Важные факты о раке желудка и пищевода. Рассказывает врач

Рак желудка

Рак желудка представляет собой злокачественное поражение эпителия слизистой оболочки органа. По статистике, рак желудка находится в пятерке «лидеров» среди всех онкологических заболеваний по частоте возникновения и занимает второе место по частоте смертельных исходов.
В большинстве случаев столь плачевная статистика связана со сложностями ранней диагностики.

Что такое рак желудка?

Рак желудка — это злокачественная опухоль, формирующаяся из клеток слизистой оболочки органа.

Несмотря на распространенность этого типа новообразований, каждый случай требует индивидуального подхода и разработки стратегии диагностики, лечения, а также тщательного стадирования. По мере развития, новообразование прорастает стенку желудка, может распространяться на соседние органы, метастазировать в отдаленные внутренние органы

Характерные черты заболевания

Рак желудка имеет ряд специфических черт:

• Чаще всего поражает пациентов старше 55 лет. В последние годы болезнь стала «молодеть», в редких случаях заболеть может даже ребенок.
• Мужчины страдают раком желудка чаще женщин.
• Часто протекает без выраженных симптомов или имеет скудную симптоматику, в связи с чем диагностика на ранних стадиях затруднена.

Причины рака желудка

Среди причин рака желудка называют:

• Преклонный возраст
• Осложненная наследственность
• Неправильное питание, гиподинамия, ожирение
• Наличие хронических заболеваний ЖКТ
• Полипоз желудка
• Курение, злоупотребление алкоголем

Виды рака желудка

В подавляющем большинстве, около 90% всех клинических случаев, речь идет об аденокарциноме.

Помимо аденокарциномы выделяют и другие виды опухоли желудка:

• Плоскоклеточный рак.
• Дифференцированный рак желудка.
• Железисто-плоскоклеточный рак и др.

По формам роста выделяют:

• Грибовидные опухоли. Такая опухоль склонна к позднему метастазированию, имеет экзофитный рост, четко отграничена от окружающих тканей.
• Опухоль изъязвленная. Имеет блюдцеобразную форму, углубление по центру. Также как и в первом случае четко отграничена от окружающих тканей и поздно метастазирует.
• Язвенно-инфильтративная опухоль. Прорастает стенки органа, не имеет четких границ.
• Диффузно-инфильтративная опухоль. Представляет собой смешанную форму. Имеет вид многочисленных изъязвлений, склонна к инфильтративному росту.

Исходя из расположения, могут быть:

• Опухоль дна желудка.
• Передней стенки.
• Задней стенки.
• Кардиальной зоны.
• Малой кривизны.
• Большой кривизны.
• Пилорической части.

Симптомы и первые признаки

Первые признаки рака желудка неспецифичны. Их можно запросто пропустить, списав на гастрит и другие распространенные патологии. Однако именно на них следует обратить пристальное внимание и самостоятельно отправиться к врачу. Что же это за симптомы:

• Чувство слабости.
• Нарушения со стороны психики: апатичность, индифферентное отношение к окружающему миру, депрессивное состояние.
• Чувство распирания в надчревной области.
• Диспепсические явления, среди которых: тошнота, длительно протекающая изжога.
• Резкое снижение веса (немотивированное, вне диеты).
• Болевой синдром различной степени интенсивности.
• Нарушения сна.
• Чувство переполненности желудка, плохой аппетит.

Отличить признаки рака желудка не просто. Точку в вопросе ставят диагностические мероприятия.

На развитых стадиях заболевания наблюдаются следующие симптомы опухоли желудка:

• Резкое снижение массы тела.
• Рвота без облегчения состояния.
• Тошнота.
• Ноющие боли, иррадиирующие в спину, поясницу. Чем более развита опухоль, тем интенсивнее боль.
• Кровотечения из ЖКТ, обусловленные разрушением сосудов. Проявляются рвота с кровью, черный стул и т.д.
• Анемия.

Как выглядит рак желудка?

На представленном фото рака желудка представлен внешний вид опухоли по стадиям развития.

Диагностика

Диагностика необходима, чтобы ответить на следующие вопросы:

1. Оценка размеров злокачественной опухоли и ее распространенности.
2. Определение локализации процесса.

Диагностика включает в себя два типа исследований: Выявление опухоли и оценку степени распространения опухолевого процесса для выработки оптимальной тактики лечения.

Методы диагностики

• Рентгенография желудка. Заключается в рентгенографическом исследовании органа с применением специального контрастирующего вещества, которое пациент выпивает до проведения процедуры. Это безболезненный и информативный способ обследования.
• ФГДС (фиброгастродуоденоскопия). Минимально инвазивное исследование, в ходе которого в желудок больного вводится специальный гибкий зонд с источником света и миниатюрной камерой. Позволяет визуально оценить состояние пищевода, желудка, начальных отделов тонкого кишечника. Параллельно с выполнением исследования производится забор биоматериала.
• Биопсия. Суть этого исследования состоит в заборе участка ткани для гистологического анализа. Может проводиться как во время ФГДС, так и в процессе проведения операции.
• Компьютерная томография. Дает возможность получить детальнейшие изображения структур желудка. Процедура абсолютно безболезненна и длится не долее 10-15 минут.
• Эндоузи (эндоскопическое ультразвуковое исследование). Процедура по своему характеру схожа с ФГДС, однако аппарат для ее проведения имеет дополнительный датчик, позволяющий более детально оценить глубину прорастания опухоли в слои стеки желудка.
• Лапароскопия. Минимально инвазивная операция, проводимая как в диагностических, так и в лечебных целях. Суть ее состоит во введении в брюшную полость через точечные разрезы специальных инструментов. Проводится под общим наркозом.

Оценка общего состояния здоровья больного.

• Общий анализ крови. Проводится с целью оценить количество гемоглобина, форменных элементов крови (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов). Для точности исследование следует выполнять натощак.
• Биохимия крови. Проводится для оценки количества АЛТ, АСТ, билирубина, амилазы, билирубина, глюкозы, альбумина и других показателей.
• Общий анализ мочи. Проводится для оценки работы выделительной системы человека.
• ФВД (функция внешнего дыхания). Проводится для оценки состояния легких. Суть исследования состоит в определении жизненного объема легких.
• Электрокардиография. Назначается для оценки функционального состояния сердца.
• ЭхоКГ (эхокардиография). Назначается для оценки анатомии и функционального состояния сердца.

Диагноз «рак желудка» выставляется только после полного обследования, в том числе обязательного гистологического исследования.

Методы лечения

Возможны следующие методы лечения рака желудка:

• Основным методом лечения больных раком желудка является хирургический.

Операция может производиться классическим либо лапароскопическим способами. В ходе хирургического вмешательства может быть удалена часть желудка или весь желудок, части окружающих органов, лимфоузлы и т.д. Все зависит от размера новообразования и его распространенности на другие органы.

Также может применяться в качестве паллиативной меры химиотерапия.

Прогноз рака желудка

Выживаемость зависит от степени распространения опухолевого процесса и общего состояния больного. В целом, можно представить следующие цифры прогноза при раке желудка:

• При I стадии заболевания пятилетняя выживаемость максимальна и достигает 90%.Около трех четвертей пациентов добиваются полного излечения.
• При IV стадии прогноз крайне неблагоприятный: смертность достигает 95%.

Противопоказания при лечении рака желудка

Существует несколько противопоказаний для оперативного вмешательства:

1. Тяжелое состояние больного при болезнях сердца, легких, почек, печени.
2. Наличие генерализованного опухолевого процесса.

В первом случае при переходе основных заболеваний в фазу компенсации возможно поставить вопрос о возможности хирургического лечения.

