Хронический запор кишечника

Хронический запор кишечника

Хронический запор кишечника
Хронический запор кишечника | Фитомуцил Норм
Что делать при длительных запорах у взрослых? В причинах и лечении запора в течении долгого времени — разбираемся в статье. Фитомуцил Норм
Фитомуцил Норм

Хронический запор — это состояние, при котором наблюдаются редкие дефекации. Затрудняется самопроизвольное опорожнение кишечника, а процесс сопровождается натуживанием и чувством неполной дефекации.

Распространенность длительных запоров среди населения развитых стран достигает 40%, а с возрастом эта цифра увеличивается вдвое. Частота затяжных запоров у женщин выше в 2–3 раза. В статье рассмотрим причины, осложнения и способы лечения запоров.

Симптомы постоянных запоров

Частые запоры нередко сопровождаются не только затруднениями и редкими опорожнениями кишечника. Они могут характеризоваться появлением слизи и крови в стуле, болями в области прямой кишки и перианальной области. Это связано с механическим травмированием тканей плотным стулом.

Нормальной частотой дефекации является самостоятельное опорожнение от трех раз в день до трех раз в неделю. Имеет значение и форма каловых масс — при запорах они более плотные.

Доценты кафедры внутренних болезней Бабиева А. М., Богатырев В. Г., Маринчук А. Т., Кумбатиадис Д. Г. считают, что «запор способствует развитию различных заболеваний, снижает качество жизни на 20% и является одним из ранних факторов риска возникновения рака поджелудочной железы, желчного пузыря и колоректального рака» (Бабиева, Богатырев, Маринчук, Кумбатиадис, 2012, с. 52).

Последствия долгих запоров

Долгий запор — источник сильного дискомфорта, но его опасность кроется и в других последствиях. Задержка дефекации в течение долгого времени приводит к интоксикации организма, болям в животе, вздутию.

А частые длительные запоры повышают вероятность развития проктологических заболеваний, таких как анальные трещины, проктит, парапроктит, обострение геморроя, а также болезней сердца и сосудов и даже колоректального рака.

Причины продолжительных запоров

Существует несколько причин развития постоянных запоров. Самой распространенной является неправильное питание, а именно недостаток пищевых волокон в рационе и преобладание рафинированных продуктов.

Профессор Ливкин В. Л. считает, что «частой причиной развития ХЗ является изменение микрофлоры кишечника вследствие нарушения выработки представителями нормофлоры толстой кишки специфических веществ, способствующих формированию стула и поддерживающих оптимальную двигательную активность толстой кишки» (Ливкин, 2013, с. 78).

Длительные запоры у взрослых могут быть спровоцированы и другими факторами:

• гиподинамия;
• нарушение водного режима;
• дисбактериоз кишечника;
• эндокринные заболевания;
• опухоли пищеварительной системы;
• воспалительные заболевания ЖКТ;
• проктологические заболевания;
• неврологические заболевания.

Также задержка стула может быть связана с приемом лекарственных средств. К препаратам, побочным действием которых могут быть запоры, относят средства для нормализации артериального давления и сердечного ритма, антибактериальные лекарства, гормональные, противоэпилептические препараты, мочегонные, транквилизаторы, препараты железа и другие.

Среди причин длительных запоров выделяют также психогенные факторы. Например, если человек сознательно сдерживает позывы к дефекации, находясь вне дома.

По типам причин

В зависимости от причин частых запоров их классифицируют на несколько видов:

• алиментарные или связанные с питанием;
• неврогенные;
• проктогенные;
• дискинетические;
• гиподинамические;
• психогенные;
• лекарственные.

Заведующая отделением гастроэнтерологии ГУЗ РОКБ Бабиева А. М. и другие авторы полагают, что «запоры в 80–90% случаев имеют функциональную природу, остальная часть вызвана причинами органического характера» (Бабиева А. М., Богатырев В. Г., Маринчук А. Т., Кумбатиадис Д. Г., 2012, с. 53).

По полу и возрасту

Пол и возраст выступают в качестве факторов риска развития долгих запоров. У женщин это расстройство функции кишечника встречается чаще, развиваясь в том числе на фоне беременности и после родов.

По разным данным, до 60–80% людей старше 60 лет страдают запорами, что может быть связано с нарушениями передачи нервных импульсов, перерастяжением стенок кишечника, развившимися проктологическими заболеваниями, малоподвижным образом жизни и другими факторами.

Лечение хронического запора

Что делать при постоянных запорах, расскажет врач — при хронической проблеме важно обратиться к терапевту или гастроэнтерологу. Многие пациенты занимаются самолечением, бесконтрольно принимая слабительные препараты или используя очистительные клизмы на постоянной основе. Это может быть чревато ухудшением состояния.

Так, профессор Парфенов А. И. пишет, что «систематическое пользование очистительными клизмами неминуемо ведет к формированию инертной толстой кишки вследствие утраты висцеральной чувствительности и дефекационного рефлекса» (Парфенов, 2013, с. 100). Чтобы вылечить хронический запор, важно скорректировать питание, а не бесконтрольно принимать слабительные средства.

Стоит понимать, что долгие запоры требуют комплексного лечения. Выделяют несколько направлений, в которых можно действовать для нормализации стула.

Консультация гастроэнтеролога

Вместе с гастроэнтерологом вы обсудите, что делать при длительных запорах. Обращение к специалисту обязательно, если проблема возникла не единожды в связи с определенными обстоятельствами, а наблюдается систематически или появляется время от времени. Врач изучит клиническую картину, выслушает жалобы, соберет анамнез и назначит диагностические методы для выявления точных причин нарушения работы кишечника. К ним относят:

• лабораторные анализы крови;
• исследования кала, в том числе на скрытую кровь;
• колоноскопия, ирригоскопия по показаниям и пр.;
• ФГДС;
• УЗИ органов брюшной полости.

В рамках первичной консультации гастроэнтеролог расскажет о возможных причинах и выдаст направления на исследования. На втором приеме по результатам пройденной диагностики будет известен точный диагноз.

В подавляющем большинстве случаев хронические запоры связаны с особенностями рациона. Но иногда врач имеет дело с болезнями желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися запорами. К ним относят следующие:

• долихоколон;
• дивертикулез кишечника;
• язвенная болезнь;
• желчнокаменная болезнь;
• опухоли кишечника;
• геморрой.

