Лазерное удаление доброкачественных новообразований
В России зарегистрировано более миллиона больных с различными патологиями щитовидной железы. В последнее время отмечается прогрессирующий рост заболеваний, в значительной степени за счет узловых форм, что в первую очередь связано с ухудшением экологической обстановки, увеличением большего количества аутоиммунных заболеваний, а также значительный рост заболеваний наблюдается в эндемических областях страны, где выражен дефицит йода. В связи с этим проблема раннего выявления патологических процессов в щитовидной железе и выбор правильного алгоритма лечения становится крайне актуальной, поскольку те или иные нарушения в эндокринной системе могут нарушать психическую и физическую деятельность человека.
Как показывает практика, распространенность доброкачественных новообразований щитовидной железы чрезвычайно высока. По данным медицинской статистики доброкачественные новообразования щитовидной железы наблюдаются у 10 процентов населения мира, причем у женщин значительно чаще, чем у мужчин. Согласно мировой медицинской статистике, у каждой второй женщины старше 50 лет имеются новообразования щитовидной железы. Узлы могут быть доброкачественными (порядка 95 процентов всех наблюдаемых узлов) и злокачественными (5 процентов). Следует отметить, что клинически доброкачественные и злокачественные узлы ведут себя одинаково, и определить злокачественность можно только в запущенных случаях, при развившихся отдаленных метастазах, когда изменяется голос, появляются затруднения при дыхании и глотании.
Основными методами лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы являются малоинвазивные методики (Лазерное удаление доброкачественных новообразований щитовидной железы). Следует отметить, что по разным медицинским источникам, Лазерное удаление доброкачественных новообразований щитовидной железы имеют следующие названия: интерстициальная лазерная фотокоагуляция, лазериндуцированная интерстициальная термотерапия, чрезкожная лазерная абляция, лазертермия, интерстициальная лазерная терапия, интерстициальная лазерная абляция, лазерная термоабляция. Закономерно, что объединяет все эти термины акцент на интерстициальную абляцию тканей, благодаря термическому эффекту лазера в отличие от фотодинамической терапии, где энергия света служит для активации предварительно введенного фотосенсибилизатора.
Методика лазерного удаления доброкачественных новообразований щитовидной железы
В настоящее время наиболее часто применяемым методом удаления доброкачественных новообразований щитовидной железы является метод интерстициальной лазерной фотокоагуляции. Данный метод зарекомендовал себя как относительно безопасный и эффективный. Эффективность метода зависит от многих параметров: размеров узла, его эхогенности и эхоструктуры, наличия кистозного компонента, выраженности капсулы. Метод интерстициальной лазерной фотокоагуляции в лечении заболеваний щитовидной железы имеет чуть более чем 15 летнюю историю. Относительная новизна метода объясняется недавним в историческом промежутке прорывом в технологии производства лазеров и внедрением в медицинскую сферу.
Основу метода интерстициальной лазерной фотокоагуляции составляет способность лазера специфичным образом воздействовать на контактные ткани и вызывать их локальную гипертермию. Величину нагрева обозначенных тканей можно искусственно изменять, при необходимости повышая или понижая мощность и продолжительность воздействия. Гипертермия патологических образований в щитовидной железе вызывает деструкцию белка и останавливает патологический процесс. По степени воздействия метод интерстициальной лазерной фотокоагуляции приближается к оперативным вмешательствам, так как позволяет частично или полностью прицельно разрушить опухолевую ткань. В то же время данный метод является малоинвазивным, так как осуществляется без традиционных широких хирургических доступов с минимальным повреждением близлежащих тканей. При правильном выполнении метода интерстициальной лазерной фотокоагуляции практически исключается повреждение сосудов, нервов, трахеи, пищевода.
Радикальность воздействия при выполнении метода интерстициальной лазерной фотокоагуляции можно сопоставлять с радикальностью воздействия при традиционном оперативном лечении запущенных форм дифференцированного рака щитовидной железы. Проведению процедуры интерстициальной лазерной фотокоагуляции предшествует стандартное клиническое обследование больного с последующим обязательным ультразвуковым исследованием щитовидной железы квалифицированным специалистом и прицельной биопсии узла под контролем УЗИ, с целью исключения злокачественного процесса. В большинстве случаев метод интерстициальной лазерной фотокоагуляции проводится амбулаторно.