Лечение после операции

• Химиотерапия. Это внутривенное введение специальных препаратов, убивающих раковые клетки. Применяется после операции или в качестве самостоятельного метода терапии.
• Лучевая терапия. Применяется при диффузно растущих опухолях как метод дополнительного лечения либо назначается в паллиативных целях.
• Эндоскопические манипуляции. Применяются для улучшения состояния больных, не способных питаться естественным путем и т.д.

Профилактика рака желудка

Профилактика предполагает изменение рациона. В нем должно быть больше растительной пищи. Не стоит злоупотреблять копчеными, жареными и жирными продуктами. Они обладают канцерогенными свойствами. Также нельзя переедать. На алиментарные причины приходится порядка 35% всех случаев возникновения рака.

Необходимо отказаться от злоупотребления алкоголем, курения. Также важно своевременно лечить воспалительные заболевания желудка, такие как гастрит. Хронический воспалительный процесс — это благодатная почва для развития рака желудка.

Рак желудка — тяжелая и крайне опасная патология. Для ее лечения необходимо приложить максимум усилий, но не всегда это бывает оправдано. Куда проще предотвратить страшную болезнь. Чтобы это сделать, достаточно придерживаться указанных рекомендаций, и каждый год проходить профилактические осмотры.

Важные факты о раке желудка и пищевода. Рассказывает врач

На вопросы о профилактике, диагностике и лечении рака желудка и пищевода отвечает руководитель онкологического центра комбинированных методов лечения клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ Андрей Павленко.

Рак желудка и рак пищевода — заболевания, идущие в связке?

Нет, это не так. Рак желудка и рак пищевода — заболевания, которые входят в разные группы риска и провоцируются разными факторами.

Что может спровоцировать рак желудка и рак пищевода?

Рак пищевода могут спровоцировать: многолетнее курение, любовь к горячим напиткам, частое (несколько раз в неделю) употребление крепких спиртных напитков. Почему? Они травмируют слизистую оболочку пищевода, провоцируют предраковые состояния. От курения никотин и смолы растворяются в слюне, крепкий алкоголь раздражает и вызывает воспалительные процессы.

Не так давно типичным эндемическим районом была Средняя Азия с ее любовью к горячему чаю. Его пили не остужая, и это приводило к заболеваниям среднегрудного отдела пищевода. Так что стоит пить и есть горячее, предварительно остудив во рту, либо охладив заранее до приемлемой температуры.

Рак желудка может быть вызван возбудителем helicobacter pylori. Он может довести слизистые оболочки до воспаления, которые потом трансформируются в метаплазии (изменения эпителия). Также в группу риска входят люди, употребляющие необработанные мясо и рыбу. Стоит помнить, что жареное и жирное скорее увеличит вероятность колоректального рака, нежели рака желудка.

Правда ли, что рак желудка и рак пищевода — болезни пожилых людей?

По большей части — да. Если говорить о пищеводе, 99% больных — люди старше пятидесяти, многолетние курильщики, употребляющие много крепкого алкоголя. Если каждый день употреблять крепкий алкоголь, слизистая оболочка не будет успевать восстанавливаться. А со временем репаративные процессы замедляются. Но если ваши близкие не пьют, но при этом много и давно курят, то это тоже повод провериться.

Порядка 15-20% заболевших раком желудка — пациенты до 50 лет. Есть совсем ранние формы — у тридцатилетних. Достаточно часто молодой возраст сочетается с агрессивными формами рака. Как правило, выживаемость у таких больных достаточно низкая. Это преимущественно недифференцированные формы рака — перстневидноклеточные, диффузные и так далее.

На какой стадии чаще всего обнаруживают эти виды рака?

Если опухоль агрессивна, то на любой стадии может произойти ее генерализация. В таких случаях прогноз практически всегда неблагоприятен. Если говорить о нашей диагностике, она, как правило, запаздывает.

Большинство больных приходит к нам на третьей стадии заболевания (когда лимфоузлы уже поражены опухолевыми клетками). Это касается как рака пищевода, так и рака желудка. Это происходит потому, что в России нет государственных программ скрининга, которые позволяли бы выявлять ранние формы рака среди большого количества обследуемых. У нас же, пока не начнутся боли, никто не идет к врачам.

Если у человека возникают симптомы: боль, стеноз выходного отдела желудка, дисфагия, кровотечение из опухоли, это означает, что болезнь уже запущена и опухоль большая. Рак пищевода проявляет себя тогда, когда опухоль перекрывает просвет и человек не в состоянии проглатывать пищу. С вероятностью 95% можно говорить о том, что болезнь запущена и третья стадия как минимум. Однако бывает и вторая стадия — когда опухоль большая, но поражения лимфоузлов нет, но это происходит довольно редко. 60% больных приходят к нам уже на третьей стадии. Ранние формы рака можно выявить в тот момент, когда человека ничего не беспокоит.

ФГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) — исследование, на которое нужно получить направление при любом желудочном дискомфорте. Именно ФГДС — первая ступень в диагностике рака желудка или пищевода после того, как выявлена принадлежность к группам риска. Опытный специалист не будет смотреть желудок не осмотрев пищевод. Пищевод смотрится как при вхождении, так и на «обратной дороге».

Когда нужно делать ФГДС?

При любых проявлениях желудочного дискомфорта или боли. Это относится абсолютно к любому возрасту, ждать сорока лет не нужно.

Как сделать ФГДС?

Вы приходите с определенной жалобой к терапевту и пожеланием выполнить ФГДС. Грамотный доктор не будет настаивать на том, чтобы была проведена просто тест-терапия, без визуального и морфологического подтверждения.

Как понять, что дискомфорт — желудочный?

Желудочный дискомфорт четко связан с приемом пищи. Это тяжесть в желудке, тощаковые боли. Если на ФГДС ничего не находится, значит проблема не с желудком, и следует сделать УЗИ.

Что делать, если мне отказывают или не сообщают о проведении биопсии?

Настаивать. Нужно понимать, что людей, которые делают эндоскопию профессионально, меньше, чем необходимо. Понять это, пока вы не придете в клинику, невозможно.

Биопсия при ФГДС — это больно?

Нет, слизистая оболочка желудка не имеет болевых рецепторов.

Если у меня гастрит, я вхожу в группу риска?

Гастрит с обсеменением helicobacter pylory входит в группу риска, также как и атрофический гастрит. Диагностировать это можно с помощью правильно выполненной гастроскопии. Необходимо делать во время ФГДС множественную биопсию, потому что диагноз «гастрит» ставится только на основании морфологического исследования. Если вам выполнили ФГДС, не взяв биопсию и сказали, что у вас гастрит — уходите от такого доктора. На приеме для этого необходимо просто спросить у эндоскописта, будет ли он делать вам биопсию. Множественная биопсия сейчас входит в официальные стандарты гастроэнтерологии. Кроме этого, нужно провести тест на обсеменение helicobacter pylory либо наиболее точный уразный тест. Вы дышите в трубочку, а прибор регистрирует уровень вырабатываемого бактерией фермента уразы.

Нужны ли особые условия для ФГДС?

Правильная ФГДС делается за 20 минут в несколько этапов, обязательными являются хромогастроскопия, биопсия, инверсия и осмотр в специальном спектре (например NBI). Необходимо использование красителя метиленового синего для окрашивания стенок. Именно с этим красителем можно выявить ранние формы заболевания. Через инструментальный канал эндоскопа при каждой ФГДС обязательно вводят краситель (хромогастроскопия). Также при проведении процедуры эндоскопист должен сделать инверсию — развернуть эндоскоп в сторону кардии. Также есть различные варианты другого спектра, когда рассматриваются слизистые, строение сосудистого рисунка.

