Атеросклероз сосудов нижних конечностей симптомы и лечение у пожилых людей

Атеросклероз сосудов нижних конечностей симптомы и лечение у пожилых людей

(Звонок из России — бесплатно)

Ежедневно: 9:00 — 22:00

Москва и МО +7 (495) 231-94-97 Вся Россия — бесплатно 8 (800) 775-49-97 —>

03.06.2019

Атеросклероз сосудов нижних конечностей: диагностика, лечение и профилактика

Хроническая болезнь ног, поражающая артерии и сопровождающаяся симптомами нарушения кровообращения – это атеросклероз. Стимулом к развитию заболевания является, как правило, общее нарушение цикла метаболизма жиров и негативным влиянием факторов внешней среды. Атеросклероз сосудов нижних конечностей приводит к нарушениям во внутренней структуре сосудистой оболочки: образуются отложения кальциевых солей и жиров, уменьшается пропускная способность сосудов, из-за чего снижается объем поступающих в мышечную ткань кислорода и питательных веществ. При наличии симптомов заболевания необходимо сразу обращаться к врачу для диагностики и назначения лечения. В наиболее запущенных случаях применяется хирургическое лечение атеросклероза нижних конечностей, вплоть до ампутации ног пациента.

Симптомы атеросклероза ног

Как любое заболевание, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей имеет ряд симптомов. Их появление вызвано нарушениями в циркуляции крови через больные сосуды. К типичным симптомам относятся:
— быстрое утомление при нагрузках на ноги (ходьба, бег, подъем по лестнице);
— появление болей (жжения) в мышцах ног при физических нагрузках (т.н. перемежающаяся хромота);
— нейропатические симптомы (онемение, сведение, мурашки, судороги), вызванные нарушением нормальной деятельности нервных окончаний;
— атрофия мышечных тканей и волосяных фолликул в зараженной области.
Уже при появлении первых подобных симптомов необходимо начинать оперативное лечение атеросклероза нижних конечностей.
Особенное внимание симптоматике должны уделить люди, больные диабетом. По статистике, атеросклероз и сахарный диабет 2 типа – очень часто встречающаяся комбинация заболеваний. Риск развития болезни у диабетиков в 3-5 раз выше.

Возрастной атеросклероз: проявление болезни у пожилых людей

Возрастной атеросклероз – распространенное явление, чаще выявляемое у представителей сильного пола. Это связано с наличием у женщин эстрогенов, предотвращающих его развитие до наступления менопаузы.
Проявление заболевания у людей в возрасте вызывает большие осложнения. Для пожилых больных характерны:
— более высокий болевой синдром;
— истощение и нарушение психического состояния;
— интенсивное развитие мышечной атрофии;
— сложно купируемые язвы;
— высокий риск осложнений.
Диагностировав атеросклероз сосудов нижних конечностей, врач должен также учитывать наличие у пожилого пациента других хронических патологий, способных затруднить лечение. К сожалению, по статистике более 40% случаев заболевания атеросклерозом в преклонном возрасте ведут к ампутации конечности.

Где лечат атеросклероз сосудов

В зависимости от стадии развития заболевания, врачом может быть назначено как консервативное, так и хирургическое лечение. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, медикаментозное лечение которого включает в себя применение препаратов, способных снять спазмы с сосудов и снизить густоту крови, рано или поздно все же потребует хирургического вмешательства.
Современная сосудистая хирургия использует несколько методик: тромбэндартерэктомию, шунтирование, аллопротезирование. При своевременной диагностике и последующей профилактике даже атеросклероз нижних конечностей при сахарном диабете может быть излечен без серьезных последствий для пациента.
Центр флебологии и сосудистой хирургии доктора Матвеева в г. Москва принимает пациентов не только из столицы и Московской области, но и со всех городов России уже более 25 лет.

Причины, симптомы, классификация и лечение атеросклероза нижних конечностей

Атеросклероз сосудов нижних конечностей — хроническое заболевание, которое поражает артерии и артериолы, а также сопровождается признаками нарушенного кровообращения в ногах. Развитие патологии связывают с комплексным расстройством метаболизма жиров в организме и факторами внешней среды. Нарушение гладкой структуры внутренней оболочки сосуда, отложения липидов и солей кальция сужают просвет и уменьшают доставку кислорода, а также питательных веществ к мышцам. Поражение артерий нижних конечностей атеросклерозом — одна из наиболее частых причин ампутации ног.

Клиника и основные симптомы заболевания

Появление клинических признаков связано с сужением просвета сосуда более чем на 75 %. Чаще всего патологический процесс локализируется в нижнем отделе брюшной аорты (ниже отхождения почечных артерий): 33 % — аорто-подвздошный сегмент, 66 % — бедренно-подколенный.

Возникновение атеросклеротической бляшки с формированием фиброза (плотной соединительной ткани) можно рассматривать как адаптационный механизм в ответ на травматизацию и асептическое воспаление внутренней оболочки из-за сильного потока крови в магистральных артериях.

Типичные признаки поражения нижних конечностей

Симптоматика заболевания вызвана нарушением доставки крови по пораженным сосудам к мышцам и нервным волокнам.