Ряд заболеваний приводит к нарушению процессов пищеварения и сокращения мускулатуры кишечника, другие представляют собой механическое препятствие для продвижения каловых масс.

Диета для избавления от постоянных запоров

Питание при хронических запорах должно быть пересмотрено в сторону пополнения рациона клетчаткой. Высокое количество пищевых волокон отмечается в отрубях, свежих овощах, фруктах, сухофруктах.

Однако для получения суточной нормы клетчатки потребуется употребить много продуктов, богатых ею. Это может быть затруднительно, поэтому иногда целесообразно найти источник пищевых волокон в виде добавок.

Регулярное применение клетчатки поможет ускорить продвижение каловых масс по кишечнику и гарантировать регулярное самостоятельное опорожнение.

Важно обратить внимание и на питьевой режим. Употребление менее 1,5–2 литров воды в сутки может привести к избыточному всасыванию воды в кишечнике и обезвоживанию каловых масс. Поэтому необходимо не только пить достаточно жидкости, но и избегать ее потери — исключить или сократить употребление напитков с мочегонным действием. К таковым относят чай и кофе.

Из рациона лучше исключить продукты и блюда с вяжущим, закрепляющим эффектом: +

• сухари, кондитерские изделия из муки высшего сорта;
• жирная пища;
• кондитерские изделия;
• очищенный рис;
• кисели.

Меню при хроническом запоре должно обязательно включать растительные масла, овощи и фрукты, хлеб из муки грубого помола, кисломолочные продукты без сахара. Лучше выбирать птицу, мясо и рыбу нежирных сортов, в качестве гарниров предпочесть крупы.

Избавьтесь от проблем с кишечником

Натуральный британский препарат не вызывает привыкания и действует сразу

Физическая активность при частых запорах

Одно из ключевых значений в профилактике хронического запора и его лечении имеет физическая активность. Соразмерные возрасту и состоянию здоровья нагрузки стимулируют улучшение перистальтической активности кишечника.

Например, глубокий вдох стимулирует улучшение трофики. Тренированные мышцы передней брюшной стенки создают оптимальное давление для нормальной работы нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

Нагрузки помогают улучшить качество жизни человека, избавить от хронических запоров. Порой достаточно обычных пеших прогулок длительностью до одного часа, чтобы наладить функцию кишечника.

Особо полезными в этом отношении являются гимнастика, аквааэробика, плавание, езда на велосипеде. Лечебная гимнастика является основным методом лечения спастических и атонических запоров, она улучшает тонус мускулатуры кишечника. Легкий фитнес, йога, пробежки также могут быть вариантом поддержания формы.

При наличии противопоказаний к упражнениям следует проконсультироваться с врачом и совместно выбрать подходящие виды нагрузок.

Связь микрофлоры кишечника и запора

Последствиями хронического запора могут быть нарушения баланса микрофлоры кишечника, но существует и обратная взаимосвязь: дисбиоз приводит к развитию затяжных запоров. И в том, и в другом случае следует восстановить микробиом кишечника и одновременно с эти корректировать задержку стула.

Для этого могут быть применены как пребиотики, так и комбинированные препараты, их содержащие. Особенно актуально это для случаев, когда дисбактериоз развивается на фоне антибактериальной терапии.

Слабительные при долгих запорах

Слабительное при хронических запорах следует выбирать с учетом причин и особенностей состояния. Эти препараты в основном применяются как способ быстро помочь себе при долгом отсутствии стула. Также некоторые из слабительных могут дополнять новую диету и питьевой режим.

Но выбор препарата следует доверить специалисту, обязательно обратив внимание на ряд особенностей: некоторые сильнодействующие слабительные могут навредить при неправильном применении.

Суппозитории и очистительные клизмы могут стать причиной нарушений нормальной работы гладкой мускулатуры кишечника. Неправильное, слишком частое применение таких средств чревато серьезными осложнениями.

Принимая средства на основе сенны и другие стимулирующие слабительные стоит помнить о возможном привыкании.

Осмотические слабительные в большинстве случаев применяют для экстренной помощи и быстрого опорожнения кишечника. Но выбирать их стоит с учетом особенностей здоровья. Лекарства на основе фосфата натрия могут спровоцировать почечную недостаточность. К тому же они могут привести к выраженному драстическому эффекту, потере жидкости и электролитов.

Во многих случаях оптимальным выбором являются объемные слабительные. Они носят такое название, поскольку увеличивают объем каловых масс, меняя их консистенцию, и мягко стимулируют моторику кишечника. Это способствует мягкому и комфортному, предсказуемому опорожнению кишечника. Объемные слабительные имеют минимум противопоказаний, к ним относят опухоли, обструкцию (сужения) кишечника и кишечную непроходимость.

Одним из объемных слабительных, используемых при хроническом запоре, является британский препарат «Фитомуцил Норм». В его состав входят нерастворимые и растворимые растительные волокна — оболочка семян подорожника (псиллиум) и мякоть плодов сливы домашней.

Нерастворимые волокна мягко стимулируют перистальтику кишечника, а растворимые удерживают воду, превращаясь в гель и меняя консистенцию стула. Благодаря этому улучшается функция желудочно-кишечного тракта, моторика кишечника без спазмов и болей.

Препарат разрешен к длительному применению, он является дополнительным источником клетчатки и способствует восстановлению нормального процесса опорожнения кишечника. Он не вызывает привыкания и может применяться в том числе для профилактики задержки стула. «Фитомуцил Норм» также способствует выведению токсинов и улучшению микрофлоры кишечника за счет содержания пробиотического комплекса.

Важно проконсультироваться с врачом по поводу тех или иных способов лечения хронического запора. Могут существовать определенные ограничения, и только специалист подскажет, как справиться с проблемой.
Статья имеет ознакомительный характер. Авторы не несут ответственности за качество оказания услуг третьими лицами и за возможные осложнения.

1. Ривкин В. Л. Хронические запоры // Медицинский совет. — 2013. — №10. — С. 76–80.

2. Черемушкин С. В., Кучерявый Ю. А. Принципы лечения хронического запора // Медицинский совет. — 2012. — №9. — С. 52–57.

3. Маринчук А. Т., Богатырев В. Г., Бабиева А. М., Кумбатиадис Д. Г. Диагностика и лечение хронического запора // Главный врач Юга России. — 2012. — №1 (28). — С. 52–54.