Можно ли сделать анестезию при ФГДС?

Да, сейчас часто делают ФГДС в дневных стационарах поликлиник с использованием наркоза — седации. Человек спит, но аппарата искусственной вентиляции легких не требуется.

Стадирование заболевания и выживаемость

Прежде чем дать человеку прогноз, нам необходимо его правильно отстадировать. Во-первых, мы определяем степень прорастания опухоли в стенку органа, во-вторых, выясняем, есть ли поражение лимфоузлов, в-третьих — наличие отдаленных метастазов.

Первая стадия при раке желудка: 85% вероятности прожить 5 лет и более. Надо понимать, что 15% заболевших начнут прогрессировать и с первой стадией. 100% выживаемости нельзя достичь, несмотря на раннюю стадию. Вторая стадия — показатель пятилетней выживаемости от 55 до 60%. Третья стадия — 35-40%. То есть, почти 70% больных погибают при третьей стадии, не перешагнув пятилетний рубеж. Большинство из этих 70% на третьей стадии умирают в первые два года болезни.

Рак пищевода протекает, как правило, агрессивнее рака желудка. Самый распространенный вид рака для пищевода — плоскоклеточный. Он и наиболее агрессивный.Так, 80% с первой стадией переживут пятилетний рубеж. Из тех, кому диагностировали заболевание на второй стадии, при существующих видах лечения выживает только половина. Менее 20% при третьей стадии рака пищевода смогут пережить пятилетний рубеж. Самое важное, что пока опухоль не перекроет просвет, каких-либо симптомов и затруднений не будет.

Могу ли я исключить себя из группы риска заболеть раком желудка и раком пищевода?

В целом, да. Основная профилактика очень проста: нужно не курить, не употреблять спиртное, особенно крепкие напитки, а также избегать очень горячих жидкостей. Однако даже если убрать все факторы, никто не даст гарантии, что этих двух заболеваний удастся избежать.

Я боюсь заболеть раком желудка/пищевода. Иногда у меня есть неприятные ощущения. Что мне делать?

Вариант первый (опухоль не найдена). Цепочка терапевт — эндоскопист (ФГДС) — гастроэнтеролог — лечение. Прийти к терапевту, описать свои опасения и жалобы, взять направление на ФГДС. На приеме у эндоскописта получаете рекомендацию вернуться за результатами гистологического исследования (от 10 дней до трех недель). Результаты необходимо показать гастроэнтерологу. Гастроэнтеролог проводит лечение в случае, если оно требуется.

Вариант второй (опухоль есть). Цепочка терапевт — эндоскопист (по направлению) — гистологическое исследование (две недели в среднем) — онкологическая поликлиника (стадирование рака) — КТ, УЗИ, колоноскопия (по направлению, около трех недель) — онкодиспансер (запись на две недели вперед).

Вы получили направление на эндоскопию. Эндоскопист подозревает по явным признакам, что рак есть. Его задача — взять информативную биопсию из разных участков пораженной слизистой и отправить гистологию в нормальную лабораторию. Очень много зависит от того, как качественно сделают гистологическое исследование. После того, как диагноз «рак» подтверждается в лаборатории, необходимо идти в онкологическую поликлинику. Там заболевание должны адекватно стадировать, проведя ряд диагностических тестов. Обязательно назначаются компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости (ожидание 1-1,5 месяца), УЗИ малого таза, обязательным исследованием также является колоноскопия. Дело в том, что у 5% больных на фоне рака желудка может быть рак кишечника (колоректальный рак). Как только на руках есть все данные, можно идти к онкологу в онкодиспансер или в федеральный центр. На основании этих данных определяется дальнейшая тактика лечения. На комиссии решается, какое лечение пациенту необходимо и куда его необходимо госпитализировать.

От похода к терапевту до получения всех результатов, проводимых по ОМС, проходит в среднем около двух месяцев. Нужно понимать, что эти два месяца на течение опухоли не повлияют.

По новому приказу Минздрава мы не можем проводить этап диагностики дольше 30 дней. Это абсолютно утопическая цифра. Во-первых, большой поток людей. Во-вторых, нехватка грамотных специалистов — тех же морфологов, чтобы был поставлен диагноз. Так что ожидание результатов гистологического исследования длиной в две-три недели — это, увы, реальный срок.

Проблем много. Иногда люди приходят после всех тестов в онкодиспансер, его результаты пересматривают, но процентах в тридцати исследования на дисках оказываются неинформативными. Может быть недостаточно контраста, или его вообще нет. Почему это происходит — объяснить сложно. Нюансов много, и срыв может произойти на любом этапе. Иногда он бывает и счастливым — при повторном исследовании оказывается, что рака нет, но это бывает редко.

Основным методом лечения для рака желудка является хирургический. Это удаление больного органа, лимфодиссекция — удаление лимфоколлекторов вокруг желудка (области, которая потенциально обладает метастазами). Удаление лимфоузлов — диагностическая процедура, позволяющая дополнительно уточнить стадию заболевания. Для этого необходимо изучить не менее 22 лимфоузлов. Отсутствие метастазов в лимфоузлах — благоприятная ситуация, означает вторую стадию и увеличенные шансы для больного.

Есть ли варианты операции через небольшие разрезы?

Да, есть. Малоинвазивные вмешательства возможны при ранних формах рака. Когда опухоль находится в пределах слизистой оболочки желудка, можно даже оставить орган полностью, оперировав его эндоскопически (эндоскопическая диссекция в подслизистом слое). Удаляется пораженный участок слизистой при отступлением от края опухоли. Если операция проходит успешно и по данным морфологического исследования, опухоль действительно не проросла сквозь слизистую, то больному больше не требуется дополнительного лечения. Однако не каждый онкоцентр обладает возможностями таких высокотехнологичных операций. Они делаются за счет федеральной квоты по показаниям.

Если рак проник сквозь слизистую оболочку и прорастет в подслизистый слой, и объем опухоли небольшой, есть возможность сделать лапароскопию. Всего делается пять небольших разрезов и пятисантиметровый небольшой разрез над пупком, чтобы «вытащить» удаленный материал.

Когда делают химиотерапию?

Химиотерапия, как правило, используется на четвертой стадии либо на третьей стадии — для борьбы с отдаленными метастазами или уменьшения вероятности прогрессирования опухоли.

Куда проникают метастазы при раке желудка?

Метастазирование обычно происходит в печень, брюшину, параортальные лимфоузлы. При отдаленных метастазах оперировать желудок не следует. Прогноз для больного это не улучшит, а качество жизни ухудшит катастрофически.

Всегда ли удаляют желудок полностью?

Если опухоль расположена на границе желудка с двенадцатиперстной кишкой, если есть возможность отступить от края опухоли необходимое расстояние, то можно сохранить желудок частично. Однако объем лимфоаденэктомии остается прежним.

В каких случаях делается химиотерапия перед операцией?

Если есть массивное поражение лимфоузлов или опухоль вышла за стенки желудка, идти на операцию сразу нельзя. Больному должны предложить вариант дооперационной (неоадъювантной) химиотерапии. При этом нужно понимать, что иногда даже ранние формы рака могут быть диссеминированными — распространенными по брюшине. Чтобы это понять при осмотре брюшной полости, делается смыв с брюшины, оправляется цитологу на исследование. Если находятся свободные опухолевые клетки, то человек попадает в ту же группу, что и пациенты с отдаленными метастазами. Эта группа пациентов вместе с обладателями продвинутых форм рака желудка рассматриваются как кандидаты для неоадъювантной формы химиотерапии.