Наиболее характерные симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей:

• снижение толерантности к физической нагрузке (быстрая утомляемость при ходьбе);
• перемежающаяся хромота — специфический признак, который характеризуется появлением интенсивных болей (жжение) в ноге при физических нагрузках, необходимостью остановиться и отдохнуть;
• нейропатии возникают из-за нарушенного питания нервных волокон и ощущаются мурашками, онемением, судорогами;
• изменение цвета кожных покровов (побледнение) ног, местное снижение температуры;
• истончение слоя подкожной жировой клетчатки, атрофия мышц (объем конечностей отличается между собой при одностороннем поражении);
• атрофия волосяных фолликулов (волосы на ногах становятся тонкими, ломкими, со временем выпадают);
• гиперкератоз кожи стоп, ногтей.

Выраженность симптомов определяется уровнем, протяженностью и степенью сужения (стеноза). Кроме того, наличие сопутствующих отягощающих факторов (сахарный диабет, курение, пожилой возраст) ухудшает прогноз для жизни и здоровья пациента.

Проявления болезни у пожилых людей: в чем особенность?

Диагноз чаще выставляется мужчинам, поскольку у представительниц слабого пола до периода менопаузы действует защитный эффект эстрогенов, который предотвращает развитие атеросклероза. Кроме того, патология чаще диагностируется у людей пожилого возраста из-за истощения адаптационных и компенсаторных механизмов. Особенностями атеросклероза нижних конечностей у таких пациентов считаются:

• медленное прогрессирование симптомов из-за поражения нервных волокон;
• высокая интенсивность болевого синдрома (причина в том, что коллатеральные артерии, которые обеспечивают минимальный необходимый кровоток в тканях, уже не растут);
• системные расстройства: похудение, истощение, нарушение психического статуса;
• прогрессирующая атрофия мышц;
• частые язвы, не поддающееся консервативному лечению;
• высокий риск осложнений (в 30 % случаев): гангрена, септические состояния.

Дополнительные хронические патологии дыхательной системы, сердца, почек затрудняют диагностику и подбор эффективного лечения.

Ампутация нижней конечности назначается в 45 % случаев болезни у пациентов пожилого возраста, что ведет к инвалидности и ухудшению качества их жизни.

Виды и стадии атеросклероза нижних конечностей

Окклюзия магистральных артерий нижней конечности атеросклеротической бляшкой вызывает характерную клинику в зависимости от стадии процесса.

В практической деятельности врачи пользуются классификацией процесса на основании функциональных способностей пациента (по Фонтейну-Покровскому), представленной в таблице.

Степень нарушения	Болевой синдром	Дополнительные признаки
I	При значительных физических нагрузках (ходьба на 1 км и более)	Слабость, быстрая утомляемость
II	А. Боль развивается на дистанции 200—1000 м	Развитие трофических проявлений: уменьшение мышечной и жировой массы, утолщение ногтей и кожи стоп
	Б. Перемежающаяся хромота при ходьбе на 50—200 м
III	Боль в состоянии покоя	Для уменьшения боли пациенты опускают пораженную конечность, которая приобретает багрово-синюшный окрас. Прогрессирующая атрофия мышц
IV	Стадия деструктивных изменений	Появление трофических язв, гангрены

III и IV стадии нарушений считаются «критической ишемией», которая требует неотложной медицинской помощи, чаще всего хирургической.

Кроме того, часто применяется Северно-Американская классификация, которая учитывает результаты измерения лодыжечного давления.

Степень	Перемежающаяся хромота	Лодыжечное давление
0	Бессимптомное течение	Показатели в пределах нормы
1	Незначительная	Более 50 мм. рт. ст. после нагрузки
2	Умеренная	Промежуточные показатели между 1-й и 3-й стадией
3	Выраженная	Менее 50 мм. рт. ст. в состоянии покоя
4	Боль в состоянии покоя	Менее 40 мм. рт. ст. в состояния покоя
5	Минимальные язвы, местная гангрена, ишемия ступни	До 60 мм. рт. ст. в покое
6	Гангрена, что поднимается выше плюснефаланговых суставов	Как в 5-й степени

При 5-й и 6-й степени ишемии ангиография сосудов определяет расширение коллатералей и полную окклюзию основных артерий ступни.

Как выглядят ноги при атеросклеротическом поражении на разных стадиях?

Изменения внешнего вида ноги характеризуются уровнем поражения, степенью и длительностью процесса.

Характерные признаки нарушений при разных стадиях патологии:

1. Фаза функциональной компенсации, которая развивается вследствие генерализованной реакции организма, направленной на улучшение кровотока. Определяются бледность и похолодание кожных покровов, периодически возникающие покалывания в пальцах.
2. Фаза субкомпенсации, что характеризуется сухостью кожи, снижением эластичности. Пораженная конечность меньше в объеме, чем здоровая. На ступнях развивается омозоление (гиперкератоз), ногти огрубевают, ломаются, наблюдаются участки облысения на ногах. Фото атеросклероза нижних конечностей 2-й степени:
3. Фаза декомпенсации, при которой наблюдается выраженная атрофия мышц и подкожной клетчатки. Кожа истончается, минимальная травматизация ведет к образованию язв и трещин. Фото с трофической язвой на внутренней поверхности левого голеностопного сустава.
4. Фаза дистрофических изменений, при которой развивается сухая гангрена ступни. Терминальная стадия атеросклероза, что требует немедленного оперативного вмешательства, чтобы предотвратить инфекционно-септические последствия.

