Ложный, но страшный: что нужно знать о ложном крупе

Ложный, но страшный: что нужно знать о ложном крупе

Первый опыт ложного крупа у ребёнка обычно очень пугает. Основная причина страха – это состояние развивается очень быстро, за считанные минуты, и происходит на фоне не такой уж серьезной болезни. Ну невысокая температура (а порой она и вовсе в норме), небольшой кашель. И вдруг голос сипнет и исчезает, кашель становится грубым и «лающим», малыш вдыхает с трудом, лицо и ручки синеют. Что делать, как помочь, как уберечь ребёнка?

Суперфуды в косметике: сочные коктейли для здоровья кожи и волос

Знакомимся: ложный круп

Ложный круп – осложнение, которое иначе называют стенозирующим ларинготрахеитом (а также острым или обструктивным ларингитом). Это не болезнь, а осложнение острых респираторных инфекций. Чаще всего страдают дети от полугода до трех лет, но он может развиваться и позже.

Развивается ложный круп из-за сужения просвета гортани. А сужается этот просвет при воспалении слизистой.

Ткани гортани и трахеи рыхлые, пронизанные кровеносными и лимфатическими сосудами. При воспалении они сильно отекают, увеличиваются в объёме. Так как у малышей просвет гортани значительно меньше, чем у взрослых, и имеют форму воронки, то любой отек вызывает сужение дыхательной трубки и уменьшение воздушного потока.

Самая частая причина ложных крупов – те же вирусы, которые вызывают ОРВИ. Но предсказать, осложнится ли вирусная инфекция крупом, невозможно. Часто бывает так, что в семье болеют несколько детей, возбудитель у всех одинаковый, симптомы те же, а ложный круп развивается только у одного.

Самый частый период возникновения ложного крупа – через 1-2 дня после начала острого респираторного заболевания. Самое частое время суток – ночь.

Ложный или истинный?

Крупов выделяют два – ложный и истинный. Оба состояния неприятные, однако истинный круп развивается на фоне дифтерии и, опаснейшего заболевания. Как их отличить?

• Во-первых, ложный круп всегда стремительный.
• Во-вторых, дифтерия протекает довольно тяжело, а ларингиты и ларинготрахеиты – с симптоматикой обычной «простуды».
• В третьих, сложное дифтеритное состояние развивается на фоне перекрытия дыхательных ходов плотными пленками внутри горла, которые хорошо заметны при обычном врачебном осмотре.

Неопытные родители могут также спутать ложный круп и приступ астмы. Основное отличие: при астме сложно сделать выдох, а при крупе – вдох.

Почему он возникает?

Чаще всего ложный круп – следствие вирусной респираторной инфекции. Однако причиной могут быть и бактериальные «простуды».

Стеноз гортани может быть осложнением распространенных детских болезней – коклюша, кори, скарлатины.

В группе особого риска – дети с аллергическими реакциями и аденоидами. В Морозовской детской городской клинической больнице провели исследование, по результатам которого выявили также основные причины острого вирусного крупа у детей (в 75% оказались виновны вирусы парагриппа) и дополнительные группы риска рецидивирующего (спастического) крупа. К рецидивам склонны дети:

• С атопией, гиперреактивностью иммунной системы (например, атопическим дерматитом);
• Гастроэзофагеальным рефлюксом из-за воспалительных изменений гортани;
• Органическими причинами – особым строением трахеи и гортани, чаще выявляемым у недоношенных малышей.

Процедура интубации у маленьких детей может вызывать стеноз гортани, который также является предрасполагающим фактором к рецидивам ложного крупа.

Ложный круп относят к «сезонным» явлениям: чаще он развивается осенью и весной, в периоды эпидемий ОРВИ и гриппов.

Первые признаки: как не пропустить ложный круп?

Первые признаки ложного крупа почти незаметны. Ребёнок, кажется, приболел, стал вялым, немного подкашливает – или просто устал после прогулки? Если прислушаться, то к вечеру можно заметить учащенное дыхание. В норме дошкольники делают около 30 вдохов-выдохов за минуту, а перед крупом количество вдохов достигает 50, потому что организму уже не хватает воздуха из-за начинающегося отека.