4. Парфенов А. И. Современная терапия хронических запоров // Медицинский совет. — 2013. — №1. — С. 98–103.

Хронический запор: причины и лечение

Наверное, большинство из нас в течение своей жизни хотя бы раз сталкивается с запором, вызванным погрешностями в питании и сбоем в работе кишечника. Однако для некоторых долгие «посиделки» в туалете становятся обычным явлением. Предположительно, хроническими запорами страдает до 50% россиян самого разного возраста: от младенцев до пожилых людей 1 . О причинах нарушения стула и способах его нормализации мы расскажем в данной статье.

Симптомы и признаки

Под хроническим запором (констипацией) понимают постоянно замедленное, затрудненное и систематически недостаточное опорожнение кишечника, сопровождающееся дискомфортом в животе и нарушением общего состояния 1,2 .

• задержка стула более чем на 48 часов;
• уменьшение объема кала до 35 г в сутки;
• плотный, сухой, фрагментированный кал, травмирующий задний проход;
• ощущение неполного опорожнения или «блокады» прямой кишки;
• необходимость длительных потуг, занимающих более четверти времени от момента возникновения позыва на дефекацию до выделения кала.

Наличие двух признаков из шести перечисленных свидетельствует о задержке стула 1 . О хроническом запоре говорят в том случае, если затруднения возникают при каждом четвертом посещении туалета в общей сложности более 3 месяцев в течение полугода 2 .

Многие уверены, что стул должен быть ежедневным, и его отсутствие расценивают как проблему. Однако некоторые люди в силу особенностей организма ходят в туалет «по-большому» раз в 2 дня и не испытывают при этом никаких неудобств 1 .

Констипация всегда вызывает дискомфорт. Симптомы, которые могут сопровождать частые запоры 1 :

• вздутие и тяжесть в животе;
• тошнота и отрыжка;
• тусклость, бледность и желтовато-коричневый оттенок кожи;
• сниженный тургор (дряблость) кожи;
• появление дерматологических заболеваний: экземы, пиодермии, крапивницы, угревой сыпи.

Причины возникновения хронического запора

Систематически затрудненная дефекация может быть вызвана самыми разными причинами, нарушающими нормальную работу кишечника и сам процесс выведения каловых масс 1 .

1. Основную роль в нормальной работе кишечника играет перистальтика. Для ее активизации необходимо, чтобы кишечное содержимое было достаточным по объему 1 : уменьшение количества каловых масс приводит к замедлению моторики и запорам.
2. Уплотнение каловых масс, связанное с недостаточным поступлением воды в организм и ее активным всасыванием в кишечнике.
3. Затрудненное передвижение каловых масс по кишке также может быть связано с:

• повреждением ее мышечного аппарата;
• проблемами нервной системы, участвующей в формировании перистальтических волн;
• сбоями в эндокринной регуляции работы желудочно-кишечного тракта;
• «повреждением» рефлекса на дефекацию, возникающего при наполнении прямой кишки;
• рассогласованием работы мышц тазового дна, в частности сфинктеров заднего прохода, регулирующих выделение кала 1 .

Вышеописанные нарушения возникают при различных видах хронических запоров.

В зависимости от причин запоры бывают 1 :

1. Алиментарные (простые), связанные с погрешностями питания, несоблюдением водного режима и малоподвижным образом жизни.
2. Привычные, возникающие из-за вредной привычки задерживать дефекацию или невозможности посещать туалет при возникновении позыва.
3. Метаболические и эндокринные, которые возникают на фоне гипотиреоза, сахарного диабета, беременности, феохромоцитомы, а также нарушений обмена калия и кальция и сопровождаются снижением уровня этих микроэлементов в крови.
4. Медикаментозные, развивающиеся как побочное действие лекарственных средств, например, спазмолитических, противосудорожных, антигистаминных, нестероидных противовоспалительных препаратов, антидепрессантов.
5. Неврогенные, вызванные заболеваниями центральной и периферической нервной системы: рассеянным склерозом, ухудшением мозгового кровообращения, болезнью Паркинсона и Альцгеймера, поражением позвоночника.
6. Психогенные обусловленные хроническим стрессом, ипохондрией и депрессией, шизофренией, нервной анорексией.
7. Связанные с системными заболеваниями (склеродермией), болезнями внутренних органов (холециститом, панкреатитом), «застойными» явлениями при сердечной, почечной и печеночной недостаточности.
8. Спровоцированные заболеваниями толстой кишки: воспалительными, невоспалительными, опухолевыми, в том числе онкологическими.
9. Обусловленные проблемами прямой кишки и тазового дна: опухолями, ослаблением мышц тазового дна, опущением тазовых органов и т.д. 1,4

Самые частые запоры

Чаще всего встречаются алиментарные простые и привычные варианты констипации, а также протекающий в форме констипации синдром раздраженного кишечника (СРК), развитие которого объясняют, прежде всего, психологическими причинами 1,2 .

Алиментарный

Этот вид констипации связан с замедленным продвижением пищи по желудочно-кишечному тракту в результате ряда факторов. К ним относятся:

• Резкое уменьшение объема потребляемой пищи при соблюдении диеты, отсутствии аппетита, наличии противопоказаний и препятствий для полноценного питания, например, после хирургической операции, при отсутствии зубов 1 .
• Недостаточное употребление жидкости, что вызывает обезвоживание и уменьшение объема кишечного содержимого 1 .
• Чрезмерное увлечение продуктами, «закрепляющими» стул 3 в силу измельченного состава, низкого содержания клетчатки, наличия вяжущих и мочегонных веществ. К этой группе относятся крепкие бульоны, протертые супы и каши-«размазни», кисели, пудинги, компоты из груш, черники, айвы, крепкий чай и кофе 3 .

Развитию алиментарного запора также способствует малоактивный образ жизни 1 . Затруднение дефекации возникает из-за снижения моторики и не сопровождается структурными изменениями кишечника, характерными для заболеваний. Нормализация питания и увеличение физической активности, как правило, способствует нормализации стула 1,2 .

Привычный

Постоянные запоры у взрослых людей и у детей нередко являются результатом привычки сдерживать дефекацию.

Лучшим временем для посещения туалета «по-большому» считается утро 1,3 . Начало физической активности и прием пищи во время завтрака рефлекторно усиливают перистальтику кишечника и облегчают его опорожнение. Если в утренней спешке раз за разом откладывать посещение туалета, каловые массы растягивают прямую кишку, и ее рецепторы перестают реагировать на раздражение – рефлекс на дефекацию становится слабовыраженным. Как результат, возникает привычная констипация.