Мне удалят желудок. Как я буду жить?

Во время операции кишку сшивают с пищеводом. Человек продолжает есть естественным путем, однако диета назначается пожизненная с заместительной ферментной терапией. Нужно чаще есть, однако качество жизни будет нормальным.

Есть ли смысл лечиться?

Если не удалить больной желудок, вероятность того, что вы переживет пятилетний рубеж — 5-7%. Если его удалить, то даже на третьей стадии пережить пятилетний рубеж можно с вероятностью 50%. В нормальных специализированных центрах частота осложнений на превышает 12-15%, а летальность после таких операций не превышает 2-3%. Так что, если лечиться, шансов выжить спустя пять лет в 10 раз больше, чем если прийти, развести руками и не делать ничего.

Рак желудка

Рак желудка — это медицинская проблема, которая характеризуется высокой заболеваемостью, несвоевременной диагностикой из-за отсутствия ранних симптомов и неудовлетворительными показателями выживаемости. Википедия дает следующее определение данному заболеванию: «это злокачественная опухоль, которая исходит из клеток слизистой желудка». Данное заболевание занимает 3-е место в структуре смертности. Мужчины болеют в 1,3 раза чаще и пик заболеваемости отмечается в 50-70 лет. Новообразование может локализоваться на дне, теле желудка, в области привратника, на малой и большой кривизне. Опухоль имеет различное гистологическое строение и характер роста, которые играют роль в прогнозе заболевания. Код по МКБ-10 данной патологии С 16, а подрубрики С 16.1-С 16.9 уточняют локализацию опухоли.

Патогенез

Патогенез данного заболевания не ясен, но известно, что он зависит от многих факторов — экологических и генетических. Под воздействием канцерогенных факторов изменяется клетка слизистой. Одним из важных и доказанных факторов, вызывающих развитие рака, является инфекция Helicobacter pylori, с которой связано более 80% случаев заболеваний. Постоянное присутствие H. Pylori влечет изменение процессов регенерации эпителия желудка — нарушается размножение и гибель клеток. H. pylori усиливает воспаление, которое, в свою очередь, стимулирует размножение эпителиальных клеток, но при этом может изменяться клеточная сигнализация и синтез белков в них.

Именно хроническое воспаление на фоне хеликобактерной инфекции связано с канцерогенезом. Это многостадийный процесс, проходящий стадии от хронического гастрита до дисплазии и неоплазии. Связан этот процесс с белками CagA и VacA, которые выделяет хеликобактер пилори. Белок CagA повреждает эпителий, стимулирует размножение и воспаление. Вакуолизирующий белок VacA изменяет проницаемость мембран, повреждает клетки и нарушает активность лизосом. VacA также стимулирует воспаление и апоптоз (гибель) клеток, что приводит к атрофии слизистой.

Классификация

В 90% новообразование желудка — это аденокарцинома (синоним карцинома), опухоль, исходящяя из железистых клеток, которая по гистологическим особенностям бывает:

• Интестинальной или кишечной (это высокодифференцированный тип). Чаще встречается в дистальных отделах органа. Кишечной форме предшествуют атрофия, дисплазия и кишечная метаплазия.
• Диффузной (недифференцированный тип) Диффузная форма встречается у молодых, имеет перстневидноклеточный состав и чаще располагается в проксимальных отделах органа.

По локализации выделяется:

• Аденокарцинома проксимального отдела. Она расположена в 2-х см от соединения желудка с пищеводом (так называемый «кардиальный» рак).
• Аденокарцинома дистального отдела (привратника). Дистальный отдел включает преддверие (антрум), пилорический канал и сфинктер. Составляет 80% случаев.

Встречаемость дистального рака снижается, а частота кардиального несколько увеличивается в последнее время.

По типу роста опухоли:

• Экзофитный рак растет в просвет желудка (напоминает гриб, полип или узел).
• Инфильтративный рак желудка (или эндофитный) — это морфологическая разновидность карциномы с инфильтративным ростом (опухоль прорастает стенку) и отсутствием четких границ. Инфильтративный рак отличается высокой злокачественностью.

По морфологическому строению аденокарцинома бывает:

• Тубулярная.
• Папиллярная.
• Слизистая (муцинозная).

Также выделяются другие разновидности:

• Перстневидноклеточный рак желудка (диффузный).
• Аденоплоскоклеточный.
• Плоскоклеточный.
• Смешанный (например, тубулярная с фокусами перстневидноклеточного рака).
• Недифференцированный рак.

Перстневидный рак отличается агрессией, быстрым прогрессированием и ранним появлением метастазов. Клетки опухоли имеют большую вакуоль, заполненную слизью и похожую на перстень. Это второй по встречаемости тип аденокарциномы. Образование быстро прорастает в мышцы и распространяется по периферии. Имеет низкую дифференцировку и злокачественность высокой степени, поэтому прогноз неблагоприятный.

Тубулярная опухоль исходит из клеток цилиндрического эпителия. Это наиболее часто встречающаяся разновидность аденокарциномы (более 50%). Прогноз зависит от степени злокачественности клеток.
Папиллярная аденокарцинома встречается в 30% случаев. Хотя данный вид опухоли имеет высокую дифференцировку, она часто метастазирует (поражается печень) и прогноз ее неблагоприятный. В отличие от тубулярного типа, папиллярный характеризуется частой инвазией в подслизистый слой, поэтому рано метастазирует в лимфоузлы.

Муцинозная (слизистая) опухоль встречается в 1-2% случаев. Муцинозный рак имеет более агрессивное течение, чем перстневидноклеточный.

Аденокарциномы смешанного строения состоят из двух и более гистологических вариантов. Прогноз смешанных форм менее благоприятен, чем при монокомпонентных формах.

Недифференцированный рак желудка имеет выраженные признаки атипии. Он склонен к распространению, очень быстро прогрессирует и метастазирует, поэтому обнаруживают его на развернутых стадиях.

Метастазирование происходит лимфогенным и гематогенным путем. При лимфогенном пути метастазы сначала появляются в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Несколько позже поражаются подмышечные лимфоузлы, надключичные и параректальные. Если рассматривать гематогенное метастазирование, то метастазы обнаруживают в печени, легких и почках.

Основная характеристика новообразований — степень их дифференцировки, которая при злокачественной трансформации нарушается. У недифференцированных опухолей самые грубые и серьезные нарушения клеток. Чем ниже степень дифференцировки, тем агрессивнее считается карцинома желудка. Каждая из описанных разновидностей могут иметь следующие степени дифференцировки:

• Высокодифференцированная опухоль G1. Клетки ее «напоминают» нормальную ткань. Такая опухоль медленно растет, при своевременной диагностике хорошо лечится. Однако, даже при эндоскопическом обследовании опухоль на ранних стадиях трудно обнаружить.
• Умеренно дифференцированная опухоль G2. Клетки ее сложно сопоставить с тканью, из которой она происходит. Опухоль имеет умеренную скорость роста и злокачественность.
• Низкодифференцированная аденокарцинома G3. Низкодифференцированный рак отличается агрессивным течением, склонностью к быстрому метастазированию и неблагоприятным прогнозом.

Стадирование рака основывается на клиническом обследовании больного. Окончательная стадия может быть установлена после операции на основании результатов гистологического исследования. При этом оценивается

• глубина инвазии опухоли (Т);
• количество пораженных метастазами узлов (N);
• степень дифференцировки опухоли.