Примерно через 2-3 часа после начала сна появляется первый явный кашель, сухой, невнятный, несколько похожий на лай собаки. Кашель нарастает. Дальше развивается приступ удушья.

Ребёнок может и не проснуться от кашля, и тогда из-за приступа он теряет сознание.

Чем помочь малышу?

В самом начале развития симптомов, похожих на первые признаки отека гортани – легкий кашель, учащенное дыхание – надо принять меры профилактики.

• Самое первое: проветрить детскую комнату и увлажнить воздух. Тогда ребёнку станет легче дышать: в сухом и душном помещении отечность гортани нарастает. Если увлажнителя в доме нет, повесьте на батареи влажные полотенца и меняйте их по мере высыхания.
• При начале приступа надо сразу же вызвать бригаду скорой помощи! И сохранять спокойствие: если взрослые показывают, как им страшно, начинают паниковать, состояние ребёнка ухудшается.
• Пока помощь еще в пути, принимаем меры, чтобы помочь ребёнку. Сначала возьмите его на руки вертикально, так легче дышать, говорите ровным голосом, спокойно поглаживая по спинке.
• Самое лучшее – если в доме есть ингалятор или небулайзер. Оптимально использовать минеральную щелочную воду или раствор пищевой соды (1/4 чайной ложки на стакан воды).

Если ничего под рукой нет – несите ребёнка в ванную комнату, включите горячий душ, чтобы малыш дышал теплым влажным воздухом. Лучше закрыть ванну пробкой и высыпать в нее пачку соды. Влажный пар станет заменой ингаляции. Важно: перед выходом малыша надо укутать, а затем быстро переодеть.

Чем поможет скорая?

Как правило, если все сделано вовремя и верно, симптомы ложного крупа проходят довольно быстро. Но не надо отменять вызов скорой: оценить состояние ребёнка должен врач!

• Если же к приезду врачей приступ еще не закончился, то обычно применяют ингаляцию стероидными гормональными средствами локального действия. Не надо опасаться слов «гормональные» или «стероиды»: эти препараты входят в мировой стандарт терапии при ложном крупе. Чаще всего такой ингаляции достаточно: через 10-20 минут все проходит, ребёнок успокаивается и засыпает.
• Однако бывает так, что и ингаляция с препаратами не помогает. В такой ситуации врачи делают внутримышечную инъекцию с медикаментами схожего действия (дексаметазон, преднизолон).
• Если не помогает и инъекция, нужно госпитализироваться в стационар и искать причины стойкой патологии. Длительная асфиксия угрожает не только здоровью, но и жизни ребёнка. Причиной для госпитализации может быть и склонность к рецидивам крупа у ребёнка.

Важно: даже если с приступом вы справились самостоятельно и все вроде бы прошло, вызывайте врача-педиатра на следующий день. Оценивать состояние малыша и назначать лечение должен только специалист!

Читайте далее

Дом — место отдыха, красота, уют

Как создать уютный дом? Главное — вложить много денег? Вовсе нет. Есть секретные приемы, которые обойдутся недорого, при этом дадут большой эффект.

Ложный круп — симптомы и лечение

Что такое ложный круп? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Столяровой Елены Александровны, педиатра со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Столяровой Елены Александровны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Артем Батин и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Круп (от англ. «croup» — хрипеть) — воспаление слизистой оболочки гортани, которое приводит к её стенозу, то есть сужению. Проявляется осиплостью голоса, лающим кашлем и затруднением дыхания преимущественно на вдохе. Круп — не самостоятельное заболевание, а одно из проявлений многих патологических процессов как инфекционной, так и неинфекционной природы. В большинстве случаев болезнь имеет лёгкое течение и может проходить самостоятельно, без лечения.

Синонимы: острый обструктивный ларингит, стенозирующий ларинготрахеит.