Лечение и диагностика заболевания: как решить проблему атеросклероза

Основная причина развития патологии до конца не изучена, поэтому врачи выделяют ряд предрасполагающих и провоцирующих факторов. Терапия атеросклероза подразумевает комплексное воздействие на:

• факторы риска (ожирение, курение, компенсация сахарного диабета);
• патогенез заболевания (расширение просвета, улучшение свойств крови);
• обезболивание;
• вторичную профилактику развития осложнений.

Кто лечит патологию и к кому обратиться

Чтобы диагностировать атеросклероз при выявлении признаков нарушенного кровоснабжения в нижних конечностях, необходима консультация таких специалистов:

• кардиолога;
• сердечно-сосудистого хирурга для дифференциальной диагностики с патологиями венозного русла, эндартериитом, тромбангоитом;
• рентгенэндоваскулярного хирурга и интервенционного радиолога — специалистов, что проводят контрастные методы диагностики патологии;
• эндокринолога — при наличии сопутствующего сахарного диабета.

Лечение атеросклероза нижних конечностей проводится после определения основных причин нарушений у каждого пациента, показаний и противопоказаний к назначению медикаментозной терапии или хирургических вмешательств.

Какие исследования нужно предварительно пройти?

Общеклиническое обследование у специалиста подразумевает:

• Оценку пульса на артериях нижней конечности. Уровень окклюзии определяется вышерасположенным участком: если пульсация отсутствует на бедренной артерии, поражение аорто-подвздошного сегмента, подколенной — бедренного.
• Аускультацию — над пораженным участком определяется систолический шум.
• Функциональные пробы Оппеля, Панченка (утратили свою диагностическую ценность).

Необходимые для постановки параклинические методы исследования и изменения при атеросклеротическом поражении представлены в таблице:

• снижение артериального давления;
• замедление кровотока

• краевые дефекты наполнения (изъеденность контура);
• отсутствие контраста в пораженном участке;
• замедленное наполнение нижерасположенных артерий через сеть коллатералей

• повышение уровня общего холестерина (более 6.5 ммоль/л);
• дисбаланс холестеринового спектра: липопротеиды высокой плотности менее 1 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности более 3.5 ммоль/л

К дополнительным методам относится определение уровня гомоцистеина: чем больше концентрация последнего, тем выше риск заболевания.

Препараты для лечения: какие медикаменты назначают при атеросклерозе нижних конечностей

Консервативная терапия атеросклероза проводится на 1—2-й стадии заболевания при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству. Основные принципы лечения и используемые группы препаратов представлены в таблице.

• «Аторвастатин», 20 мг: по 1 таблетке 1 раз в день;
• «Симвастатин», 20 мг: 1 раз в сутки

• фолиевая кислота: 0.5—5 мг в сутки;
• витамин В12 (1000 мкг): 1 капсула 1 раз в сутки

• ацетилсалициловая кислота («Аспирин»): 75 мг в сутки;
• «Клопидогрель»: 75 мг в сутки;
• «Тиклид»: 90 мг в сутки;
• «Цилостазол»: по 100 мг 2 раза в сутки

• «Пентоксифиллин»: по 200 мг 3 раза в сутки

• «Но-шпа»: по 40 мг 2 раза в сутки;
• «Папаверин»: по 10 мг 3 раза в сутки

• «Вазапростан»: для внутривенного введения, до 60 мг в сутки

Обязательное условие эффективного лечения — компенсация других заболеваний (сахарного диабета, патологии дыхательной системы, печени и почек).

Как снять боль

Механизм возникновения жалоб связан с нарушением кровотока и развитием асептического воспаления, поэтому симптоматическое лечение атеросклероза подразумевает обезболивание нестероидными средствами.

Наиболее используемые лекарства:

• «Нимид» — гель для местного использования;
• «Диклофенак» (в форме 1%-й мази или геля для местного применения);
• «Долобене-гель» (активное вещество — гепарин) — используется для предотвращения повторного тромбообразования.

В условиях стационара боль купируется с помощью местных анестетиков или аналогов простагландина для парентерального введения.

Современные хирургические методики лечения

Эффективность консервативного лечения доказана только на ранних стадиях процесса, поэтому для радикального восстановления кровотока используется хирургическое вмешательство. Наиболее часто применяемые операции представлены в таблице.

Метод	Суть вмешательства
Баллонная ангиопластика, стентирование	Золотой стандарт лечения, который заключается в эндоваскулярном введении катетера, расширении просвета сосуда с помощью раздувающегося баллона и постановке металлического каркаса
Шунтирование	Создание «обходных» соединений сегмента ниже поражения с областью нормального кровотока
Эндартерэктомия	Удаление тромба из просвета артерии и области пораженной внутренней оболочки
Резекция с протезированием	Выделение сегмента с атеросклерозом, замещение трансплантатом (синтетическим или из вен пациента)
Симпатэктомия	Удаление нервных ганглиев (при открытой или лапароскопической операции) для устранения спазма сосудов

При некрозе или гангрене требуется ампутация конечности, в зависимости от уровня поражения: палец, голеностопный сустав, колено.

Восстановление и реабилитация больного

Прогноз для жизни больного во многом определяется профилактическими мероприятиями после радикального вмешательства: диспансерный учет (скрининг), регулярный приём медикаментов, физическая активность способствуют скорейшему восстановлению функций нижней конечности.

Дозированная ходьба: какая длительность и интенсивность?