Наша клиника уже сегодня активно применяет самые современные и передовые методики по лазерному лечению доброкачественных новообразований щитовидной железы. В нашем распоряжении самое современное медицинское оборудование, которое позволяет вовремя диагнозцировать, и назначать своевременное и эффективное лечение. Для проведения малоинвазивного вмешательства при лечении доброкачественных новообразований щитовидной железы клиника использует аппарат лазерный многомодовый хирургический ЭВЛК АЛМОХ-0,1/0,25-«ЛАМИ». В целом, наша клиника оснащена новыми сертифицированными моделями хирургического, ультразвукового и специального оборудования, а также инструментарием от ведущих производителей медицинского оборудования Европы и США. Новейшее медицинское оборудование оптимизирует рабочий процесс и обеспечивает врача-эндокринолога необходимой диагностической информацией для принятия правильного решения и как следствие скорейшего выздоровления пациента. Ориентация только на современные решения в медицинской практике позволяет нашей клинике работать на высоком уровне международных стандартов.
Технология лазерного удаления доброкачественных новообразований щитовидной железы с использованием лазериндуцированной гипертермии является новой и занимает в настоящее время приоритетную позицию как малоинвазивное вмешательство при лечении хирургической патологии щитовидной железы. Используется диодный лазер с длиной волны 810 нм в области инфракрасного света, мощностью 5-6 Вт и датчик для измерения температуры в окружающий узел здоровой ткани. Лечение осуществляется хирургом-эндокринологом, владеющим техникой оперативных вмешательств на щитовидной железе совместно с врачом ультразвуковой диагностики и медицинским специалистом, имеющим лицензию на работу с лазерным оборудованием. Настоящая технология защищена патентом РФ от 20.02.2004г №2251991 «Способ лечения узловых форм заболеваний щитовидной железы» и предназначена для хирургов, специализирующихся в эндокринологии, и врачей, допущенных к работе с лазерным оборудованием, а также специалистов ультразвуковой диагностики.
Наши лицензированные доктора имеют необходимые сертификаты для выполнения методик лазерного удаления доброкачественных новообразований щитовидной железы. Врачи нашей клиники защитили кандидатские, докторские диссертации и имеют ученые степени кандидата медицинских наук, доктора медицинских наук. На постоянной основе, все врачи проходят дополнительное обучение и курсы повышения квалификации, тем самым, достигается высокий профессиональный уровень нашей клиники. Например, мы активно сотрудничаем со своими зарубежными коллегами из Соединенных Штатов Америки, где на базе стационарных медицинских центров сотрудники клиники проходят постоянные профильные стажировки.
Показания к лазерному удалению доброкачественных новообразований щитовидной железы
На сегодняшний день показаниями к лечению методом интерстициальной лазерной фотокоагуляции можно считать все доброкачественные узловые образования щитовидной железы солидного строения или с преобладанием солидного компонента (узловой и многоузловой эутиреоидный зоб, узловой токсический зоб), а также послеоперационный рецидивный диффузный токсический зоб. Также показанием к интерстициальной лазерной фотокоагуляции является категорический отказ пациента от операции или невозможность оперативного лечения в связи с общим тяжелым сопутствующими заболеваниями. Важным показанием для проведения интерстициальной лазерной фотокоагуляции считается рак или рецидив рака щитовидной железы при невозможности хирургического лечения и радиойодтерапии.
Противопоказания к лазерному удалению доброкачественных новообразований щитовидной железы
Согласно проведенным исследованиям, абсолютных противопоказаний к использованию интерстициальной лазерной фотокоагуляции при лечении пациентов с заболеваниями щитовидной железы нет. Относительными противопоказаниями являются острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и легких, заболевания системы крови, поражения паренхиматозных органов в стадии обострения, тяжелые психические заболевания.
Эффективность лазерного удаление доброкачественных новообразований щитовидной железы
Как показывают клинические наблюдения, Лазерное удаление доброкачественных новообразований щитовидной железы наиболее эффективно при небольших размерах узлов. Узлы размером до 1 см. у 75 – 80 процентов больных уменьшаются в объеме более чем на 50 процентов. Полного исчезновения узлов диаметром около 1 см. удается добиться у 30 – 40 процентов пациентов. При узловых образованиях диаметром более 1 – 2 см. происходит уменьшение их объема вдвое у 50 – 60 процентов пациентов. Малоэффективна технология лазерного удаления лишь в отношении крупных – более трех сантиметров в диаметре узлов щитовидной железы. Как показывают наблюдения, при узлах солидного строения зависимость эффекта метода интерстициальной лазерной фотокоагуляции обратно пропорциональна размеру узлов, максимальный эффект отмечается при образованиях малого размера.