Часто при развитии инфекции воспалительный процесс захватывает не только область голосовых связок, но и слизистую гортани, которая расположена ниже, вплоть до трахеи и бронхов. Но воспаление трахеи — это уже трахеит, а не круп.

Истинным крупом называется воспаление гортани при инфекционном заболевании — дифтерии, когда просвет гортани забивается плотными фиброзными плёнками и больной задыхается, так как не может вдохнуть. Благодаря массовой вакцинации эта смертельно опасная болезнь встречается крайне редко. Остальные случаи крупа называют ложными.

Причины ложного крупа

Вирусная инфекция является наиболее распространённой (до 80 %) причиной развития ложного крупа. Возможные вирусные возбудители:

• Вирус парагриппа — самый частый возбудитель (75 % случаев), в том числе тип 1 (наиболее распространённый), тип 3 (второй по распространённости), тип 2 (менее распространён).
• Вирусы гриппа A и B, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, энтеровирус, риновирус, коронавирус, ЕСНО-вирус, бокавирус человека.
• Вирусы кори и эпидемического паротита редко вызывают ложный круп [1] .

Бактериальная инфекция встречается реже (до 20 %). Бактерии, которые могут вызвать ложный круп: микоплазма пневмония, стафилококки, стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, моракселла.

Возможны и другие причины, вызывающие ложный круп:

• аллергия (аллергический отёк Квинке);
• травмы, ожоги;
• инородные тела;
• врождённые пороки развития, опухоли [3] .

К развитию ложного крупа и сужению гортани предрасполагают:

• незавершённая или непроведённая вакцинация — повышает риск инфекционных заболеваний;
• наследственная предрасположенность, т. е. наличие у кого-то из членов семьи или у самого пациента частых ларингитов или атопических (аллергических) заболеваний, например атопического дерматита — эти патологии увеличивают риск рецидива крупа [12] ;
• наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (заброс кислотного содержимого из желудка в ротоглотку) — приводит к повреждению ротоглотки и отёку слизистой [4] .

Распространённость

Чаще всего ложным крупом страдают дети младше 6 лет, пиковая заболеваемость наблюдается в возрасте 6-36 месяцев. Примерно у 5 % детей круп встречается в возрасте от 12 до 24 месяцев. Мальчики болеют в 1,5 раза чаще девочек. У подростков, взрослых и детей младше 3 месяцев встречается редко.

Болезнь в основном поражает маленьких детей из-за особенностей строения гортани. До 5-6 лет хрящи гортани нежные и податливые, голосовая щель (пространство между голосовыми связками) узкая. Эта область хорошо снабжается кровеносными сосудами, что на фоне заболевания или аллергического воспаления приводит к быстрому развитию отёка голосовых связок и нарушению дыхания (вдоха) [8] .

Отмечается сезонность: заболеваемость повышается в холодные и сырые сезоны, что скорее всего связано с усилением циркуляции разных вирусов: например, осенью чаще встречаются риновирусы и парагрипп, зимой — грипп, весной — аденовирус и респираторно-синцитиальный вирус [2] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ложного крупа

Проявления ложного крупа чаще всего возникают в первые-вторые сутки заболевания, реже на 3-5 сутки. Первые симптомы:

• кашель, похожий по звуку на лай тюленя [26] ;
• изменение голоса — охриплость (осиплость);
• затруднение дыхания на вдохе, шумное, свистящее дыхание (стридор);
• высокая температура;
• одышка.

Симптомы часто усиливаются при возбуждении, стрессе, плаче, повторяются ночью, даже после улучшения в дневное время. Через 24-48 часов от начала заболевания симптомы начинают проявляться в полную силу [6] .

При прогрессировании асфиксии (удушья) может появиться синюшность губ или всего лица — цианоз, что требует оказания экстренной медицинской помощи.

Тяжесть состояния при ложном крупе определяется нарушением проходимости дыхательных путей. Наличие шумного дыхания в покое указывает на более сильный стеноз.