Всем пациентам требуется специальная программа по реабилитации с лечебной физкультурой. Наиболее эффективным методом считается дозированная ходьба (на беговой дорожке — тредмил).

Основные принципы назначения:

• начальная длительность — 35 минут, постепенное увеличение до 60 минут;
• заниматься 2—3 раза в неделю;
• интенсивность определяется индивидуально на уровне нагрузки, что вызывает хромоту в течение 3—4 минут;
• с постепенным улучшением качества ходьбы — увеличивать интенсивность за счет скорости, а не длительности тренировки.

Рекомендовано начинать занятия во время пребывания в санатории под присмотром врача. В случае возникновения одышки или боли за грудиной обратитесь к специалисту.

Профилактика поражения сосудов нижних конечностей

Особенность кровотока в сосудах ног — усиленный приток крови по магистральным артериям и утрудненный отток из-за противодействия гравитации. Возникновение атеросклероза и других сосудистых патологий связано непосредственно с влиянием факторов внешней среды.

Первичная профилактика подразумевает:

• адекватные физические нагрузки (в молодом возрасте — занятия спортом, в пожилом — ежедневные пешие прогулки);
• коррекция массы тела (ожирение способствует увеличению объема циркулирующей крови, повышению артериального давления, нагрузки на сосуды ног);
• контроль уровня липидов у пациентов с отягощенным семейным анамнезом;
• рациональное питание, обогащенное витаминами группы В, белками, полиненасыщенными жирными кислотами (в растительных маслах), фосфолипидами (морская рыба);
• компенсация заболеваний других органов и систем;
• отказ от вредных привычек: курение, употребление алкоголя.

Выводы

Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей — распространенная патология, что поражает преимущественно мужчин пожилого возраста. Нарушение кровотока — одна из причин ампутации и инвалидизации населения. Комплексная диагностика с помощью современных методов и дифференциальный подход к лечению предотвращают развитие осложнений.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей — симптомы и лечение

Что такое атеросклероз сосудов нижних конечностей? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мурасова Тимура Мансафовича, сосудистого хирурга со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Мурасова Тимура Мансафовича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Елена Карченова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Атеросклероз артерий нижних конечностей (peripheral arterial disease) — это заболевание, при котором в артериях таза и ног образуются атеросклеротические бляшки. Чаще всего поражаются стенки артерий крупного и среднего размера. Это самая распространённая болезнь среди заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК).

При атеросклерозе ног просвет артерий постепенно перекрывается бляшками и возникает синдром хронической ишемии нижних конечностей, при которой тканям ног не хватает кислорода и питательных веществ. В финальной стадии ишемии развивается гангрена конечности [1] .

Основным симптомом атеросклероза артерий ног является перемежающаяся хромота: из-за недостатка кровоснабжения тканей у пациента при ходьбе возникает сильная мышечная боль в ногах, которая не даёт идти дальше.

Атеросклероз впервые был описан в 1904 году немецким патологом Маршаном Феликсом. Термин был сложен из двух греческих слов: «атеро» — кашица и «склерозис» — затвердевание.

В 1948 году началось самое известное исследование в области атеросклероза и сосудов, которое назвали Фрамингемским. В исследовании участвовали почти все жители города Фрамингем в штате Массачусетс. Организаторы изучали и записывали, какие у жителей были вредные привычки, диета, какие лекарства они принимали, отслеживали результаты анализов крови и других исследований. Наблюдение продолжается и сейчас, только уже на четвёртом поколении населения города.