Подготовка к лазерному удалению доброкачественных новообразований щитовидной железы
Для проведения лазерного удаление доброкачественных новообразований щитовидной железы необходимо: оценка размеров новообразований с помощью ультразвукового исследования, подтверждение доброкачественной природы новообразования с помощью биопсии, определение гормонального статуса щитовидной железы и титра антитиреоидных антител. Также, необходимо иметь в виду, что пациентам с автономно функционирующими узлами перед лечением требуется выполнение сцинтиграфии (радиоизотопного метода исследования) для подтверждения автономной функции узла и прогнозирования дальнейшего результата лечения. После проведения малоинвазивного вмешательства результаты лечения следует оценивать по клиническим данным и данным ультразвукового исследования, динамике уровня тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона, а также титра антитиреоидных антител. А после лечения автономно функционирующих узлов необходимо повторное проведение сцинтиграфии для определения функциональной активности узла. Наблюдение за больными необходимо проводить на сроке не менее 1 года после лазерного удаление доброкачественных новообразований щитовидной железы. Обратившись к нам Вы сможете быстро и качественно пройти комплексное обследование перед лазерным удалением доброкачественных новообразований щитовидной железы с последующим наблюдением в течении всего периода восстановления. В нашем распоряжении самое новое оборудование, поскольку соблюдение высоких требований к качеству проводимой диагностики, является залогом успешного лечения заболеваний органов внутренней секреции.
Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения
В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.
Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.
Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).
Причины возникновения узлов
В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.
Механизм появления узлов
По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.
Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.
Современные методы диагностики
А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.
Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.
В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.
Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.
Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.
Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях
- если узел достиг такого размера, что начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья, нарушать процесс глотания, либо вызывать у пациента чувство «инородного тела».
- при косметическом дефекте, деформируя переднюю поверхность шеи.
- при формировании автономного, или токсического узла (вызывая появление тиреотоксикоза).
Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).
В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.
При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.
Опухоли щитовидной железы
Опухоли щитовидной железы – это доброкачественные и злокачественные узловые образования, развивающиеся из собственных клеток органа. Основными симптомами являются затрудненность дыхания, нарушение глотательных движений, кашель, боли в горле, осиплость голоса, припухлость и отечность передней стенки шеи, сонливость, быстрая утомляемость, усиление потоотделения, изменения сердечного ритма. Для установления диагноза проводится осмотр с пальпацией, назначаются анализы крови на тиреоидные гормоны и кальцитонин, УЗИ и сцинтиграфия железы, гистологическое и цитологическое исследование биоптата. Лечение включает лучевую терапию, радиойодтерапию, полную или частичную тиреоидэктомию.
МКБ-10
Общие сведения
По своему характеру опухоли щитовидной железы могут быть доброкачественными либо злокачественными. Первые не представляют угрозы для жизни и составляют до 90-95% всех диагностированных случаев. Злокачественными неоплазиями называются различные виды рака. В структуре эпидемиологии онкологических болезней на долю рака щитовидной железы приходится 2,2%. Характерные особенности таких новообразований ЩЖ – медленный рост, редкое метастазирование в других органы – существенно снижают риск летального исхода. Чаще всего опухоли обоих видов выявляются у женщин в возрасте от 40 до 60 лет. У мужчин патология обнаруживается в 3-4 раза реже.
Причины
Факторы, запускающие процесс трансформации нормальных тканей в опухоль, до конца не изучены. Установлено, что новообразование развивается при повреждении наследственного материала клеток, изменении в механизмах роста, деления и программированной клеточной гибели. В настоящее время выделено несколько причин, способных спровоцировать изменения такого типа в тканях щитовидной железы:
- Йодный дефицит. Низкое содержание йода в рационе рассматривается как один из факторов развития неоплазий ЩЖ. Согласно статистике, узловой зоб, фолликулярный и папиллярный рак чаще диагностируются в йододефицитных регионах.
- Заболевания щитовидной железы. Развитию новообразований способствует хроническое воспаление органа, гормональный дисбаланс, гиперсекреции ТТГ. Причиной доброкачественных и злокачественных уплотнений может стать аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит, диффузный токсический зоб.
- Облучение. Ионизирующее и радиационное излучение наиболее опасно в детском и подростковом возрасте. Опухоли ЩЖ чаще обнаруживаются у пациентов, подвергшихся облучению по поводу угревой сыпи, грибкового поражения волосистой части головы, увеличенных миндалин и аденоидов. Также в группе риска находятся участники и свидетели аварий на АЭС, испытаний атомного оружия.