Патогенез ложного крупа

Механизм развития инфекционного крупа

Основной путь передачи инфекций — воздушно-капельный. Вирус выделяется при чихании с каплями мокроты или слизи. Также инфекция может передаваться через загрязнённые поверхности и кожу, поэтому детям и родителям следует тщательно и регулярно мыть руки.

Попавшие на слизистую оболочку микроорганизмы проникают в клетки дыхательной системы и начинают активно размножаться, что вызывает гибель клеток. Это проявляется отёком, выделением слизи, инфильтрацией лимфоцитами, нейтрофилами, плазматическими клетками и развитием воспаления, что и приводит к сужению просвета верхних дыхательных путей [7] .

При бактериальном воспалении стенок гортани могут возникнуть изъязвления, гнойные выделения и некроз (омертвение) тканей.

Из-за сужения верхних дыхательных путей появляется турбулентность воздушного потока, которая проявляется стридором — шумным, тяжёлым дыханием. Пациент не может полноценно вдыхать воздух, и организм старается это компенсировать с помощью других механизмов (компенсаторных): увеличивает частоту дыхания и объём вдоха, прилагает усилия для вдоха, например использует вспомогательную мускулатуру грудной клетки и шеи.

Такая усиленная работа может нарушить газообмен: организму не будет хватать кислорода, при этом увеличится уровень углекислого газа. Без лечения произойдёт остановка дыхания и наступит смерть.

Механизм развития неинфекционного крупа

В случае аллергического воспаления гортани действие аллергена провоцирует выброс медиаторов воспаления, таких как гистамин, триптаза, простагландин, брадикинин, которые приводят к росту проницаемости сосудов и отёку слизистой.

Классификация и стадии развития ложного крупа

Выделяют 4 стадии развития заболевания:

• 1 стадия (компенсированный круп) — нечастый лающий кашель, в покое нет ни дыхательной недостаточности, ни стридора, ни одышки, но они появляются при нагрузке (приступе).
• 2 стадия (круп неполной компенсации) — возникает при прогрессировании сужения гортани. Частый лающий кашель, выраженная осиплость голоса, стридор, слышимый на расстоянии, инспираторная одышка (затруднён вдох) с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: втяжение межрёберных промежутков, ярёмной и подключичной ямок, раздувание крыльев. Больной может быть возбуждён.
• 3 стадия (декомпенсированный круп) — общее состояние тяжёлое, выраженное возбуждение больного может смениться вялостью и апатией. Наблюдаются постоянные признаки дыхательной недостаточности, появляются нарушения сердечно-сосудистой системы (нарушение ритма сердца, снижение артериального давления).
• 4 стадия (асфиксический круп) — крайне тяжёлое состояние с утратой сознания, тяжёлой дыхательной недостаточностью с кислородозависимостью. На этой стадии сохранить жизнь ребёнка может только проведение сердечно-лёгочной поддержки в условиях реанимации [9] .

Осложнения ложного крупа

Самое частое осложнение — присоединение бактериальной инфекции в виде трахеита, бронхита или пневмонии.

Кроме этого, круп является предрасполагающим фактором развития бронхиальной астмы [5] .

К очень редким осложнениям крупа относят:

• Постобструктивный отёк лёгких, спровоцированный крупом — опасное для жизни осложнение, которое может возникнуть в результате внезапной обструкции верхних дыхательных путей [10] .
• Спонтанный пневмомедиастинум — скопление воздуха в пространстве грудной клетки между лёгкими, в котором находятся сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, вилочковая железа (тимус) и лимфатические узлы [11] .

Исходом четвёртой стадии крупа может быть смерть вследствие остановки сердца и/или дыхания.

