обстоятельствами реальной жизни, которая воспринимается человеком как адекватная. При ОКР навязчивости воспринимаются пациентом как неадекватные.

При дифференциальной диагностике с депрессивными расстройствами важно обращать внимание на содержание мыслей, а также на способность больного сопротивляться им. При депрессии доминируют преимущественно пессимистические идеи по отношению к себе и окружающему миру, и содержание их непостоянно. Пациенты не пытаются избавиться от этих идей, как это бывает при наличии навязчивых мыслей [4] .

ОКР также нужно отличать от шизофрении. Это может вызвать трудности, если степень сопротивления навязчивым побуждениям неясна, содержание мыслей носит необычный характер или же ритуалы исключительно эксцентричны [7] . При таких проявлениях нужно убедиться в наличии или отсутствии симптомов шизофрении, а также провести беседу с людьми из ближайшего окружения пациента для оценки особенностей его поведения.

Необходимо дифференцировать стереотипные движения, например двигательные (моторные) тики, характерные для синдрома Жиля де ла Туретта, от ритуалов при ОКР. Это возможно путём установления функциональной связи между двигательным поведением и навязчивостями. Моторные тики представляют собой непроизвольные движения, не способствующие снижению тревоги и беспокойства, вызванного навязчивыми мыслями [4] .

Лечение невроза навязчивых состояний

В лечении ОКР необходимо сочетать фармако- и психотерапию.

Медикаментозное лечение невроза навязчивых состояний

Из психофармакологических средств используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, сертралин) и трициклические антидепрессанты (кломипрамин, имипрамин). Для подавления тревоги применяют транквилизаторы (лоразепам, диазепам), в целях длительной профилактики — Феназепам, Транксен. При наличии монотематических страхов назначают нейролептики — Терален, тиоридазин, хлорпротиксен. Эффективно применение противосудорожных препаратов для предупреждения приступов страха — карбамазепин, клоназепам [2] . Лекарственные средства применяют в качестве симптоматической терапии и как предпосылку для психотерапии [1] .

Психотерапия при ОКР

Ведущая роль при лечении обсессивно-компульсивного расстройства отводится психотерапии. Главная задача заключается в изменении поведения и эмоций с помощью попытки реинтерпретировать основные проблемные допущения [8] . Хорошей эффективностью при лечении навязчивого невроза обладает когнитивно-бихевиоральная психотерапия. Её цель — усилить сопротивление пациента проявлениям ОКР и упростить процедуры ритуалов, а также помочь пациенту изменить свои мысли, чувства и поведение. Выраженным эффектом обладает метод экспозиции — создание для больного условий, усугубляющих ритуалы [7] . Со временем тревога, вызванная навязчивостями, уменьшается, и в конце концов навязчивые сигналы перестают беспокоить. В рамках этой терапии также используется метод предотвращения исполнения ритуала в целях уменьшения беспокойства. Это лечение помогает пациентам научиться противостоять желанию выполнять эти ритуалы.

Другие методы лечения невроза навязчивых состояний сосредоточены исключительно на когнитивной терапии, при этом пациенты работают над устранением компульсивного поведения. Это делается путём выявления и переоценки их побуждений о выполнении или невыполнении компульсивного действия. Когда беспокоящие навязчивые мысли и действия признаются, психотерапевт просит пациента:

• изучить признаки, подтверждающие и опровергающие навязчивость;
• выявить когнитивные искажения в оценках навязчивостей;
• разработать альтернативный ответ на навязчивую мысль, образ или идею [16] .

Помимо этого возможно применение рациональной и групповой психотерапии и психоанализа.

По итогам терапии должно наступить значительное уменьшение клинических проявлений болезни или их исчезновение. Закрепление полученного эффекта возможно путём применения фармакотерапии с постепенным снижением дозы препарата и последующей его отменой [1] .

Лечение ОКР гипнозом. Из методов психотерапии самую полную доказательную базу имеет только когнитивно-бихевиоральная психотерапия. Гипнотерапия бывает эффективна, но исследований, достоверно доказывающих это, недостаточно.

Самопомощь при неврозе навязчивых состояний

Обычно психотерапевты учат клиентов сбрасывать эмоциональное напряжение с помощью ударных видов спорта и диафрагмального дыхания. Также будет полезно вести дневник.

Прогноз. Профилактика

В большинстве случаев прогноз благоприятный, даже несмотря на то, что данное расстройство чаще, чем другие неврозы, протекает хронически и приводит к формированию невротического развития личности [5] . При лёгких формах ОКР стабилизация состояния наступает в течение года. При тяжёлом течении, то есть с наличием сложных ритуалов, многочисленными навязчивостями, необходима более длительная терапия с целью предупреждения рецидивов. Возобновлению невроза способствует повторение значимых для индивида стрессовых ситуаций, повышенные нагрузки, общее ослабление организма.

После проведённой терапии у пациентов могут наблюдаться соскальзывания к привычным, но дисфункциональным когнитивным и поведенческим установкам. Наиболее характерно это для пациентов с расстройствами личности, поскольку их проблемы находятся глубоко в сознании. По окончании сеансов психотерапии необходимо объяснить пациенту о возможном возникновении рецидива и рекомендовать внимательно следить за незначительными признаками появления расстройства [8] . Если пациент трудоспособен, не следует освобождать его от работы, так как труд способствует смягчению навязчивостей [6] . Лицам с психопатическими чертами характера рекомендуется назначать мягкие нейролептические средства (неулептил, тиоридазин) [2] .

Возможно ли полное выздоровление при ОКР

Полные ремиссии возникают крайне редко, чаще длительное время требуется поддерживающая терапия и психотерапия.

Профилактика ОКР

Профилактика ОКР носит скорее рекомендательный характер, так как этиология данного расстройства точно не выявлена. В качестве первичной профилактики рекомендуется повышать стрессоустойчивость, избегать воздействия стресса, укреплять иммунитет, уделять особое внимание при воспитании ребёнка.

Вторичная профилактика подразумевает предотвращение рецидивов данного расстройства. Это достигается за счёт психотерапевтических сессий, обязательного следования врачебным рекомендациям, отказ от злоупотребления алкоголем и психоактивными препаратами. Некоторые авторы рекомендуют увеличить в рационе количество продуктов, содержащих триптофан, он является предшественником серотонина [10] .

За дополнение статьи благодарим Анатолия Полторана — психиатра, научного редактора «ПроБолезни » .

Источник https://yusupovs.com/articles/funktsionalnye-rasstroystva/nevroz-navyazchivykh-sostoyaniy/

Источник https://psihiatrov.net/blog/shizofreniya/navjzchivosti

Источник https://probolezny.ru/nevroz-navyazchivyh-sostoyaniy/