Факторы риска атеросклероза артерий нижних конечностей

• Пол. Атеросклероз артерий ног, как с перемежающейся хромотой, так и бессимптомный, у мужчин встречается чаще, чем у женщин. Соотношение примерно 2:1. На поздних стадиях атеросклероза, в том числе при критической ишемии ног, это соотношение может увеличиться до 3:1 и более [1][4] . Это связано с тем, что у мужчин больше факторов риска: они чаще курят и употребляют алкоголь, меньше следят за диетой и др.
• Возраст. Чем старше человек, тем выше риск развития атеросклероза артерий ног. В ходе Фрамингемского исследования выяснилось, что распространённость перемежающейся хромоты среди людей около 40 лет она составляла примерно 3 %, в возрасте 60 лет — 6 % [1][4] . Курение повышает риск развития атеросклероза артерий нижних конечностей в 2–6 раз, вероятность перемежающейся хромоты увеличивается в 3–10 раз по сравнению с некурящими людьми [1][4][21] . Табачный дым повреждает сосуды, увеличивает вязкость крови и вероятность тромбоза. При длительном употреблении табака увеличивается артериальное давление и снижается уровень «хорошего холестерина» — ЛПВП. Среди пациентов, попадающих в отделение сосудистой хирургии с атеросклерозом артерий ног, от 40 до 80 % курильщиков.
• Сахарный диабет. По данным Фрамингемского исследования, сахарный диабет увеличивает риск перемежающейся хромоты у мужчин в 3,5 раза, у женщин — в 8,6 раз. При сахарном диабете ранний и поздний послеоперационный период протекает сложнее, а отдалённые результаты реконструктивных операций на артериях ног при атеросклерозе хуже [3] .
• Нарушение липидного обмена. Подразумевается повышения общего холестерина и его составляющих, в частности снижение «хорошего холестерина» (ЛПВП), повышение «плохого холестерина» (ЛПНП) и триглицеридов . Например, при увеличении общего холестерина в крови на 10 мг/дл вероятность развития атеросклероза периферических артерий увеличивается на 5–10 % [2][7] . (повышение артериального давления). Увеличивает риск появления перемежающейся хромоты в 2,5 раза у мужчин и в 4 раза у женщин [4] . Согласно исследованиям, чем выше уровень систолического артериального давления, тем больше случаев ампутации нижних конечностей и летальных исходов, связанных с атеросклерозом артерий ног [14][15] .
• Повышенный уровень гомоцистеина в крови. При высоком уровне гомоцистеин повреждает внутреннюю оболочку артерий. Если его концентрация натощак превышает 12,1 мкмоль/л, риск развития атеросклероза артерий ног повышается в два раза, независимо от наличия других факторов риска. Известно, что у 30–40 % пациентов с атеросклерозом артерий ног гомоцистеин повышен [4][16] . Чаще всего это связано с дефицитом витаминов группы В.
• Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). Он повышается при любом воспалении или повреждении тканей как ответная реакция. В исследовании Physicians’ HealthStudy было доказано, что уровень СРБ был выше у пациентов, которым в последующем ставили диагноз «атеросклероз артерий нижний конечностей» [22] .
• Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния. Было замечено, что у пациентов с атеросклерозом артерий ног был повышен уровень фибриногена, что увеличивает риск развития тромбоза в сосудах. Уровень гематокрита, фибриногена и вязкость крови могут повышаться от любых воспалений, обострений хронических заболеваний, кровопотерь, несбалансированного питания, приёма некоторых препаратов и др.
• Повышение маркеров воспаления. Повышенные показатели маркеров воспаления, включая интерлейкин-6, ICAM-1, асимметричный диметиларгинин, b-2 макроглобулин и цистатин C являются новыми факторами риска. Их влияние на развитие атеросклероза артерий ног активно изучается [4] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей

Бессимптомное течение

Атеросклероз может протекать без симптомов в течение всей жизни. Такие пациенты, как правило, не страдают от перемежающейся хромоты и других клинических признаков артериальной недостаточности конечностей. Однако отсутствие симптомов может быть связано с тем, что некоторые пациенты мало ходят пешком. В этом случае могут появиться жалобы не на ограничение ходьбы, а на различные неприятные ощущения в ногах: тяжесть, чувство сдавливания, ноющие и тянущие боли, покалывания и др.

Симптомное течение

Основным симптомом атеоросклероза артерий ног является перемежающаяся хромота. При этом синдроме появляется боль в мышцах ног, чаще всего в области икр, но иногда и в ягодичной области, бёдрах и стопах. Атеросклероз на уровне аорты и подвздошных артерий проявляется болевыми ощущениями в ягодицах, бёдрах и икрах. Для атеросклероза бедренных и подколенных артерии характерна боль в икрах. При поражении берцовых артерий болят икроножные мышцы и стопы, в стопах нарушается чувствительность [7] [9] .

К дополнительным симптомам можно отнести посинение или побледнение стоп, зябкость и похолодание в ногах, длительно незаживающие раны, гангрены (омертвение) пальцев и участков стоп. Если поражена аорта и подвздошные артерии, дополнительным симптомом у мужчин может быть снижение потенции .

При декомпенсации ишемии нижних конечностей, когда организм уже не может поддерживать нормальное кровоснабжение ног, боль в ногах возникает даже в покое. Если мышечная боль возникает ночью, пациенты часто опускают ноги с кровати. Это помогает ненадолго облегчить боль, но из-за сниженного кровоснабжения в ногах нарушается венозный отток и возникает отёк и гиперемия (покраснение) стопы. Если ноги не свешивать, то отёка не будет.

Патогенез атеросклероза сосудов нижних конечностей

Пусковым моментом в развитии атеросклероза является повреждение стенки артерии каким-либо фактором: табачным дымом, гомоцистеином, кусочками ЛПНП и др. Повреждённый участок сосуда воспаляется, и в этом месте возникают благоприятные условия для роста атеросклеротической бляшки.

Даже при атеросклерозе сосудов кровоснабжение ног до определённого момента остаётся нормальным, так как кровь поступает в конечности в обход поражённых артерий по коллатеральным (боковым) сосудам. Но со временем возникает декомпенсация, крови поступает всё меньше и тканям не хватает кислорода и питательных веществ для нормальной работы.

В воспалённой атеросклеротической бляшке находится тканевой тромбопластин (фактор свёртывания крови III). При разрыве бляшки большое количество тромбопластина попадает в кровоток, что провоцирует свёртывание крови в повреждённом сосуде. Итогом этого процесса становится образование тромба (сгустка крови) [9] .

Тромб закрывает просвет сосуда, из-за этого нарушается кровоснабжение тканей, которые питал сосуд. К тканям поступает меньше кислорода и питательных веществ, что нарушает их работу. В зависимости от размеров поражённой артерии появляются признаки артериальной недостаточности различной стадии.

Классификация и стадии развития атеросклероза сосудов нижних конечностей

При диагностике и лечении атеросклероза российские врачи чаще всего пользуются классификацией Фонтейна — Покровского.