Глубина инвазии (прорастания)

Tis — внутриэпителиальная опухоль, нет поражения собственной пластинки слизистой.
Т1 — поражена собственная пластинка слизистой, мышечная пластинка слизистой.
Т2 — поражена мышечная оболочка.
Т3 — поражен субсерозный слой.
Т4 — поражена серозная оболочка и поражены прилегающие органы (селезёнка, печень, поджелудочная железа, диафрагма, надпочечник, почка, брюшная стенка, забрюшинное пространство, двенадцатиперстная кишка, пищевод, связки, сальники).

Состояние регионарных лимфоузлов (N)

Желудок имеет большую лимфатическую сеть, поэтому лимфоузлы разделены на узлы 1, 2 и 3 порядка. Основные — лимфоузлы 1 и 2 порядка, они включают 11 узлов, наиболее часто поражаются и обязательно удаляются при операции. При опухолях T1-2 поражено не более 10-15%, лимфоузлов, а при T4 — 90%. Для точной оценки N иссекают и исследуют не меньше 16 узлов.

• N0 – метастазов в узлах нет.
• N1 – поражено 1-2 лимфоузла.
• N2 – поражено 3-6 узлов.
• N3 – поражено более 7 узлов.

Основные факторы метастазирования в лимфоузлы:

• прорастание в подслизистый слой;
• размер самой опухоли больше 2 см;
• локализация в верхней трети органа;
• смешанный тип или перстневидноклеточный рак.

Характеристика отдаленных метастазов

Наиболее часто определяются метастазы (М) в печени, могут поражаться пищевод, яичники, поджелудочная железа, селезенка, легкие, кожа, кости, подкожная жировая клетчатка.

Понятие стадии рака желудка, согласно последней классификации, включает большое количество комбинаций TNM.

• Стадия 0, ранний рак in situ — злокачественные клетки находят в слизистой оболочке или присутствует тяжелая дисплазия (Tis–T1 N0M0).
• 1 стадия соответствует Т1-Т2, N0М0. Локализованная стадия, это может быть поверхностный и распространенный рак, но ограниченный подслизистым слоем. Важная особенность — низкая частота метастазирования узлы, однако могут быть метастазы в 1-2 узлах.
• 2 стадия (подразделяется на стадии IIа, IIb) соответствует Т2N1М0; Т1N3М0; Т3N0М0. Также считается локализованной стадией. Это может быть поверхностный и распространенный рак с прорастанием мышечного слоя. Поражается более 7 лимфоузлов.
• 3 стадия (с подразделение на IIIа, IIIb и IIIс). Опухоль перфорирует субсерозную оболочку, метастазы в 7-15 лифмоузлах.
• 4 стадия также разделена на 4а и 4b. Стадия «отдаленной» опухоли. Может быть любое ее распространение (но чаще выход за пределы желудка), любое количество пораженных узлов и отдаленные метастазы.

Как быстро развивается рак? Дисплазия низкой степени имеет низкий риск перехода в онкологию, а если говорить о дисплазии высокой степени, то она переходит в рак за полгода. Скорость же прогрессирования ранней формы рака в распространенную очень отличается. Некоторые опухоли очень быстро прогрессируют, а некоторые остаются на ранних стадиях в течение многих лет.

Редкие виды злокачественных опухолей желудка

• Лимфома желудка;
• бластома;
• гастроинтестинальные стромальные опухоли;
• саркома (к ней относятся лейомиосаркома, фибробластическая саркома, ретикулосаркома и ангиобласная саркома);
• нейроэндокринные опухоли.

Бластома желудка (гастробластома) — редкая опухоль, имеющая комбинированную морфологию (смешанный тип опухоли). Связано появление данной опухоли с перестройкой гена MALAT-GLI1. Во всех случаях гастробластомы идентифицируют онкогенный ген MALAT1-GLI1, который служит диагностическим маркером. Этот ген кодирует белок GLI1 и вызывает сверхэкспрессию белка и активацию определенного пути в опухоли. Бластома обнаруживается у молодых мужчин. Из-за редкости заболевания прогноз не определен.

Саркома желудка составляет не более 6% случаев злокачественных опухолей желудка. Данный вид неоплазии возникает из клеток соединительной ткани. Данное новообразование на ранних стадиях протекает бессимптомно, поскольку соединительная ткань эластична и опухоль достигает больших размеров до проявления симптомов.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (в сокращении ГИСО или GIST, ГИСТ) является формой саркомы. Часто GIST определяется у пожилых пациентов (60 и более лет). Причина возникновения данного вида опухолей — мутации в гене c-kit. GIST опухоль желудка медленно растет, поэтому не вызывает симптомов пока не достигнет определенных размеров. Прогноз относительно благоприятный, хотя имеется гематогенный путь метастазирования с поражением печени, костей и лёгких. Для лечения применяется препарат Гливек, избирательно блокирующий передачу сигнала, что сопровождается противоопухолевым эффектом. Форум больных свидетельствует о благоприятном течении заболевания, если после хирургического лечения проводится лечение Гливеком. Даже при большом размере (8,5×10×10 см) и диссеминации опухоли получают хорошие отдаленные результаты — 5-летняя выживаемость достигает 81%.

Причины рака желудка

Точные причины возникновения не установлены, но есть доказательства того, что в возникновении заболевания имеют значение:

• Наследственность. Существуют наследственные раки, а также наследственные синдромы, имеющие повышенный риск развития рака: наследственный диффузный рак (связан с мутациями в гене CDH1, которые вызывают перстневидно-клеточный рак), синдром Линча, синдром ювенильного полипоза, синдром Пейтца-Егерса, семейный аденоматозный полипоз.
• Наличие хеликобактерной инфекции. H. Pylori — важная причина развития рака — бактерия классифицирована как канцероген, вызывающий рак данной локализации. Инфицированность повышает риск развития злокачественной опухоли в 2,5 раза, особенно дистального отдела. Но не все штаммы вызывают развитие неоплазий. Канцерогенезом обладают штаммы, продуцирующие белок CagA и белок VacA. Наиболее агрессивны штаммы, продуцирующие CagA+VacA.
• Предполагается, что вирус Эпштейна Барр тоже связан с раком желудка. При определенных морфологических формах обнаружены вирусные маркеры в 80-90% опухолевых клеток. Самый высокий процент маркеров обнаружено при недифференцированном раке.
• Курение. Установлена прямая связь между раком и курением.
• Алиментарные факторы. Злоупотребление алкоголем, соленой, пережаренной и консервированной пищей, пряностями, копчеными продуктами, употребление зараженных микотоксинами продуктов и рафинированных продуктов связано с высоким риском рака желудка. Поступление с пищей канцерогенных веществ (нитратов, нитритов).
• От чего бывает злокачественное образование желудка? Как ни странно, но голодание, используемое с лечебной и эстетической целью, спровоцирует развитие рака. Связано это с тем, активность антиканцерогенных ферментов во время голодания значительно снижается.

Также известны предраковые заболевания желудка (факторы риска), среди которых нужно выделить:

• хронический атрофический гастрит;
• аденоматозные полипы;
• перенесенная резекция желудка;
• пернициозная анемия;
• болезнь Менетрие;
• кишечная метаплазия слизистой желудка;
• облучение.

Между тяжестью гастрита, атрофии, кишечной метаплазии и раком есть четкая связь. Хронический гастрит, гастрит с атрофией, кишечная метаплазия, дисплазия и рак сменяют друг друга. Эти стадии изменений слизистой назвают «каскад Корреа». Поскольку атрофия и метаплазия желудка являются факторами риска, то актуальным вопросом является возможность их обратного развития. Установлено, что эрадикация Нр приводит к регрессу атрофии в теле желудка и антральном отделе. Кишечная метаплазия желудка (замещение слизистой желудка клетками слизистой кишечника) может быть ограниченной (очаговая кишечная метаплазия — вовлечение одной области желудка) или обширной (при вовлечении в процесс двух областей).