С привычными постоянными запорами сталкиваются люди, сознательно оттягивающие посещение туалета при возникновении позыва. Так случается, когда человек требователен к санитарным условиям мест общественного пользования и не может посещать туалет, находясь на работе или учебе 1 .

Часто проблемы с выведением кала бывают у людей, не имеющих возможности при необходимости сразу удовлетворить естественную потребность, например, у водителей общественного транспорта, преподавателей, работников конвейера, судей, хирургов 1 .

Зачастую причиной бессознательной задержки опорожнения кишечника становится страх перед дефекацией из-за регулярно возникающего болевого синдрома при наличии геморроя, хронической анальной трещины, воспалительных заболеваниях и рака прямой кишки 1 . Лечение этих заболеваний способствует решению проблемы запоров.

Психогенный

Одним из вариантов этой группы нарушений является синдром раздраженного кишечника (СРК) 1 . Считается, что основа для развития заболевания – проблемы в психоэмоциональной сфере 1 . Возникающий на фоне нервных перегрузок и хронического стресса дисбаланс гормонов ведет к изменению кишечной моторики, а проблемы питания и малоподвижный образ жизни усугубляют ситуацию 1 . Отличительная особенность констипации при СРК – появление боли в животе, которая проходит сразу после выделения кала; сочетание нарушений стула с мигренью, бессонницей ночью и сонливостью днем, внезапными приливами жара и учащенным сердцебиением, болезненными менструациями и другими симптомами, возникающими из-за сбоев в работе нервной системы. Эти проявления также позволяют отличить СРК от привычных запоров 1 .

Хронические запоры у детей

Хроническими задержками стула страдают не только взрослые, но и дети. Правда, понятие нормальной дефекации в этом случае нечеткое. У новорожденных детей и грудничков первых месяцев жизни кал может выделяться после каждого кормления, то есть до семи раз в сутки, а при искусственном вскармливании – один раз в день 3 . Отсутствие стула в течение 36 часов – уже можно считать констипацией 3 . Для детей старше 3 лет этот период составляет 48 часов 3 .

Запоры у детей в большинстве случаев ограничиваются функциональными нарушениями 3 . В настоящее время основной причиной нерегулярного опорожнения прямой кишки у детей первого года жизни считается незрелость пищеварительной и нервной системы ребенка 4 . Тяжелое течение беременности у мамы, преждевременные роды, кесарево сечение – все это иногда приводит к задержкам в развитии малыша 3 .

Среди алиментарных причин запора можно выделить отказ от грудного вскармливания, неправильный выбор смеси для искусственного питания и прикорма, недостаточное потребление жидкости 3 .

У детей постарше особенно распространены привычные запоры, связанные с игнорированием завтрака, подавлением утреннего естественного позыва из-за спешки, осознанной задержкой стула, вызванной стеснительностью и отказом посещать общественный туалет в детском саду и школе 3 .

«Детская» констипация преимущественно сопровождается усилением перистальтики и дискоординацией двигательной активности кишечника, приводящей к спазмам, поэтому лечение должно быть направлено на расслабление кишечной мускулатуры 3 .

При постоянных проблемах с опорожнением прямой кишки у детей, кроме рекомендаций по изменению питания, врачи назначают спазмолитические препараты и процедуры, а также лекарства, нормализующие работу нервной системы и пребиотики 3 . При этом не используются слабительные препараты, стимулирующие кишечную моторику и тормозящие всасывание воды и солей в желудочно-кишечном тракте 3 .

Хронические запоры у пожилых людей

Пожилые люди, как и дети, – особая категория больных, обращающихся к гастроэнтерологам с хронической констипацией. По статистике, у людей преклонного возраста задержки стула случаются в 5 раз чаще, чем у молодых 4 , причем связаны они преимущественно со сниженным тонусом кишечника и замедлением перистальтики 4 .

К регулярным проблемам со стулом предрасполагают следующие факторы 4 :

, в частности снижение объема пищи и редкое употребление грубых продуктов – из-за проблем с зубами и желудком в рационе начинают преобладать измельченные рафинированные продукты, бедные клетчаткой.
• Снижение физической активности, обусловленное мышечной слабостью, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы.
• Ослабление мускулатуры передней брюшной стенки и тазового дна из-за общего возрастного снижения объема мускулатуры и потери мышечного тонуса 4 .
• Снижение кишечной моторики, обусловленное возрастом.
• Замедление пищеварения из-за снижения активности пищеварительных ферментов и изменение состава кишечной микрофлоры 4 .
• Прием большого количества лекарственных препаратов, некоторые из которых вызывают проблемы со стулом 4 .
• Злоупотребление слабительными средствами, вызывающими привыкание 4 .

Опасность хронических запоров у возрастных больных состоит в высоком риске образования каловых камней. Длительное нахождение каловых масс в кишечнике и их давление на кишечную стенку может вызывать образование каловых язв и развитие рака 4 . По статистике, риск колоректального рака при наличии запора в 1,48-2 раза выше, чем при у лиц без запоров 4 .

В пожилом возрасте особого внимания требуют так называемые «тревожные симптомы»:

• изменения толщины и формы кала,
• прогрессирование проблем со стулом
• появление поноса после длительной задержки стула,
• наличие крови в каловых массах,
• бледность кожи, вызванная анемией,
• общая слабость и похудение.

Появление вышеперечисленных симптомов в возрасте старше 50 лет является поводом для немедленного обращения врачу.

Что делать при постоянных запорах

Прежде всего, нужно обратиться к гастроэнтерологу и пройти обследование, которое позволит установить причины нарушений. С учетом результатов врач назначит лечение, которое в любом случае будет включать следующие мероприятия.

1. Коррекция питания.

При констипации, сопровождающейся ослаблением кишечной моторики, полезно включить в рацион питания продукты, богатые грубой клетчаткой: сырые овощи и фрукты (не менее 200 г в сутки), рассыпчатые каши (овсяную, гречневую, перловую, пшенную, булгур и другие) и цельнозерновой хлеб, льняное семя и отруби, чернослив и курагу, кисломолочные продукты, растительные жиры и мясо, содержащее связки и сухожилия 1,3,4 .