Стадия	Симптомы
I	Чувство зябкости в пальцах стоп, самих стопах, ломкость ногтей, обеднение волосяного покрова на ногах, слабость, быстрая утомляемость, перемежающаяся хромота появляется после прохождения менее 1000 м.
II а	Перемежающаяся хромота появляется при прохождении от 200 до 500 м. Трофические проявления: уменьшается мышечная и жировая масса, утолщаются ногти и кожа стоп.
II б	Перемежающаяся хромота появляется при прохождении менее 200 м.
III	Боль в ногах появляется в покое. Чтобы уменьшить боль, пациенты опускают поражённую ногу, но вскоре она становится багрово-синюшной. Прогрессирующая атрофия мышц.
IV	Трофические нарушения: язвы, некрозы, гангрена.

Осложнения атеросклероза сосудов нижних конечностей

Каких-либо специфичных осложнений нет. Основным осложнением можно назвать то, что ишемия нижних конечностей, как правило, постоянно прогрессирует. Скорость прогрессирования зависит от образа жизни, количества факторов риска, соблюдения рекомендаций. Ишемия может в течение нескольких лет дойти до гангрены, а может всю жизнь оставаться примерно на одном уровне.

При III и IV стадии заболевания часто используется термин «критическая ишемия нижних конечностей» (КИНК). При КИНК из-за снижения локального кровоснабжения тканей возникают боли в ногах в покое и/или появляются трофические расстройства (язвы или некроз). Если в течение 6 месяцев не лечить эти состояния или лечить неправильно, есть риск развития гангрены. Если не лечить гангрену, продукты распада тканей конечности будут всасываться в организм, что может привести к развитию хронической болезни почек и летальному исходу [6] [7] [17] .

Диагностика атеросклероза сосудов нижних конечностей

Сбор жалоб и анамнеза

На приёме врач (сосудистый или общий хирург) подробно расспрашивает пациента: что и как беспокоит, как давно, какие новые симптомы появлялись и через какое время , были ли подобные случаи у бабушки, дедушки или родителей.

Не все пациенты с атеросклерозом артерий ног ощущают именно боли в конечностях, характер жалоб может немного отличаться. Чтобы не забыть рассказать врачу обо всех жалобах и правильно их сформулировать, можно заранее записать их на бумаге или в смартфоне.

Осмотр

При осмотре врач в первую очередь определяет пульсацию артерий ног. При атеросклерозе артерий нижних конечностей пульс в паху, подколенной ямке или на берцовых артериях слабый или его нет совсем.

Также врач обращает внимание на состояние кожи, наличие язв, участков некроза, волосяной покров конечностей, состояние ногтей, чувствительность и температуру поверхности кожи, состояние мышц. Чтобы уточнить диагноз, иногда проводится аускультация — врач «слушает» пульсацию над областью артерий при помощи фонендоскопа.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования проводятся, чтобы оценить общее состояние организма:

• Общий анализ крови и анализ на ультрачувствительный С-реактивный белок (СРБ) — позволяют выявить воспаление в организме. На воспалительный процесс указывает повышенный уровень лейкоцитов и СРБ.
• Анализ на липидный спектр, гомоцистеин и глюкозу крови — помогает оценить риск прогрессирования болезни. Высокие показатели ухудшают прогноз.
• Анализ на гликированный ( гликозилированный ) гемоглобин — показывает средний уровень глюкозы за предыдущие три месяца, что облегчает диагностику начальных проявлений сахарного диабета.
• Анализ на креатинин — позволяет оценить степень нагрузки на почки при некрозе конечности. При распаде тканей креатинин повышается, что может нарушить работу почек.

Инструментальная диагностика

При подозрении на патологию артерий ног, чтобы подтвердить диагноз, проводятся инструментальные исследования.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). При подозрении на атеросклероз артерий ног УЗДС выполняется в первую очередь. Этот метод позволяет обследовать артерии, выявить стенозы (сужения) и окклюзии (закупорки) артерий. Также с помощью УЗДС можно оценить работоспособность шунтов после операции.

Исследование проводит врач ультразвуковой диагностики, интерпретацией обычно занимаются общие или сосудистые хирурги.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Это доступный метод исследования, его проводят и в амбулаторных условиях, и в стационаре. В течение 10 минут пациент лежит на кушетке, обычной манжетой ему измеряют систолическое артериальное давление на обеих плечевых артериях, обеих артериях тыла стопы и на задней большеберцовой артерии [18] .

Тест с нагрузочной ходьбой (тредмил-тест). Один из самых доступных и недорогих методов инструментальной диагностики, который помогает оценить функции нижних конечностей. Однако в практике он применяется нечасто.

С помощью тредмил-теста определяют максимальную дистанцию безболевой ходьбы. Если лодыжечно-плечевой индекс падает после упражнения более чем на 20 %, это указывает на атеросклероз артерий ног.

КТ-ангиография. Информативный, современный метод диагностики. Часто выполняется в амбулаторных условиях. Пациенту внутривенно вводят контрастное вещество, чаще всего йодсодержащее. Томограф делает снимки, на которых чётко видно артерии и места сужения. Исследование в среднем длится от 15 минут до часа. После окончания рекомендуется пить больше жидкости.

Нужно учитывать, что при КТ-ангиографии пациент получает радиоактивное облучение, которое соответствует примерно пятилетнему естественному фоновому облучению.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод основан на излучении радиоволн и магнита, радиоактивного облучения пациент не получает. Может проводиться амбулаторно. Исследование длится от получаса до часа. Методика проведения такая же, как при КТ-ангиографии: пациенту внутривенно вводится препарат (для контраста используются вещества, не содержащие йод) и делаются снимки. Противопоказанием к процедуре является наличие металлоконструкций в организме. Все съёмные металлические предметы перед исследованием нужно оставить за пределами кабинета.