- Наследственность. Отдельные типы рака – папиллярный, фолликулярный, медуллярный – являются результатом активации наследуемых мутировавших генов. Повышенная вероятность развития новообразования определяется при наследственных заболеваниях: синдроме Гарднера, семейном полипозе, болезни Коудена.
- Курение, прием алкоголя. Табачный дым и спиртные напитки содержат токсичные и канцерогенные вещества – тиоцианаты, ацетальдегид. Они блокируют нормальное функционирование железы, вызывают гибель ее клеток, повреждают ДНК и способствуют мутации клеточных белков.
Патогенез
В основе опухолевой трансформации клеток лежит повреждение генетического материала. Мутации ДНК приводят к нарушению процессов нормального деления, роста и апоптоза. В результате неопластических изменений клетки доброкачественных новообразований теряют способность контролировать митоз, но сохраняют свою дифференцировку – по структуре остаются клетками той ткани, из которой происходят (эпителиальной, соединительной), продолжают полностью или частично выполнять свои функции. Растут медленно, постепенно сдавливают окружающие органы, но не проникают в них.
Клетки злокачественных опухолей полностью утрачивают контроль над делением и дифференцировкой. Неоплазии быстро и хаотично увеличиваются в размерах. По строению и функциям клетки становятся непохожими на исходные, прорастают в близкорасположенные ткани и органы, то есть, оказываются способными к диффузной инфильтрации и распространению метастазов. Иногда новообразования настолько гистологически атипичны, что не удается установить, какой орган является их источником. Раковые опухоли ЩЖ характеризуются быстрым агрессивным ростом, возможностью рецидивирования.
Классификация
Увеличение размера щитовидной железы вследствие патологических процессов называется гиперплазией. Продолжающийся аномальный рост тканей приводит к формированию локального или диффузного зоба – узлового образования. На этапе его диагностирования необходима более точная дифференциация опухоли – определение ее доброкачественности или злокачественности. К доброкачественным узлам относятся:
- Фолликулярная аденома. Новообразование округлой формы, покрытое капсулой и состоящее преимущественно из клеток фолликулярного типа. Примерно 20% неоплазий ЩЗ представлены данным типом аденомы. Опухоль медленно растет и, как правило, не влияет на гормональную функцию железы.
- Токсическая аденома. Носит название «болезнь Пламмера». Образование увеличивается постепенно, но быстро проявляется клинически как источник автономной продукции тиреоидных гормонов. Диагностируется при жалобах пациентов на симптомы тиреотоксикоза.
- Киста щитовидной железы. Представляет полость, заполненную жидкостью, которая выделяется эпителием. Может быть первичной (истинной) либо вторичной, возникшей как результат деформации или кровоизлияния в аденоме. Кисты щитовидной железы составляют около 10% всех новообразований ЩЖ. Очень редко бывают злокачественными.
Злокачественные неоплазии могут развиться из фолликулярных клеток двух типов – A и B, из парафолликулярных C-клеток, нетиреоидных клеток. Различаются по степени дифференциации (дифференцированные, слабодифференцированные, недифференцированные) и провоцируются разными причинами. Выделяют следующие варианты рака ЩЖ:
- Папиллярная карцинома. Диагностируется у 90% пациентов с онкологическим поражением органа. Характеризуется медленным прогрессированием, слабой инвазивностью. Из-за отсутствия симптоматики зачастую обнаруживается на поздних стадиях. Метастазы крайне редко поражают органы, могут затронуть ближайшие лимфоузлы.
- Фолликулярная карцинома. Составляет 5% от общего числа злокачественных образований железы. Увеличивается медленно, проявляется постепенным формированием уплотнения в области шеи. Хорошо поддается лечению, 10-летняя выживаемость больных составляет 90%.
- Низкодифференцированная карцинома. К этому виду относятся папиллярные и фолликулярные опухоли, состоящие из слабодифференцированных клеток. Быстро развиваются, являются более злокачественными – инфильтрируют соседние органы и ткани, требуют радикального лечения и периодического контроля для выявления рецидивов.
- Медуллярная карцинома. Является редкой формой рака – 1% всех онкозаболеваний ЩЖ. Медуллярный рак ЩЖ Развивается в парафолликулярных клетках, производящих кальцитонин, на основе генетической предрасположенности. Провоцирует другие эндокринные заболевания.