Если запор сопровождается снижением кишечной перистальтики, врачи советуют осторожно, в течение 5-7 дней увеличивать содержание клетчатки в рационе 1 .

Для профилактики обезвоживания и уплотнения каловых масс рекомендуется употреблять не менее 1,5-2 литров жидкости в сутки 1,4 .

Важно соблюдать режим питания: обязательно плотно завтракать и принимать пищу не реже 3-4 раз в сутки 3 .

2. Увеличение двигательной активности

С целью стимуляции работы кишечника показаны лечебная гимнастика, йога, плавание, длительные пешие прогулки, занятия физкультурой.

Механически усилить моторику помогут массаж живота 2 и специальные упражнения для мышц брюшного пресса 3 , подразумевающие их попеременное напряжение и расслабление. 3 .

Грудных детей при затрудненной дефекации рекомендуется после еды делать специальный массаж живота ,3,4 .

3. Выработка условного рефлекса

При привычных вариантах констипации важно выработать утренний рефлекс на дефекацию. Для этого рекомендуется вставать немного раньше, чтобы избежать утренней спешки, завтракать и затем в спокойной обстановке опорожнять прямую кишку. Традиционное утреннее посещение туалета способствует выработке полезной привычки.

В свою очередь, детей нужно высаживать на горшок в одно и то же время суток и обязательно утром после завтрака. При этом важно, чтобы горшок был теплым, удобным, а сам процесс не сопровождался просьбами «сделать все быстрее».

4. Слабительные средства

При хронических запорах для опорожнения кишечника используются различные слабительные средства:

• осмотические, задерживают воду в просвете кишки, способствуя размягчению каловых масс 2 ;
• стимулирующие, раздражают рецепторы слизистой оболочки кишечника и усиливают перистальтику;
• местные, которые размягчают каловые массы в прямой кишке 2 .

Однако частое использование стимулирующих средств сопряжено с высоким риском развития побочных эффектов, в частности диареи и привыкания 2 .

МИКРОЛАКС ® – комбинированное слабительное средство на основе натрия цитрата, натрия лаурилсульфоацетата и сорбитола 5 . Действуя на уровне прямой кишки, компоненты препараты вытесняют связанную воду из кишечного содержимого, привлекают ее в просвет кишки, размягчают каловые массы и способствуют дефекации 5 .

Препарат МИКРОЛАКС ® выпускается в форме микроклизмы, снабженной специальным наконечником для удобства введения в прямую кишку 5 . Действие может наступить через 5-15 минут 5 . Высокий профиль безопасности позволяет использовать препарат для лечения запора у взрослых и детей 5 .

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

• 1. И. В. Маев. Хронический запор. Лечащий врач.№7, 2001 год.
  2. Ю. А. Кучерявый, Д. Н. Андреев, С. В. Черемушкин. Хронический запор: актуальность, проблемы и современные возможности лечения. Consilium Medicum. 2017; 8: С. 116-120.
  3. А. И. Хавкин, Н. С. Жихарева, Н. С. Рачкова. Хронические запоры у детей. Лечащий врач. №5, 2003 год.
  4. Е. В. Голованова. Хронический запор у пожилых. Клиническая геронтология, 1-2, 2018. С. 57-61.
  5. Инструкция по медицинскому применению препарата МИКРОЛАКС ® П №011146/01.

Читайте также:

1 Согласно инструкции по медицинскому применению препарата МИКРОЛАКС ® П №011146/01

Как избавиться от запора



Запор — это одно из многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Причина его может крыться в особенностях диеты, стрессе, недостаточном потреблении жидкости. Задержка стула не только вызывает дискомфорт, но и может стать причиной ряда осложнений. Подробнее о том, как с этим справиться, читайте в нашем материале.

Что такое запор

Запором принято считать задержку стула более двух суток. Для этого состояния также характерно неполное опорожнение кишечника, сопровождающееся неприятными ощущениями, изменением консистенции кала и необходимостью чрезмерного натуживания во время дефекации.

Чаще всего запорам подвержены люди, пренебрегающие правилами здорового питания и ведущие малоподвижный образ жизни. Запоры классифицируют согласно двум критериям: этиологии (причине возникновения) и патогенезу (механизму развития).

По этиологии запоры разделяют на:

• Первичные. Возникают в результате врожденных или приобретенных патологий толстой кишки.
• Вторичные. Являются следствием другого заболевания, травм, а также побочного действия фармакологических препаратов.
• Идиопатические. За этим определением скрывается невозможность выяснить точную причину нарушения работы кишечника. Запоры с неустановленной этиологией также называют криптогенными.

Классификация по патогенезу:

• Алиментарный. Развивается при нарушении режима питания и снижении потребления воды.
• Механический. Обусловлен новообразованиями в толстом кишечнике. Ими могут стать как опухоли, так и полипы или сгустки лимфоузлов, а также спайки или перегибы.
• Дискинетический. Возникает из-за нарушения моторики кишечника, ставшей следствием нервного напряжения. Такой вид запора также называют неврогенным.

Симптомы запора

Строго говоря, запор сам по себе является симптомом или побочным эффектом. По крайней мере, современная медицина не рассматривает его как самостоятельное заболевание, хотя формально запор входит в перечень болезней по МКБ-10. Если же говорить о сопутствующих проявлениях (не путать с критериями), то к ним относят:

• чувство тяжести и дискомфорта в нижней части живота и в прямой кишке;
• снижение аппетита;
• упадок сил, раздражительность, депрессия;
• вздутие живота, метеоризм;
• ощущение неполного опорожнения кишечника.

Когда обратиться к врачу?

Запор как эпизодическое явление не должен вызывать излишнего беспокойства. Часто причина кроется в неправильном питании, стрессе или смене обстановки (переезды, командировки и т.д.), и устранение провоцирующих факторов решает проблему. Однако если запоры продолжаются регулярно, это может означать наличие проблем со здоровьем, поэтому в такой ситуации не следует откладывать визит к гастроэнтерологу.

Особое внимание на эту проблему следует обратить беременным женщинам, поскольку чрезмерное натуживание им противопоказано. Кроме того, запор чреват развитием интоксикации организма, что беременной женщине тоже совершенно ни к чему.

Людям, склонным к заболеваниям ЖКТ, также следует расценивать учащающиеся запоры как сигнал организма о том, что течение болезни обостряется. Поэтому не следует ждать, что проблема решится сама собой — в таких ситуациях необходима помощь врача.