Ангиография. Через прокол в артерии в области запястья или в паховой области вводится катетер — тонкая полая трубочка, через которую вводят контрастное вещество. При помощи проволочного направителя катетер внутри артерии доводится до интересующей области. Манипуляция проводится под местной анестезией, длится от 20 минут до нескольких часов. Обычно в области прокола артерии делается давящая повязка на 24 часа.

Ангиография сосудов выполняется с той же целью, что и КТ-ангиография артерий нижних конечностей. Основным преимуществом является возможность в ходе исследования сразу выполнить операцию — балонную ангиопластику сосуда. Ангиография выполняется только в стационаре.

Дифференциальная диагностика

Атеросклероз артерий нижних конечностей нужно отличать от таких заболеваний:

• нейропатий: остеохондроза, нейропатий отдельных нервов и др.; а (болезни Такаясу);
• облитерирующего эндартериита/тромбангиита (болезни Бюргера);
• болезни Рейно;
• синдрома «мёртвого пальца» (болезни Рейля);
• эритромелалгии (болезни Митчелла);
• рожистого воспаления кожи, флегмоны, синдрома диабетической стопы, артритов;
• различных посттравматических окклюзий и спазмов артерий нижних конечностей;
• болезни Барре — Массона;
• тромбированных аневризм артерий нижних конечностей;
• в случаях язв атеросклероз артерий ног дифференцируют с варикозной болезнью, нейротрофическими поражениями конечности и др. [19]

Исключить или подтвердить диагноз помогают названные лабораторные и инструментальные исследования. Также могут использоваться дополнительные методы: электронейромиография, посев с язвы на микрофлору, холодовые пробы, анализы крови и др.

Лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей

Лечение атеросклероза артерий нижних конечностей может быть консервативным (терапевтическим) и хирургическим (оперативным).

Консервативное лечение

Цели консервативного лечения — устранить симптомы атеросклероза и снизить риск прогрессирования заболевания. Лечение должно включать лекарственную терапию, немедикаментозные средства лечения и профилактики патологии сосудов [10] .

1. Немедикаментозное лечение

При атеросклерозе артерий ног пациентам нужно изменить свой образ жизни, чтобы не допустить осложнений и прогрессирования болезни:

• Бережно обращаться с кожей ног: ежедневно мыть ноги, избегать царапин, порезов и других повреждений кожи. При атеросклерозе, особенно на фоне сахарного диабета, малейшая царапина может привести к трофической язве.
• Ходить пешком не менее трёх раз в неделю, а лучше ежедневно. При правильных нагрузках тренировочная ходьба улучшает эффективность лечения. Рекомендованная продолжительность тренировочной ходьбы — от получаса до 45 минут, но можно увеличивать нагрузку.
• Отказаться от курения.
• Избегать длительного переохлаждения ног и др.

2. Медикаментозное лечение

Липидоснижающая терапия. У всех пациентов с заболеваниями артерий ног уровень «плохого холестерина» не должен превышать 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) [11] [12] . Чтобы снизить холестерин, назначаются статины (Розувастатин, Аторвастатин и др.) и фибраты [4] [20] .

Антигипертензивная терапия. По данным действующих европейских рекомендаций, в ходе лечения нужно добиться, чтобы артериальное давление не превышало 140/90 мм рт. ст. Снизить давление помогают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретики, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) II поколения.

Антиагреганты и антикоагулянты. Эти препараты предназначены для профилактики тромбоза, но они различаются по механизму действия. Антикоагулянты подавляют активность белков, участвующих в свёртывании крови. Антиагреганты не дают тромбоцитам собираться в сгустки.

Если нет противопоказаний, антиагреганты нужно принимать всем пациентам с симптомным атеросклерозом артерий ног и всем пациентам после операции по реваскуляризации конечности. Чаще всего используется Ацетилсалициловая кислота, иногда Клопидогрел.

Если есть дополнительные факторы (сопутствующий венозный тромбоз, нарушения ритма сердца, аллергия на антиагреганты и др.), врач может назначить антикоагулянты.

В случае недавно перенесённой операции по реваскуляризации конечности антикоагулянты и антиагрегантны могут применяться вместе.

Терапия перемежающейся хромоты. При перемежающейся хромоте применяются препараты, способные расширить мелкие артерии, наиболее эффективные из них:

• Для парентерального введения (инъекции/капельницы/уколы): Пентоксифиллин, Актовегин (депротеинизированный гемодериват крови телят), Вессел Дуэ Ф (Сулодексид), крайне редко назначается никотиновая кислота и простагландины ( Алпростадил или Илопрост ).
• Для перорального применения (в форме таблеток): Цилостазол, Сулодексид, Пентоксифиллин и др.

Терапия гипергомоцистеинемии. Назначаются препараты фолиевой кислоты и кобаламин (B12). В исследованиях была доказана эффективность приёма фолиевой кислоты в дозах от 0,5 до 5,0 мг и кобаламина в дозировке 0,5 мг в сутки [1] [4] . Перед назначением этих препаратов нужно проверить их уровень в крови и исключить противопоказания, так как эти вещества оказывают значительный биостимулирующий (и даже онкогенный) эффект.