Диагностика ложного крупа

Опрос пациента

Диагностика ложного крупа начинается с опроса пациента. Врач может спросить:

• Появились ли симптомы простуды (кашель, насморк, подъём температуры, боль в горле) в течение последних 12-72 часов.
• Случались ли ранее эпизоды крупа.
• Нарушено ли глотание, есть ли выраженные боли в горле, обильное слюнотечение, вынужденное положение (сидя, запрокинув голову назад), внезапность и острота появления жалоб, лихорадка. Если есть, врач будет исключать другое жизнеугрожающее заболевание — эпиглоттит.
• Насколько острым было начало болезни. При отсутствии признаков ОРВИ и внезапном затруднении дыхания врач может заподозрить аспирацию — попадание инородного тела в дыхательные пути. В этом случае родители обычно точно могут вспомнить, когда у ребёнка появилась одышка и кашель. Чтобы исключить этот диагноз, необходимо выяснить, при каких условиях ребёнку стало трудно дышать: при смехе, крике, питании, игре с мелкими предметами и т. д.
• Страдает ли больной бронхиальной астмой. Бронхиальная астма может увеличить риск развития рецидивирующего (повторяющегося) крупа [21] .
• Есть ли гастроэзофагеальный рефлюкс.
• Какой у пациента статус иммунизации, т. е. проведена ли вакцинация против дифтерии, кори, гриппа, пневмококка, гемофильной инфекции и др. При отсутствии вакцинации против дифтерии необходимо помнить отличительные признаки этой болезни: постепенное начало заболевания с небольшим повышением температуры, интоксикацией (слабость, тошнота, головокружение и др.), появлением плотных плёнок серого цвета в зеве, появлением отёка шеи и увеличением шейных лимфоузлов.
• Страдает ли кто-то в семье от повторяющихся тяжёлых стенозов гортани. При положительном ответе можно будет думать о возможном наследственном ангионевротическом отёке.
• Страдает ли пациент или кто-то в семье аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит). При отягощённой семейной наследственности можно заподозрить аллергический отёк гортани — отёк Квинке. В этом случае обращает на себя внимание острое начало заболевания после воздействия причинно-значимого аллергена (например, пищи или пыльцы) и отсутствие симптомов ОРВИ.
• Когда появился стридор. Если шумное дыхание беспокоит ребёнка с рождения, необходимо исключить пороки развития дыхательной системы: ларингомаляцию ( недоразвитие хрящевого скелета и мышц гортани) и трахеомаляцию ( слабость хрящевых полуколец трахеи). Также важно исключить новообразования, например гемангиому, которая может закрывать просвет гортани.

Осмотр

После опроса доктор осматривает больного и на основании типичных жалоб — лающего кашля, затруднённого вдоха, осиплости голоса, типичного возраста больного — устанавливает диагноз «стенозирующий ларинготрахеит».

Далее необходимо оценить степень тяжести заболевания, чтобы разработать дальнейшую тактику ведения и лечения пациента. Для этого чаще всего используется шкала Уэстли, которая основана на 5 физических данных [13] .

Таблица 1 — Шкала Уэстли.

Критерий	Выраженность	Баллы
Инспираторная одышка	Отсутствует	0
	В покое (с помощью стетоскопа)	1
	В покое (на расстоянии)	2
Участие вспомогательной мускулатуры	Отсутствует	0
	Умеренно в покое	1
	Выражено в покое	2
Цианоз	Отсутствует	0
	Во время плача	1
	В покое	3
Сознание	Нормальное	0
	Возбуждение	2
	Сопор (угнетение сознания, предшествующее коме)	5
Тип дыхания	Регулярное	0
	Тахипноэ (учащённое дыхание)	2
	Апноэ (эпизоды остановки дыхания)	5

• 0-3 балла — лёгкая степень стеноза.
• 4-7 баллов — средняя степень.
• 8-17 баллов — тяжёлая степень.

При сумме баллов 2-3 можно прогнозировать выписку из стационара на амбулаторное лечение. Если сумма баллов выше 3-4, необходимо лечение в педиатрическом отделении в больнице.

На основе проведённого научного исследования было выявлено, что дети в среднем поступали в отделение неотложной помощи с суммой 2-3 балла. 72 % из них не нуждались в госпитализации и после первичного оказания медицинской помощи были выписаны домой для продолжения лечения [14] .