Откуда берутся запоры

Задержка стула периодически встречается у всех людей, независимо от возраста, пола и политических взглядов. Запоры могут возникать в силу самых разнообразных причин. Рассмотрим их подробнее.

Стресс

Любые ситуации, связанные с нервным напряжением, могут послужить причиной задержки стула, поскольку нервная система регулирует все жизненно-важные процессы в организме, в том числе и моторику кишечника. Стресс может непредсказуемо отразиться на пищеварительной функции, поскольку в кишечнике человека расположена обширная сеть нейронов, обеспечивающая взаимосвязь с центральной нервной системой.

Именно поэтому ситуации, сопряженные с эмоциональным дискомфортом, будь то мелкий бытовой конфликт или хроническое нервное перенапряжение, связанное с работой, могут привести к запору. Отдельно следует упомянуть смену обстановки: очень часто проблемы такого рода возникают при переезде на новое место жительства или в походных условиях.

Беременность

У беременных женщин запоры встречаются достаточно часто сразу по нескольким причинам:

• В первой половине беременности происходит изменение гормонального фона, в результате которого повышается синтез прогестерона. Этот гормон снижает тонус матки и помогает избежать преждевременных родов. Однако он ослабляет и тонус гладкой мускулатуры, ухудшая тем самым перистальтику кишечника.
• Примерно в конце второго триместра постоянно увеличивающаяся в размерах матка оказывает давление на прямую кишку, что также затрудняет перистальтику и приводит к регулярной задержке стула.
• Влияние медикаментов. Многим женщинам во время беременности назначают спазмолитики, а также препараты железа и кальция. Одним из побочных действий этих медикаментов является уплотнение каловых масс и ослабление моторики кишечника.

Сюда же можно добавить снижение двигательной активности, стресс и выраженный токсикоз.

Малоподвижный образ жизни

Несмотря на то, что скелетные мышцы относятся к поперечнополосатому типу, а мускулатура кишечника — к гладкому, между их активностью наблюдается тесная взаимосвязь. Иными словами, чем меньше человек двигается, тем больше риск развития запора. Сидячая работа и низкая физическая активность практически гарантированно приводят к задержке стула.

Нехватка жидкости

У людей, употребляющих недостаточное количество воды, снижается выработка пищеварительных соков. Кроме того, каловые массы становятся слишком сухими и твердыми, что существенно затрудняет их продвижение по кишечнику.

Несбалансированное питание

Спровоцировать запор может не только нехватка в рационе фруктов и овощей, но и употребление сдобы, большого количества мяса, риса, копченых и жирных блюд. Кроме того, отсутствие привычки есть в одно и тоже время, равномерно распределяя количество пищи на каждый ее прием, также способствует нарушению моторики кишечника.



К проблемам со стулом могут привести малоподвижный образ жизни и несбалансированное питание. Фото: peoplecreations / freepik.com

Лечение запоров

Выбирая методы лечения запора, врач в первую очередь ориентируется на устранение причин, которые вызвали это состояние. Лечение должно быть комплексным, однако вне зависимости от его основного курса всем пациентам следует увеличить двигательную активность, скорректировать диету и употреблять не менее полутора-двух литров воды в день. Методы лечения можно объединить в группы, о которых мы расскажем ниже.

Физиотерапия

При устранении запоров физиотерапевтические методы используются в рамках вспомогательной терапии. Следует заметить, что целесообразность применения некоторых из них является предметом споров и обсуждений в науке. Далеко не во всех современных медицинских рекомендациях можно найти подобную информацию.

• Массаж живота. Предполагается, что этот метод помогает улучшить перистальтику кишечника и снять спазм. Используются преимущественно щадящие надавливающие и поглаживающие движения, которые выполняются строго по часовой стрелке.
• Электроимпульсная терапия. За счет применения электрических импульсов улучшается сократительная функция гладкой мускулатуры кишечника, что особенно актуально при атонических запорах.
• Индуктотермия. Обычно применяется при неврогенных запорах спастического характера, а также при воспалительных процессах в кишечнике, провоцирующих задержку стула. Суть метода в применении высокочастотного электромагнитного поля.
• Электрофорез с новокаином. Марлевую ткань, смоченную раствором новокаина кладут на поясничную область пациента. За счет воздействия постоянного или импульсного электрического тока лекарственное средство поступает через кожу к поясничным нервным сплетениям. Процедура относительно безболезненная — пациент ощущает лишь легкое покалывание.

Отдельно следует упомянуть такие методы, как точечный массаж (шиацу), акупунктура (иглоукалывание), ароматерапия и прочие ответвления дальневосточной народной медицины. В конце прошлого столетия эти методики повсеместно рекламировались всевозможными шарлатанами от медицины как универсальное средство лечения практически любого заболевания. В настоящее время их популярность постепенно сходит на нет, и до сих пор не появилось никаких доказательств эффективности таких методик.

Важно понимать, что с точки зрения современной медицины стимуляция и прокалывание различных точек на теле, якобы отвечающих за улучшение работы кишечника, не имеют доказанной клинической эффективности. В самом лучшем случае пациент может рассчитывать на эффект плацебо.

Фитотерапия

В качестве альтернативы фармакологическим препаратам можно использовать растительные средства, обладающие слабительным эффектом. Однако самостоятельно выбирать их не рекомендуется, поскольку при неправильном или неоправданном применении они принесут больше вреда, чем пользы.

Одни травы обладают спазмолитическим, другие — раздражающим нервные окончания кишечника действием. Использование таких эффектов должно соотноситься с причиной, вызвавшей запор, и разобраться в ней может только лечащий врач. В число наиболее распространенных средств фитотерапии при запорах входят корень солодки, сенна, крушина и душица — из них готовят отвары. Кроме того, в аптеках продаются готовые слабительные сборы. Следует также помнить о том, что любые слабительные препараты при продолжительном применении (2 недели и более) вызывают привыкание.



Растительные средства при запорах нужно использовать с осторожностью. Фото: CUNDO / Depositphotos

Медикаментозные препараты

Если разбирать слабительные средства, направленные непосредственно на устранение запора, то их можно разбить на несколько групп.