Гистологически метаплазия может быть полной и неполной. При полной метаплазии в желудке обнаруживается слизистая тонкой кишки, имеющая зрелые клетки, способные адсорбировать питательные вещества, бокаловидные клетки и щёточная кайма. Неполная метаплазия сходна с толстокишечным эпителием — она состоит из цилиндрических клеток разных стадий дифференцировки, секретирует сиаломуцины и отсутствует щёточная кайма. Наиболее высокий риск появления рака имеется при неполной и обширной метаплазии. Кишечная метаплазия в антральном отделе при лечении тоже имеет обратимый характер, однако в теле она не исчезает. Больным с такими состояниями слизистой необходимо провести качественную эрадикацию Нр и постоянно проводит ЭГДС-контроль с биопсией.

Симптомы рака желудка

Самая трудная задача определить на ранней стадии заболевание. К сожалению, не всегда удается распознать данную патологию рано. Несвоевременная диагностика связана с отсутствием специфичных ранних симптомов.

Что человек испытывает, если у него развилась опухоль желудка? Первые симптомы рака желудка проявляются дисфагией (нарушение глотания) и диспепсией (нарушение пищеварения в виде отрыжки, тошноты, изжоги). На ранней стадии также возможны такие проявления как чувство быстрого насыщения и ухудшение аппетита. У некоторых пациентов первые признаки болезни — это рвота. По мере прогрессирования онкология желудка проявляется симптомами общего характера — слабость, прогрессирующая потеря веса, боли, анемия.

Специфическое проявление рака желудка обусловлено локализацией и спецификой роста опухоли. При локализации ее в кардиальном отделе (переход из пищевода в желудок) появляется дисфагия —нарушение глотания, чувство распирания и кома за грудиной, ощущение застоя пищи в пищеводе. При раке антрального отдела быстро развивается стеноз, поэтому больных будет беспокоить тошнота и рвота пищей, которая не может пройти в двенадцатиперстную кишку из-за сужения.

Инфильтративный рак, за счет которого уменьшается объем желудка, проявляется чувством переполнения его после употребления небольшого количества пищи или жидкости. При изъязвлении раковой опухоли появляется перфорация и кровотечение. Нужно отметить, что симптомы рака желудка у женщин и у мужчин не отличаются.

Анализы и диагностика

Диагностика рака желудка обширна и включает:

• Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Показатели анализа крови при раке желудка неспецифичны — выявляется анемия и ускоренное СОЭ.
• Биохимический анализ крови (показатели функции почек, печени и свертывающей системы).
• Онкомаркеры РЭА, СА 19-9, СА 72-4. Раковый эмбриональный антиген — тканевой маркер онкологических заболеваний, который может повышаться при РЖ. Специфический раковый антиген СА 72-4 продуцируется злокачественными опухолями, происходящими из железистой ткани. Его большое количество поступает в кровоток. Поскольку уровень СА 72-4 возрастает и при колоректальном раке, раке легких, заболеваниях печени, кисте яичников, он не может считаться специфическим маркером. CA 19-9 — антиген, который продуцируется опухолевыми клетками эпителия ЖКТ, но он не может использоваться для диагностики рака, поскольку не обладает специфичностью. Данные маркеры могут применяться для контроля диссеминированных форм при лечении.
• Для выявления штаммов H. pylori, имеющих канцерогенный потенциал, определяют IgG к CagA (метод ИФА). Показатель выявляет риск развития рака желудка.
• ЭГДС с биопсией опухоли и подозрительных участков. ЭГДС — наиболее информативный метод диагностики. Он позволяет обнаружить опухоль, узнать её локализацию и размеры, а также оценить возможные осложнения в виде кровотечения или перфорации. Специфичность гастроскопии более 90%. Эффективность возрастает, если используется увеличительная эндоскопия, хромоэндоскопия или флуоресцентная диагностика. При эндоскопии обязательно проводится биопсия опухоли (не менее, чем в 7 местах) и подозрительных участков. При подслизистом росте бывает ложноотрицательный результат при биопсии, поэтому проводится повторная глубокая биопсия. Как выглядит рак при эндоскопическом исследовании? Ниже представлены фотографии разных форм рака.
• Эндосонография (или эндо-УЗИ). Обследование определяет границы опухоли, глубину прорастания (индекс T), увеличенные лимфоузлы (N) и прорастание образования в соседние органы. По результатам этого метода можно планировать органосохраняющее лечение — эндоскопическую резекцию.
• УЗИ шейных и надключичных лимфузлов.
• Биопсия метастазов под контролем УЗИ в том случае, если подтверждение подозрения меняет тактику лечения.
• КТ брюшной полости, грудной клетки и таза с контрастированием. По результатам исследования оценивают регионарные лимфоузлы, отдаленные метастазы и распространение опухоли на другие органы.
• При раке IB–III стадий (при субтотальном и тотальном поражении) проводится диагностическая лапароскопия, при которой проводят забор материала и смывов с брюшины для цитологического исследования. Лапароскопию не проводят при раннем раке.
• ПЭТ / КТ для выявления отдаленных метастазов, если их подтверждение меняет тактику лечения.
• Остеосцинтиграфия проводится при подозрении на метастазы в костях.

Лечение и удаление рака желудка

Часто задаются вопросы: лечится или нет это заболевание и можно ли вылечить? Однозначного ответа нет. При раннем раке (поверхностная опухоль) возможно излечение. Достичь полного излечения возможно если карцинома поражает только слизистую до подслизистого слоя. В отношении рака других стадий вопрос полного излечения остается открытым. Лечением добиваются длительной ремиссии, а это уже хорошо при таком заболевании. Единственный подход, при котором возможно благополучное лечение — резекция желудка. Стадии IB-III считаются подлежащими лечению и можно достичь ремиссии. Однако возможности хирургического лечения ограничены распространенностью процесса и у большинства пациентов после операции отмечается рецидив, поэтому уже при IB стадии применяется комбинированный подход (операция + химиотерапия или лучевая терапия).

Выбор тактики лечения полностью зависит от стадии. При 0–IA кроме стандартного хирургического лечения возможно проведение эндоскопической резекции слизистой и диссекции подслизистого слоя. Но при этом должны быть условия аденокарцинома растущая в просвет желудка, имеющая высокую (G1) или умеренную дифференцировку (G2), не выходящая за пределы слизистой, размером до 2см, без метастазов в лимфоузлы и без изъязвления. При таких условиях почти отсутствует (только в 3% случаев) риск метастазирования в узлы. Если опухоль прорастает в подслизистый слой, то поражение узлов бывает в 20% случаев.

Перед эндоскопическим лечением выполняют эндоскопическое обследование — хромоэндоскопия, рентгеновская компьютерная томография, эндосонография, которые помогают точно оценить глубину инвазии опухоли и ее границы, включая участки тяжелой дисплазии.

Если обнаруживается прорастание опухоли в подслизистый слой, выявлена низкодифференцированная форма и поражение лимфоузлов, проводится стандартное хирургическое лечение с удалением лимфатических узлов.

Лекарственная терапия не проводится. Как вариант хирургического лечения может быть предложена лапароскопическая субтотальная резекция или гастрэктомия.

Химиотерапия при раке желудка

Химиотерапевтическое лечение повышает 5-летнюю выживаемость до 36%. На стадии IB–III применяется комбинированный метод: хирургическое лечение (субтотальная резекция, гастрэктомия + лимфодиссекция) дополняет химиотерапия периоперационная (до операции) или адъювантная (после операции). Проведение послеоперационного химиолечения компенсирует возможную недостаточную радикальность операции.