Терапия болевого синдрома. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС): Кетопрофен, Анальгин и др. Для лечения и очищения язв могут использовать антимикробные мази и порошки.

Препараты стимуляторы репарации тканей. Эти препараты стимулируют рост мелких сосудов, но по поводу такого лечения нет единого мнения среди врачей. Кто-то категорически против из-за побочных эффектов, кто-то использует. В Национальных рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей этот метод не указан. Эффективность и результаты лечения сильно различаются в зависимости от клиники и врача, который проводит лечение.

3. Физиолечение

При атеросклерозе артерий ног может применяться электрофорез с Новокаином, дарсонвализация, гипербарическая оксигенация и др. [5] Физиотерапия всегда используется как дополнительный метод лечения. Она упоминается в книгах и применяется на практике, но научных исследований по эффективности именно этих методов в сосудистой хирургии нет.

Осложнения, ассоциированные с терапией симптомного атеросклероза артерий нижних конечностей:

• Болезни желудка, связанные с приёмом НПВС, вплоть до язв.
• Психические нарушения на фоне постоянного болевого синдрома: депрессивные состояния, неврозы и др.
• Обострение болезней печени и почек (гепатитов, цирроза, нефрита, сморщенной почки и др.), связанные с неправильным применением лекарственных препаратов. Нужно учитывать, что лекарства всасываются в организме не полностью и выходят через печень или почки. Из-за чрезмерной нагрузки на эти болезни могут обостриться [1][4] .

Хирургическое лечение

Так как причиной ишемии является сужение или закупорка просвета артерий атеросклеротическими бляшками, оптимальнее всего провести хирургическое лечение.

У большинства пациентов с заболеваниями артерий ног возможно провести реконструктивные операции артерий. Такие операции направлены на восстановление анатомии или функции нижних конечностей.

Возможные реконструктивные операции:

1. Открытые операции:

• Тромбэндартерэктомии — удаление тромбов и бляшек из просвета сосудов.

Удалённые атеросклеротические бляшки

• Протезирование артерии — замена сосуда искусственным протезом либо собственной веной пациента.
• Профундопластика — п ластика глубокой бедренной артерии, при которой из неё удаляют бляшки, после чего диаметр просвета артерии расширяют при помощи заплат .
• Артериализация венозного русла — операция, при которой кровоток из артерии пускают в вену.
• Шунтирующие операции — наложение мостика между здоровыми участками сосуда в обход закрытого участка артерии. Например, при перекрёстном бедренно-бедренном (подвздошно-бедренном) шунтировании соединяют артерии двух нижних конечностей и нога кровоснабжается за счёт другой ноги. Также бывает аорто-бедренное шунтирование, бедренно-подколенное, бедренно-берцовое, подмышечно-бедренное и др.

2. Эндоваскулярные процедуры — восстановление сосудов без разрезов:

• Транслюминальная баллонная ангиопластика — в артерию вводят тонкую трубку с маленьким баллоном, который позволит расширить русло сосуда.
• Стентирование — в просвет сосуда помещают упругий металлический каркас, расширяющий просвет артерии.

3. Гибридные операции — сочетание открытых и эндоваскулярных методов лечения. Проводятся при сложном, многоуровневом поражении артерий.

Неклассические методы восстановления и улучшения кровотока

• Симпатэктомия — удаление симпатических нервных узлов.
• Операция Рота — выполнение дырочек на кости, чтобы мелкие сосуды прорастали из костного мозга в окружающие ткани.
• Аутодермопластика — пластика трофических язв, чтобы ускорить их заживление при неэффективности консервативного лечения.
• Ампутация — отсечение участка ноги при его необратимом поражении. Какую часть придётся удалить, зависит от уровня поражения.

Эти методы используются редко.

Реабилитация после операции

Стандартный послеоперационный период длится от 4 до 10 суток. После этого периода пациента отпускают на амбулаторное наблюдение и лечение у хирурга по месту жительства.

В зависимости от характера операции рекомендации по реабилитации могут отличаться: например, при протезировании или шунтировании врач может рекомендовать не передавливать область протеза или шунта другой ногой. Также даются рекомендации по ходьбе (какие нагрузки возможны), образу жизни, питанию и другим факторам. При стандартном течении заболевания через 10 дней после операции можно включать обычные физические нагрузки и постепенно снижать ограничения. Каких-то специфических реабилитационных мероприятий не требуется.

Прогноз. Профилактика

По мнению большинства сосудистых хирургов, эффективность лечения в основном зависит от приверженности пациента к терапии. Если пациент осознаёт своё заболевание и его последствия, соблюдает рекомендации и периодически наблюдается у сосудистого хирурга, прогноз более оптимистичный.

Прогноз также напрямую зависит от степени поражения артерий ног на момент лечения и сопутствующих патологий [11] [17] .

Профилактика атеросклероза артерий нижних конечностей

Чтобы предотвратить развитие атеросклероза артерий ног, нужно избегать факторов риска:

Источник https://doctormatveev.ru/news/36/

Источник https://cardiograf.com/bolezni/zabolevanie-arteriy/ateroskleroz-sosudov-nizhnih-konechnostej-simptomy-i-lechenie.html

Источник https://probolezny.ru/ateroskleroz-sosudov-nizhnih-konechnostej/