Пребиотики

Эта группа препаратов не дает быстрого послабляющего эффекта, поскольку направлена на нормализацию состава кишечной микрофлоры — для этого требуется определенное время. По сути своей пребиотики являются питательной средой для лакто- и бифидобактерий, без которых кишечник не может нормально функционировать. Главные действующие вещества пребиотиков — инулин и лактулоза. Они плохо перевариваются, а потому достигают кишечника практически в неизмененном виде, способствуя росту полезной микрофлоры.

Осмотические слабительные

Эти средства позволяют быстро избавиться от запора, но их рекомендуется принимать при острой задержке стула. Осмотические слабительные также могут назначить пациенту для очистки кишечника перед диагностическими процедурами. Препараты этой группы способствуют накоплению жидкости в кишечнике, что создает осмотическое давление, необходимое для нормальной дефекации. Осмотические слабительные делаются на основе макрогола, лактитола и сульфата магния.

Прокинетики

Препараты этой группы улучшают перистальтику за счет улучшения возбудимости рецепторов кишечника. В результате улучшается пропульсивная активность и моторика желудочно-кишечного тракта. Самостоятельно принимать такие препараты не рекомендуется, поскольку они способны нарушать сердечный ритм. Активными компонентами прокинетиков являются гидрохлорид итоприда, домперидон и метоклопрамид.

Лубриканты

Слабительное действие препаратов этой группы достигается за счет смазывающего эффекта: каловые массы размягчаются и улучшается их продвижение по кишечнику. Лубриканты выпускаются как для перорального приема (льняное и минеральное масло), так и для ректального в виде свечей (с глицерином или докузатом натрия).

Стимулирующие слабительные

Препараты на основе бисакодила и пикосульфата натрия улучшают перистальтику за счет раздражающего действия. Считаются препаратами второй линии, поскольку вызывают быстрое привыкание, способствуя развитию так называемого синдрома ленивого кишечника. Кроме того, раздражающее действие сопряжено с такими побочными эффектами, как схваткообразные боли в животе или диарея.

Спазмолитики

Назначаются только при спастических запорах. Чаще всего применяют препараты на основе дротаверина и бендазола, которые снимают спазм гладкой мускулатуры кишечника и способствуют ее расслаблению. При других формах запора эти средства способны вызвать обратный эффект.



Врач-диетолог. Фото: IgorVetushko / Depositphotos

Коррекция питания и образа жизни

Необходимо научиться питаться не только правильно, но и своевременно. Интервалы между приемами пищи должны быть примерно равными. То же самое касается и распределения ее объема в течение всего дня. Как это выглядит на практике?

Многие люди в России еще с середины прошлого века привыкли завтракать наспех, а во время обеденного перерыва бутербродом всухомятку перебивать аппетит. При этом во время ужина «компенсировать» недоедание в течение дня обилием пищи, за один прием употребляя первое, второе и десерт. К сожалению, это не самый здоровый стиль питания.

Другое предположение подразумевает запрет приема пищи после определенного времени суток. Однако секрет поддержания здорового веса кроется вовсе не в вечерних голоданиях, а в правильном распределении баланса нутриентов в течение дня, а также в физических нагрузках.

Переедать на ночь действительно вредно, особенно когда дело касается пищи, богатой сложными углеводами. Однако не нужно истязать себя голодом: нежирное мясо в сочетании с цельнозерновым хлебом и овощами или творог с кефиром не только стимулируют нормальное пищеварение, но и помогают поддерживать вес в норме.

Для обеспечения нормальной перистальтики кишечника следует принимать пищу не менее трех раз в день, причем желательно в одно и то же время. Если есть возможность, лучше питаться дробно, небольшими порциями, примерно 4-5 раз в сутки. Для этого можно либо брать с собой на работу или учебу ланч-бокс, либо обедать в столовой.

Важно обеспечить хотя бы минимальную двигательную активность. Работа у большого числа современных людей связана с длительным пребыванием в сидячем положении. Это негативно отражается на моторике кишечника. Но для физической активности можно найти немного времени. Например, можно заменить подъем на лифте ходьбой по лестнице, а общественный транспорт — пешими прогулками. Возможно, это немного увеличит время в пути, однако результат того стоит — помимо перистальтики кишечника ходьба улучшает сон и общее самочувствие.

Очень полезно выполнять физические упражнения, прорабатывая ноги, плечевой пояс и мышцы пресса. Лучше всего это делать в тренажерном зале, но есть множество упражнений, которые легко выполнить дома. Более эффективно можно потратить лишний час на физические упражнения или пешую ходьбу, чем это же время ежедневно проводить за мучениями в туалете.

Также следует выработать привычку опорожнять кишечник в одно и то же время суток и не создавать необходимости регулярно подавлять позывы к дефекации, появляющиеся в неподходящее время.

Регулярное сдерживание позывов к опорожнению кишечника снижает рефлексы прямой кишки, обеспечивающие нормальную дефекацию.

Отдельно следует упомянуть вредную привычку есть всухомятку, которой подвержены не только студенты, но и офисные работники, стесняющиеся брать с собой ланч-боксы или ходить в столовую. А еще в рацион можно добавить больше жидкой пищи, например супов.

Народные средства

Большинство народных методик, направленных на лечение запоров, так или иначе связаны с приемом каких-либо продуктов или отваров. Ниже мы описали ряд продуктов, которые могут помочь облегчить симптомы запора и поддержать его профилактику.

Что есть при запорах



Источник: freepik.com/natali-ploskaya

При возникновении запора не нужно спешить покупать слабительное. Для начала следует пересмотреть свою диету. Достаточно ли в рационе клетчатки? Клетчатка — это часть растительной пищи, которую организм не может расщепить. При употреблении богатых клетчаткой продуктов дополнительная масса пищевых волокон помогает сохранить мягкий стул и ускоряет пищеварение.

Все растительные продукты, включая фрукты, овощи, цельнозерновые и бобы, содержат клетчатку. Диетологии рекомендует употреблять 25 граммов клетчатки в день для женщин и до 38 граммов для мужчин. После 50 лет ее количество можно сократить до 21 грамма для женщин и 30 граммов для мужчин. Процент содержания клетчатки указан в таблице № 1.

Таблица № 1. Процент содержания клетчатки в различных продуктах.