Лабораторная и инструментальная диагностика

При нетипичном проявлении заболевания или плохом ответе на лечение возможно проведение углублённого обследования, которое включает:

• Клинический анализ крови и анализ на С-реактивный белок, если подозревается бактериальная инфекция.
• Тестирование на бактериальные или вирусные патогены с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и экспресс-тест для выявления гриппа могут помочь при подборе эффективной терапии.
• Определение уровня карбоксигемоглобина (соединения гемоглобина и угарного газа). Высокие значения указывают на отравление угарным газом. Анализ помогает отличить круп от термического повреждения гортани или отравления угарным газом.
• Рентгеновские снимки шеи при подозрении на эпиглоттит и заглоточный абсцесс — очаг воспаления, который образуется в результате нагноения лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства.
• Рентгенография грудной клетки при подозрении на попадание инородного тела.
• Пульсоксиметрия. Пульсоксиметр позволяет определить уровень дыхательной недостаточности, показывая параметры насыщения крови кислородом. Прибор одевается на палец, и через пару минут он показывает пульс и сатурацию, то есть уровень насыщения крови кислородом. Норма сатурации — от 95 % и выше. Показатель ниже 94 % говорит о дыхательной недостаточности. В этом случае необходимо подключать кислородотерапию [15] .

Проведение ларингоскопии показано пациентам с рецидивирующим (повторяющимся) ложным крупом для исключения аномалий дыхательных путей — врождённых пороков развития гортани, опухолей и пр.

Дополнительные исследования, такие как компьютерная томография (КТ), могут быть полезны, если есть подозрения на другие причины обструкции дыхательных путей, например аспирацию инородного тела, опухоль, паратонзиллярный и заглоточный абсцесс.

Лечение ложного крупа

Цели лечения при крупе — как можно быстрее восстановить дыхательную функцию, улучшить состояние больного, предупредить прогрессирование стеноза гортани и развитие обструктивного трахеобронхита [25] .

Консервативное лечение

Согласно международному консенсусу, а также рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), основу лечения ложного крупа составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС) — противовоспалительные препараты [16] . В РФ при лечении крупа в приоритете находится введение небулизированного будесонида — ингаляционного ГКС для местного применения.

При стенозе гортани 1степени показано ингаляционное введение суспензии будесонида через компрессорный небулайзер. В 85% случаев бывает достаточно 1 процедуры, при необходимости ингаляции повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза. У препарата меньше побочных эффектов, чем у системных ГКС, которые действуют на весь организм. Будесонид уменьшает выраженность отёка, продукцию слизи, образование мокроты и гиперреактивность дыхательных путей.

Препаратами первой линии при стенозе 2 степени или при неэффективности будесонида при стенозе 1 степени являются дексаметазон или преднизолон, которые применяют в виде таблеток или вводят внутримышечно/внутривенно [17] .

Для снижения тяжести симптомов у детей преднизолон и дексаметазон в низких дозах могут быть столь же эффективны, как и в стандартной дозе [18] .

При тяжёлом крупе, а также при отсутствии кортикостероидов или неэффективном лечении дексаметазоном (преднизолоном) возможно ингаляционное применение эпинефрина (адреналина) [25] . Механизм действия включает сужение сосудов в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, что приводит к уменьшению отёка [19] . Эпинефрин оказывает быстрый, но нестойкий эффект (не более 2 часов), поэтому его не следует использовать в качестве монотерапии. В России этот метод применяют не так часто, как в странах Европы [16] .

Таблица 1 — Алгоритм оказания медицинской помощи детям с острым стенозирующим ларинготрахеитом (ложным крупом) в зависимости от степени стеноза.