- Недифференцированная карцинома. В составе опухоли определяются незрелые клетки (анапластические). Новообразование отличается быстрым ростом и высокой степенью злокачественности. Чаще диагностируется у пожилых людей, соотношение женщин и мужчин – 2:1.
- Лимфома. Неоплазия, формирующаяся из лимфоидной ткани. Первичная лимфома образуется самостоятельно, встречается в 2-8% случаев рака железы. Вторичное поражение становится результатом других лимфоидных опухолей. Лимфоме более подвержены лица 60-70 лет и старше. У представителей женского пола новообразование обнаруживается втрое чаще.
Симптомы опухолей ЩЖ
Неоплазия представляет собой одиночное уплотнение, в редких случаях в начале заболевания определяется диффузное увеличение железы. Темпы роста определяются характером опухоли. На начальных стадиях характерно бессимптомное течение заболевания. Первые клинические проявления обнаруживаются при увеличении размеров новообразования, его прорастании сквозь капсулу железы, фиксации органов средостения. Пациенты отмечают ощущение кома, инородного тела в горле, чувство дискомфорта, сдавливания, распирания в шее. Внешне область неоплазии становится отечной. Иногда возникают трудности глотания, одышка, удушье, осиплость, охриплость и огрубение голоса. Кашель может быть связан как со сдавливанием трахеи опухолевой тканью, так и распространением метастазов в легкие.
Боли локализуются в районе железы, нередко иррадиируют в уши, нижнюю челюсть, полость рта. Фолликулярные злокачественные опухоли стимулируют гормональные функции органа, а тиреотоксическая аденома сама является источником секреции гормонов, поэтому заболевания сопровождаются симптомами гипертиреоза и тиреотоксикоза. Больные становятся раздражительными, тревожными, испытывают приливы жара. Усиливается потоотделение, нарушается терморегуляция, повышается артериальное давление и частота сердечных сокращений. Аппетит часто увеличивается, но масса тела остается прежней или снижается. Редко новообразования являются причиной гипотиреоза. Обычно снижение выработки гормонов наблюдается в случаях, когда развитию неоплазии предшествует аутоиммунный или хронический воспалительный процесс. Пациенты вялые, апатичные, медлительные, быстро утомляются, часто мерзнут. Характерна артериальная гипотония, замедление пульса.
Осложнения
К опасным видам опухолей относятся низкодифференцированные и недифференцированные карциномы, для которых характерно скрытое течение на ранних стадиях и быстрое прогрессирование. Диагноз нередко выставляется на стадии поражения метастазами легких, костей, головного мозга, надпочечников. Наиболее тяжело поддаются лечению метастазы в костную ткань, значительная часть пациентов испытывает боли, ограничения в движениях. При обширной инфильтрации окружающих тканей десятилетняя выживаемость больных достигает лишь 60%. При отсутствии тиреоидэктомии недифференцированные опухоли, быстро разрастаясь, способны спровоцировать гибель от удушья в течение 0,5-1 года.
Диагностика
Большинство заболеваний щитовидной железы сопровождаются появлением узловых или диффузных образований. Поэтому первичной задачей врача-эндокринолога и онколога становится различение злокачественного процесса от доброкачественного. При помощи клинических и физикальных методов выполнить это практически невозможно – опухоли проявляются схожими симптомами, при пальпации определяются как локальные уплотнения, спаянные с окружающими тканями. Относительно специфическим признаком рака является увеличение шейных лимфатических узлов. Для более точной дифференциальной диагностики назначаются лабораторные и инструментальные процедуры:
- Анализы на гормоны (кровь). Повышение уровня Т4 и Т3 характерно для токсической аденомы (болезни Пламмера), болезни Грейвса, многоузлового коллоидного зоба. Реже тиреотоксикоз становится признаком фолликулярных карцином. Сниженный уровень тироксина и трийодтиронина выявляется при тиреоидите Хашимото, на поздней стадии рака.
- Анализ на кальцитонин (кровь). Высокая концентрация кальцитонина считается маркером медуллярной опухоли. Проводится проба с пентагастрином. Диагноз подтверждается, если концентрация кальцитонина увеличивается спустя 3-5 минут после внутривенного поступления пентагастрина. Результаты интерпретируются в комплексе с данными клинического, физикального и инструментального обследования, поскольку кальцитонин повышается и при неоплазиях другой локализации.