Предоперационная химиотерапия включает 6 курсов (эпирубицин + цисплатин + 5-фторурацил) на протяжении трех недель. Альтернативная схема — эпирубицин, цисплатин и таблетки Капецитабин.

Послеоперационная химиотерапия (адъювантная) проводится через 3–6 недель после операции и включает 6–8 курсов в течение 6 месяцев. Химиотерапия также назначается при высоком риске рецидива (низкодифференцированный рак, поражение лимфоузлов). При диссеминированном раке желудка химиотерапия — основной метод лечения. Применяются различные схемы двухкомпонентные и трехкомпонентные (ECF, EOF, EOX, ECX XELOX и DCF), которые включают следующие препараты в разных комбинациях:

Монотерапию применяют только у пожилых и ослабленных пациентов — Иринотекан, Доцетаксел, Паклитаксел, 5-фторурацил. Терапию второй линии составляют препараты Иринотекан, Доцетаксел, Паклитаксел и препараты моноклональных тел Цирамза, Опдиво, Гертикад, Вектибикс.

Химиолучевая терапия

Это комбинация химио- и лучевой терапии. Она проводится при неадекватном объеме хирургической операции:

• остаточная опухоль после резекции;
• опухолевые клетки в краях резекции (обнаруживаются при гистологическом исследовании материала);
• неадекватный объем удаления лимфоузлов.

Облучают ложе опухоли, зону нового соединения и область лимфоузлов, которые имеют наибольший риск поражения в зависимости от локализации опухоли. Лечение начинают на 28-29 день после операции. Сначала в течение 28 дней проводят химиотерапию, а с 29-го — лучевую терапию в течение 5 недель. По окончании лучевого лечения проводят два цикла химиотерапии. Химиолучевое лечение может применяться при лечении изолированных рецидивов.

В настоящее время не является проблемой пройти лечение в Израиле — клинику можно выбрать в интернете, связаться с представителем и получить всю информацию.

Паллиативная помощь

Химио- и лучевое лечение как самостоятельный метод применяют при противопоказании к операции — раке IV стадии. У больных с IV стадией целесообразно применение паллиативной химиотерапии, что улучшает выживаемость.

Лечение рака желудка народными средствами

Сразу нужно отметить, народные средства при онкологии желудка находятся вне доказательной медицины, поэтому нельзя уповать на их эффективность. Не всегда эффект дают химиотерапевтические препараты, поэтому не стоит рассчитывать на излечение содой, керосином, настойкой ядовитых грибов и прочее. Нужно брать во внимание отзывы больных, лечившихся по официальным протоколам и достигших стойкой ремиссии.

Важен вопрос лечения кишечной метаплазии слизистой желудка при наличии хеликобактер пилори. Оно заключается в устранении бактерии применением курса антибиотиков. Стандартная тройная терапия включает ингибитор протонной помпы (Лансопрозол, Омепразол, Нольпаза и прочее), кларитромицин и амоксициллин. Четырехкомпонентная терапия включает Де-нол, ИПП, тетрациклин и метронидазол или без Де-нола — ИПП, амоксициллин, кларитромицин и метронидазол. Включение в схему препарата висмута показывает высокую эффективность. Назначение параллельно пробиотиков также повышает эффективность и снижает риск возникновения нежелательных реакций (дисбиоз кишечника). Продолжительность любой схемы 10-14 дней.

Больным с кишечной метаплазией раз в 3 года должна проводиться биопсия. Если в биопсийном материале выявляется слабая дисплазия, то в течение 1 года нужно проводить ЭГДС с картированием. Узкоспектральное картирование позволяет отключить красный спектр света, желудок и ткани пищевода исследуются в спектре зеленого и синего цвета, что позволяет заметить малейшие отклонения в слизистой и новообразованную капиллярную сеть. Больным с дисплазией высокой степени показана хирургическая (эндоскопическая) резекция слизистой в виду высокого риска аденокарциномы. Установлено, что у 25% больных с такой дисплазией в течение 1 года развивается аденокарцинома.

Доктора

Иванова Галина Павловна

Харина Анна Викторовна

Поворознюк Максим Борисович

Лекарства

Процедуры и операции

Основные радикальные операции при раке желудка:

• Удаление рака желудка.
• Субтотальная дистальная резекция.
• Субтотальная проксимальная резекция.

Операция по удалению желудка при раке называется гастрэтомия.

Данный вид операции проводится при:

• поражении тела желудка;
• субкардиального отдела;
• тотальном поражении;
• недифференцированных формах;
• наследственном диффузном раке.

Желудок удаляется полностью и из петель тонкого кишечника формируется новый желудок. Единым блоком вместе с желудком удаляются регионарные лимфоузлы, сальники, клетчатка, а также пораженные близлежащие органы (чаще поджелудочная железа). Для подтверждения радикальности делают срочное исследование края резекции — в верхнем разрезе должен быть эпителий пищевода, а в нижнем разрезе кишечный эпителий.

Операция на желудке в виде субтотальной резекции выполняется при росте опухоли наружу (в полость желудка) и расположении в дистальном и проксимальном отделе.

• При локализации опухоли в антральном отделе выполняют дистальную резекцию.
• При локализации в кардиальном отделе и дне — проксимальную резекцию.

Объём операции в этом случае тоже включает удаление обоих сальников, клетчатки и лимфатических узлов.

• Стандартная лимфодиссекция (D1) — удаляются узлы 1 этапа.
• Расширенная лимфодиссекция (D2) — удаляются узлы 1 и 2 этапа.
• Парааортальная лимфодиссекция (D3) — удаляются узлы 1, 2 и 3 этапов.

Стандартным объёмом считают расширенную лимфодиссекцию (D2).

Абсолютными противопоказаниями для оперативного лечения является присутствие отдаленных метастазов. Но если возникают жизнеугрожающие состояния (кровотечение, перфорация или стеноз), операцию выполняют (резекцию), а лимфодиссекцию не делают.

Питание при раке желудка

Как питаться после удаления желудка? В послеоперационном периоде больные не могут принимать пищу через рот. Питание осуществляется внутривенно — вводятся питательные растворы, аминокислотные и белковые. С третьего дня для уменьшения нагрузки на пищеварительный тракт больным назначают специальные смеси для приема внутрь — Дисо, Нутримун, Энпит белковый и Пептамен. Смесь Пептамен является полноценным специализированным питанием, которое облегчает усвоение веществ при резко сниженной способности переваривания и всасывания. Смесь содержит белок, жиры, углеводы, необходимые минералы и витамины. Очень важно после удаления желудка обеспечить поступление витаминов и микроэлементов (особенно железо, витамин D и кальций). Конкретный вид питания и его количество за один прием рекомендует врач. С третьих суток дополнительно можно пить «слабый» чай, несладкий компот из сухофруктов и отвар шиповника. В дальнейшем режим питания соответствует принципу увеличения нагрузки на ЖКТ постепенно, но при этом необходимо вводить достаточное количество белка. Использование белковых смесей позволяет довести белок до физиологической нормы.

С четвертого дня диету расширяют приемом слизистых супов, мясных и рыбных пюре, протертого творога, нежного омлета и яйца всмятку. С пятого дня добавляют протертые отварные овощи и каши, но каждый при ем пищи должен включать белковые блюда. Постепенно одноразовые порции увеличивают, начиная с 50 мл в третий день до 200 мл к концу недели. Щадящую диету (последовательно Стол №1А, №1Б) назначают через 10-14 дней после операции, а Стол №1 на 4 месяца.