I степень (меньше 2 баллов)	II степень (3-7 баллов)	III степень (больше 8 баллов)
— Эмоциональный и психический покой — Доступ свежего воздуха — Комфортное для ребёнка положение тела — Отвлекающие процедуры — Увлажнённый воздух — По показаниям жаропонижающая терапия — Контроль частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрия		— Госпитализация в палату интенсивной терапии (ПИТ) или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — При пульсоксиметрии меньше 92 % — увлажнённый кислород — Дексаметазон или преднизолон внутримышечно — Ингаляции будесонида через небулайзер до купирования стеноза гортани; при стабилизации состояния снизить дозу препарата — Переоценка симптомов через 20 минут — По показаниям — интубация/трахеостомия
— Игналяции будесонида через небулайзер с физраствором; при улучшении состояния — каждые 12 часов до купирования стеноза гортани — Переоценка симптомов через 15-20 минут после ингаляции	— Вызов бригады скорой медицинской помощи, экстренная госпитализация — Ингаляции будесонида через небулайзер до купирования стеноза гортани; при стабилизации состояния снизить дозу препарата — Дексаметазон или преднизолон внутримышечно
При отсутствии эффекта от ингаляций: — Дексаметазон или преднизолон внутримышечно — Госпитализация	При отсутствии эффекта и/или снижении сатурации менее 92 % — перевод в ПИТ или ОРИТ

Кислород. Подача увлажнённого кислорода показана при дыхательной недостаточности. В странах Европы и Америки также используется смесь гелия и кислорода (гелиокс). За счёт снижения плотности газа такая смесь легче вдыхается [20] .

Воздействие холодного воздуха. Нет исследований, доказывающих эффективность такого метода, однако родители часто сообщают об улучшении симптомов крупа под воздействием холодного воздуха. Например, если в холодную погоду открыть окно, вынести ребёнка на улицу или на балкон. В тёплую погоду родители иногда подносят ребёнка к открытой дверце морозильной камеры.

Жаропонижающие. Могут быть использованы для уменьшения дискомфорта, связанного с лихорадкой. Аспирин противопоказан детям с вирусными инфекциями в связи с повышенным риском развития синдрома Рейе (острой печёночной недостаточности и поражения головного мозга). Препараты выбора — это ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен (Нурофен), также возможно использовать их комбинацию (Ибуклин).

Антибиотики. Используются только при ложном крупе, который вызван бактериями. Антибиотик выбирают исходя из предполагаемого бактериального возбудителя. После получения результатов анализа на возбудителя при необходимости препарат меняют.

Противовирусные препараты. При выявлении гриппа, возможно назначение ингибитора нейраминидазы.

Другие лекарства используются по показаниям: при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) — антирефлюксные препараты, при аллергии — антигистаминные препаратов 2 поколения [22] .

Хирургическое лечение

В неосложнённых случаях крупа хирургическое лечение не требуется. При стенозе 3 степени необходимо проведение неотложной интубации, что подразумевает введение эндотрахеальной трубки в трахею для обеспечения проходимости дыхательных путей [16] .

В случае асфиксии (удушья) и невозможности проведения интубации проводится трахеостомия — рассечение хрящей трахеи для создания временного соустья с окружающей средой. Может потребоваться также для извлечения инородного тела [16] .

Ларингопластика ( пластическая реконструкция гортани) показана при рецидивирующем крупе, если выявлены патологические состояния, например стеноз, киста или опухоль.

Прогноз. Профилактика

Ложный круп может сильно напугать родителей, если они видят болезнь впервые, но в большинстве случаев круп протекает в лёгкой форме и может проходить самостоятельно, без лечения. У детей без сопутствующих заболеваний прогноз для выздоровления благоприятный. Симптомы крупа обычно исчезают в течение 48 часов, но могут длиться до 1 недели [23] .

Симптомы инфекции верхних дыхательных путей, такие как сухой кашель и насморк, иногда сохраняются после разрешения крупа. Это может быть связано, например, с течением среднего отита. Такой кашель рефлекторный, возникает при воспалении среднего уха, что обусловлено раздражением блуждающего нерва.

Повторные случаи крупа зарегистрированы у 5-6,4 % детей, однажды уже перенёсших ложный круп [24] .