Пшеничные отруби	43.5	Овсяная каша	6.0
Семена льна	27.2	Морковь	3.2
Пророщенная пшеница	17.0	Брокколи	3.0
Миндаль	15.0	Капуста	2.9
Зеленый горошек	12.0	Яблоки	2.0
Чернослив	9.5	Белый картофель	1.8
Фундук	9.0	Белый рис	0.8
Бобы	7.0	Грейпфрут	0.5

Если в течение дня не удается получить необходимое количество клетчатки за счет фруктов и овощей, можно компенсировать ее недостаток употреблением гранулированных отрубей: 40-50 граммов в день будет вполне достаточно. При этом важно запивать их достаточным количеством воды, поскольку в противном случае они попадут в кишечник в виде сухих пищевых комков. Автор книги «Очаровательный кишечник» Джулия Эндерс рекомендует выпивать не менее 2.5 литров воды в день, однако ориентироваться нужно в первую очередь на собственную жажду. Некоторым людям вполне достаточно полутора литров очищенной воды в день (что тоже, к слову, не так мало), другие же способны выпить и все три. При этом, разумеется, необходимо помнить, что диета — лишь часть программы лечения, назначенной врачом. Какие же продукты следует употреблять?

Чернослив

Все мы с детства слышали о том, что чернослив помогает при запорах. Послабляющее действие осуществляется за счет того, что чернослив оказывает умеренное желчегонное действие, а также подавляет активность условно-патогенной кишечной микрофлоры, тем самым нормализуя биоценоз кишечника. Употребляется как в виде сухофруктов, так и для приготовления отваров.

Сливы и сливовый сок

Как и в случае с черносливом, послабляющее действие слив и сливового сока осуществляется за счет их желчегонных и антибактериальных свойств. При попадании в кишечник они задерживают влагу и повышают осмотическое давление, что стимулирует перистальтику.

Кефир

Кефир улучшает баланс кишечной микрофлоры за счет высокого содержания лакто- и бифидобактерий. Однако следует учитывать, что при склонности к запорам следует пить только свежий кефир — именно он и оказывает послабляющий эффект. Двух-или трехдневный кефир дает противоположное действие.

Оливковое масло

Механизм воздействия оливкового масла при запорах прост: оно обволакивает стенки кишечника и размягчает каловые массы, тем самым улучшая перистальтику. Как мы уже знаем, подобные средства относятся к лубрикантам. Обычно одной ложки натощак достаточно для устранения задержки стула.

Печеные яблоки

В яблоках содержатся такие полезные для пищеварения компоненты, как пектин, сорбитол, лактулоза и целлюлоза. При запорах целесообразно употребление яблок как в сыром, так и в запеченном виде, однако следует помнить, что больше — не значит лучше. Употребление более 3 яблок в день может вызвать вздутие живота, что окажет обратный эффект и усугубит течение запора. Печеные яблоки вызывают меньшее газообразование, поэтому такой вариант употребления считается более щадящим.

Красная свекла

В свекле содержится большое количество гемицеллюлозы, которая плохо переваривается, но при этом полностью выводятся из организма. За счет легкого раздражающего действия непереваренных волокон улучшается перистальтика кишечника. Кроме того, полисахариды в составе пищевых волокон выполняют роль пребиотика, являясь питательной средой для полезной микрофлоры кишечника.

Лимонный сок и теплая вода

В некоторых источниках можно встретить рекомендации употреблять при запорах лимонный сок, разведенный в теплой воде. Однако убедительного обоснования его эффективности при задержке стула пока что никто предоставил: сторонники применения этого рецепта оперируют общими фразами из серии «эффективно стимулирует пищеварение» или «быстро устраняет застойные явления в кишечнике».

Лимонный сок действительно обладает рядом полезных свойств, однако в учебной и периодической литературе, посвященной лечебному питанию, польза лимона при запорах не упоминается. Кроме того, следует помнить, что при ряде воспалительных заболеваний ЖКТ лимон противопоказан. Конечно, можно попробовать согласовать целесообразность применения этого рецепта с врачом, однако почти наверняка гастроэнтеролог такую идею не одобрит.

Семена льна

Поскольку в семенах льна содержится большое количество пищевых волокон, а сами они при достаточном употреблении воды увеличиваются в объеме и стимулируют моторику кишечника, их применение при запорах встречается достаточно часто. При этом важно знать природу задержки стула, поскольку при механическом запоре такой рецепт противопоказан.

Инжир

В инжире содержится большое количество пищевых волокон, стимулирующих перистальтику. Пектин размягчает каловые массы, за счет чего и достигается мягкий слабительный эффект.

Запоры действительно нередко возникают из-за недостаточного употребления воды — при ее недостатке в организме каловые массы становятся излишне твердыми и плотными, а это существенно затрудняет их продвижение по кишечнику. Прием полутора-трех литров воды в день (точное количество желательно согласовать с врачом) улучшает перистальтику кишечника и выработку желудочного сока.

Сохраните себя памятку с продуктами, помогающими от запора.



Источник: MedPortal

Профилактика

Для профилактики запоров следует придерживаться следующих рекомендаций:

• Своевременно обращаться к врачу при возникновении расстройств пищеварения — запор часто является следствием различных заболеваний ЖКТ.
• Не питаться всухомятку и тщательно пережевывать пищу.
• Обеспечить достаточную двигательную активность — не менее получаса пешей ходьбы в день, физические упражнения, проработка мышц пресса. Все это улучшает моторику кишечника.
• Пить много воды и употреблять блюда, богатые клетчаткой.
• Свести к минимуму употребление алкоголя, а также жареных, мучных и жирных блюд.
• Избегать нервных стрессов.
• Приучить себя питаться и посещать туалет примерно в одно и то же время.

А еще вы можете посмотреть видео, в котором рассматривают надежные, домашние способы избавления от запора.

Заключение

Таким образом, запор возникает либо как следствие основного заболевания ЖКТ, либо в результате погрешностей в диете, стрессов и неправильного образа жизни. Самостоятельный прием слабительных может вызвать ряд неприятных побочных эффектов привыкание. Лечение запора всегда должно быть комплексным.

Источник https://www.fitomucil.ru/articles/khronicheskiy-zapor/

Источник https://www.microlax.ru/poleznaja-informacija/statji/hronicheskij-zapor

Источник https://medportal.ru/enc/gastroenterology/zapor/5/

Похожие записи:

1. Запор у ребенка при грудном вскармливании
2. Лечение запора при беременности, особенности проблемы
3. Запор при смешанном вскармливании
4. Атрофический кольпит — симптомы и лечение