- УЗИ щитовидной железы. Ультразвуковое исследование позволяет выявить многоузловой зоб, установить большую или меньшую вероятность злокачественного образования, провести аспирационную биопсию маленьких узлов. Доброкачественная опухоль обычно гиперэхогенна, хорошо ограничена, однородна, с четким контуром, который часто окружен ободком (гало). Злокачественный узел более чем в половине случаев гипоэхогенный, с неровными контурами, слабо очерченный, солидный, с небольшим количеством жидкостных включений.
- Сцинтиграфия щитовидной железы. Радиоизотопное исследование является дополнительным методом диагностики новообразований, проводимым перед операцией. Объемные злокачественные опухоли чаще отображаются как холодные зоны, не накапливающие препарат. Доброкачественные неоплазии горячие, поглощают изотопы активнее остальной здоровой ткани. Для получения наиболее достоверной информации проводится сравнительный анализ данных сцинтиграфии и гистологического изучения материала.
- Цитологическое, гистологическое исследование. Для забора материала выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия. При цитологическом изучении биоптата удается распознать новообразования с фолликулярными структурами – карциномы фолликулярного и папиллярного типа, фолликулярные аденомы, коллоидный зоб. Для окончательного различения злокачественных и доброкачественных уплотнений необходим гистологический анализ операционного материала.
Лечение опухолей ЩЖ
Методы терапии всегда подбираются индивидуально. Схема лечения зависит от характера новообразования (дифференцированности, агрессивности, тенденции к рецидивам), его размеров, наличия метастазов. Усилия врачей – эндокринолога, онколога, хирурга – направлены на удаление неоплазии, предупреждение ее повторного развития. Используются следующие методы:
- Хирургическое лечение. Операция показана пациентам со злокачественными новообразованиями или фолликулярными опухолями любого вида, при сдавливании зобом либо узлом расположенных рядом тканей и органов, при тяжелом сопутствующем тиреотоксикозе. В послеоперационном периоде проводится гормонозаместительная и супрессивная терапия тироксином. Существует несколько вариантов вмешательства:
- Экономная резекция. При доброкачественной одиночной неоплазии, подтвержденной результатами гистологического и цитологического исследования, удалению подлежит узел и прилежащие атрофированные ткани железы. Если образование расположено в перешейке, выполняется его иссечение и резекция части каждой доли железы.
- Радикальная резекция.Субтотальное удаление железы с оставлением небольших боковых участков по двум сторонам от трахеи показано при болезни Грейвса, многоузловых образованиях, гипертрофии тканей. Сохранные участки прикрывают паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв.
- Тотальное удаление ЩЖ. Тиреоидэктомия целесообразна при злокачественных опухолях. Иногда при папиллярной, папиллярно-фолликулярной и медуллярной карциноме производится шейная диссекция – удаление метастатически измененных лимфоузлов шеи.
- Терапия радиоактивным йодом. Метод основан на разрушительном воздействии радиоактивного изотопа йода на опухолевые и железистые клетки. Радиойодтерапия показана после оперативного вмешательства для устранения оставшихся опухолевых тканей, метастазов, а также при наличии противопоказаний к операции, особенно если новообразование доброкачественное.
- Лучевая терапия. Применяется при анапластических формах опухолей, лимфоме, метастазах медуллярной карциномы. Используется гамма-излучение, тормозное излучение либо электроны высоких энергий. Лучевое лечение является альтернативой операции, снижает риск рецидивов.
- Химиотерапия. В случае неоперабельного рака, его резистентности к радиоактивному йоду, неэффективности дистанционного лучевого воздействия назначается лекарственное лечение. Схема химиотерапии может включать один препарат или их комбинацию.
Прогноз и профилактика
По сравнению с опухолями других локализаций узлы ЩЖ лучше поддаются терапии, менее опасны для здоровья и жизни больных. Прогноз составляется индивидуально, в подавляющем большинстве случаев он благоприятный. Профилактические меры включают избегание рентгенологических обследований шеи и головы у детей, профилактические обследования лиц с наследственной отягощенностью, отказ от курения и употребления алкоголя, контроль достаточности йода, а при его недостатке – прием йодсодержащих препаратов.
1. Злокачественные опухоли щитовидной железы: учебно-методическое пособие/ / Иванов С.А., Татчихин В.В. — 2008.
3. Метастатические опухоли щитовидной железы/ Пинский С.Б., Дворниченко В.В., Репета О.Р.// Сибирский медицинский журнал. – 2009 — №1.
Источник https://kartashevaclinic.com/articles/endokrinologiya/lazernoe-udalenie-dobrokachestvennyx-novoobrazovanij
Источник https://volynka.ru/articles/text/66
Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_endocrinology/thyroid-tumor