Блюда Стола №1 готовятся на пару или отвариванием и пюрируются. Это касается овощей, круп, мясных и рыбных блюд. Мясные и рыбные блюда можно готовить из фарша. Исключается белокочанная капуста и пшено. Цветную капусту, кабачки, тыкву, морковь, картофель отваривают, превращают в пюре и подают со сливочным маслом. Супы овощные и крупяные протертые или хорошо измельченные. Можно есть яйца всмятку и омлеты. Молоко только в составе блюд. Фрукты и ягоды слегка приваренные или сырые (при хорошей переносимости) можно употреблять в ограниченном количестве.

Диета после резекции также нуждается в коррекции и не существенно не отличается. Больной не сможет употреблять такие же объемы пищи как до операции, а пища должна быть щадящей, так как функциональные возможности желудка тоже снизились. После операции отмечается плохая переносимость простых углеводов (возникает вздутие и понос), жиров (жирный светлый кал) и молочных продуктов (вздутие и диарея). В связи с этим ограничиваются любые сладости, сахар, мед, варенье, торты, печенье, сливочное масло, жирный майонез и мясо, жареная пища и жирные десерты. Лактоза молочных продуктов не усваивается, поэтому нужно выбирать продукты, в которых ее меньше (твердые сыры, творог, йогурт, кефир, сливочное масло). Из разрешенных продуктов всегда можно составить меню.

Больные, перенесшие операцию на желудке, должны придерживаться следующих правил питания:

• Питаться небольшими порциями до 6 раз в день (для этого лучше составить график питания).
• Тщательно пережевывать пищу.
• Есть медленно, чтобы не допускать переедания.
• Не есть перед сном (только за 2 часа до сна).
• Не пить больше 100-120 мл жидкости при еде — лучше съесть основное блюдо, не переедая.
• Включать белок при каждом приеме пищи (яйцо, мясо, птица, йогурт, творог, рыба, молоко, сыр, тофу).
• Исключить жирное и сладкое.
• Исключить любые газированные напитки.
• Исключить овощи, вызывающие газообразование (многие виды капусты, лук, бобовые).
• Принимать витамин B12 и препараты железа.

Профилактика

Профилактика рака желудка заключается в следующем:

• Диетическое питание, которое предусматривает исключение жарения и использование щадящих способов (варка, тушение, запекание). Ежедневно в течение дня употреблять 400-500 г фруктов и овощей.
• Употребление продуктов с антиканцерогенной активностью: капусты (высокое содержание гликозинатов), бобовых, кресс-салата, пищевых волокон и каротиноидов. Даже такие простые и выполнимые требования снижают риск онкологических заболеваний на 50%.
• Отказ от вредных привычек.
• Выявление и лечение хеликобактерной инфекции. Можно предотвратить 75% случаев рака, если добиться полной эрадикации этой бактерии, поскольку при этом не прогрессируют предраковые состояния слизистой.
• Дополнительная химиопрофилактика приемом антиоксидантов — β-каротин, витамин Е, аскорбиновая кислота.

Последствия и осложнения

Характерными осложнениями опухоли желудка являются:

• Кровотечение. Оно развивается из-за изъязвления опухоли, поражения сосудов или в связи с ее распадом. Больным с острым кровотечением выполняют эндоскопическое исследование и производят остановку кровотечения — эндоскопическую или хирургическим способом.
• Опухолевый стеноз. Развивается при быстром росте опухоли в месте перехода пищевода в желудок или на выходе из желудка в двенадцатиперстную кишку. В таких случаях стараются провести эндоскопическое устранение сужения — бужирование, реканализация и баллонная дилятация (в область стеноза устанавливается саморасправляющийся стент). Также выполняется операция — соединяют желудок с тонкой кишкой (гастроеюностомия) в обход стеноза. Иногда делают чрезкожную гастростомию (формирование искусственного входа в желудок) для питания больного. Операции носят паллиативный характер.
• Асцит. Скопление жидкости в брюшной полости — самое частое осложнение при четвертой стадии. Асцит возникает вследствие метастазов в брюшину, что увеличивает проницаемость сосудов, поэтому жидкая часть из кровяного русла поступает в брюшную полость. Вторая причина асцита – метастазы в лимфатические узлы, что нарушает их функцию и, соответственно, отток лимфы.

Прогноз при раке желудка

Основной прогностический показатель при любых онкологических заболеваниях — это пятилетняя выживаемость, который показывает процент больных, оставшихся в живых через 5 лет с начала лечения. Прогнозы выживаемости зависят от стадии процесса. На стадии 0–IA (ранний рак) прогноз благоприятный и 5-летняя выживаемость составляет 90 %. При отсутствии выявления и лечения на ранней стадии выживают только 10% больных. Начало лечения на развернутых стадиях значительно сокращает продолжительность жизни — половина пациентов умирают в первый год.

Срок жизни после удаления желудка при раке и проведения химиотерапии зависит от гистологического типа и распространенности раковой опухоли. Наиболее благоприятным считается тубулярный тип, поскольку пятилетняя выживаемость 96%, а при папиллярном типе — 80%. Перстневидноклеточный рак ухудшает прогноз, поскольку этот тип агрессивнее других (отличается быстрым ростом и ранним метастазированием). Выживаемость также зависит от стадии — при локальной опухоли без поражения лимфоузлов и отдаленных метастазов она составляет 65%, а при наличии метастазов только 5%.

Совсем неблагоприятный прогноз при заболевании 4 степени с метастазами. Трудно сказать, сколько живут при раке желудка 4 стадии — это зависит от общего состояния организма. При IV стадии рака показатель выживаемости составляет 4%. Как умирают больные? Чаще всего причиной смерти является кровотечение на фоне распада опухоли, кахексия и полиорганная недостаточность.

Список источников

• Рак желудка. Клинические рекомендации 2020г. Ассоциация онкологов России Российское общество клинической онкологии
• Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка – М.: ИздАТ, 2002.–256 с.
• Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Ранний (pT1) рак желудка: клиникоморфологические характеристики и результаты хирургического лечения. Анналы хирургии. 2003; 4: 30–36.
• Базин И.С., Гарин А. М. Рак желудка: значение проблемы и современные возможности лечения // РМЖ Онколо гия, 14 июля 2002 г., том 10, № 14.
• Волков Н. М. Лекарственная терапия метастатического рака желудка // Практическая онкология, Т. 10, № 1 – 2009.

Автор-составитель: Владимир Конев — врач, медицинский журналист Специальность: Эпидемиология, Гигиена, Инфекционные заболевания подробнее

Образование: Окончил Свердловское медицинское училище (1968 ‑ 1971 гг.) по специальности «Фельдшер». Окончил Донецкий медицинский институт (1975 ‑ 1981 гг.) по специальности «Врач эпидемиолог, гигиенист». Проходил аспирантуру в Центральном НИИ эпидемиологии г. Москва (1986 ‑ 1989 гг.). Ученая степень ‑ кандидат медицинских наук (степень присуждена в 1989 году, защита ‑ Центральный НИИ эпидемиологии г. Москва). Пройдены многочисленные курсы повышения квалификации по эпидемиологии и инфекционным заболеваниям.

Опыт работы: Работа заведующим отделением дезинфекции и стерилизации 1981 ‑ 1992 гг. Работа заведующим отделением особо опасных инфекций 1992 ‑ 2010 гг. Преподавательская деятельность в Мединституте 2010 ‑ 2013 гг.

Источник https://nii-onco.ru/organy/rak-organov-pishhevarenija/rak-zheludka/

Источник https://media.nenaprasno.ru/articles/pravila/vazhnye-fakty-o-rake-zheludka-i-pishchevoda/

Источник https://medside.ru/rak-zheludka