Профилактика направлена на укрепление иммунитета ребёнка, чтобы организм мог оптимально реагировать на воздействие факторов внешней среды и на изменения в его внутренней среде. Для этого необходимо:

• соблюдать режим сна и отдыха;
• совершать ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• заниматься спортом;
• соблюдать гигиену рук и слизистой носоглотки;
• устранять очаги хронической инфекции;
• своевременно проходить вакцинацию.

Нужно понимать, что грипп, дифтерия, корь и эпидемический паротит можно предотвратить с помощью вакцин. Диспансерное наблюдение проводят за детьми с рецидивирующим стенозом гортани. Таким пациентам показаны консультации аллерголога и ЛОРа [25] .

Доктор Комаровский о ложном крупе у детей

Ложный круп у детей — состояние опасное и требующее правильных родительских действий. Развиться круп может у любого ребенка, а потому известный педиатр и телеведущий Евгений Комаровский настоятельно рекомендует всем родителям изучить признаки и правила оказания помощи малышам при ложном крупе.

О недуге

Говоря о крупе, многие вспоминают об опасном дифтерийном крупе, который унес многие детские жизни до того, как на широкую ногу была поставлена вакцинация от дифтерии. Такой круп называется истинным. И от ложного его отличает именно причина, которая приводит к сужению гортани.

При дифтерии гортань сужается из-за скопления дифтерийных пленок. Ложный круп может развиться на фоне самых разных типичных детских и не только вирусных заболеваний, которые сопровождаются респираторными симптомами.

Круп представляет собой осложнение ОРВИ, гриппа, которое развивается из-за отека тканей гортани в силу воспаления. Гортань у детей и в нормальном состоянии всегда куда уже, чем у взрослого человека, но во время крупа она сужается еще сильнее, причем в определенном месте — в области голосовых связок.

Прививки от такого осложнения нет, предсказать, у кого из детей обычная вирусная сезонная инфекция вызовет круп, а у которых все ограничится лишь насморком и кашлем, практически невозможно. При отсутствии своевременной правильной помощи ребенок может задохнуться.

Наиболее часто случаи ложного крупа регистрируются в детском возрасте: от рождения до трех лет. Риски уменьшаются к 6–7 годам, а после 9–10 лет вероятность развития крупа вообще минимальна, ведь трахеи, голосовые связки и гортань растут вместе с ребенком, что снижает вероятность стеноза.

Причины

Если говорить о том, при каких заболеваниях чаще всего развивается состояние крупа, то на первое место стоит поставить инфекции, вызванные вирусом парагриппа. За ним следуют вирусы гриппа штаммов А и В, аденовирусы.

В подавляющем большинстве случаев это не самостоятельное заболевание, а осложнение.

Чем слабее иммунитет малыша, тем чаще кроха болеет, тем выше вероятность, что очередная вирусная инфекция осложнится ложным крупом. Более других подвержены недугу дети, родившиеся раньше положенного срока (недоношенные), дети, страдающие рахитом и имеющие любые другие врожденные или приобретенные хронические заболевания.

Поначалу организм любого ребенка пытается хоть как-то возместить возникшие неудобства (в данном случае стеноз), и в компенсированной форме заболевание не слишком опасно. Но круп имеет свойство усиливаться, а потому одновременно с ростом отечности наступает стадия декомпенсированная, когда организм ребенка начинает страдать от дефицита кислорода. Смерть может наступить от асфиксии или сердечной недостаточности.

Классификация

О том, какой конкретно возбудитель привел к воспалению и отеку гортани, специалисты говорят как о второстепенной информации. Куда важнее выделить тип по симптоматической картине в зависимости от степени и выраженности симптомов.

Именно эта информация будет ответом на вопрос, что и как делать, ехать в больницу или лечиться на дому.

• Круп начальной степени — всегда компенсированный, ребенок начинает страдать одышкой только после того, как активно подвигается, испытает определенные нагрузки. Вдох труднее, чем выдох.
• Круп второй степени называется среднетяжелым. При нем компенсаторные способности организма снижены, одышка заметна уже не только после физического напряжения, но и в спокойном состоянии.
• Ложный круп третьей степени — тяжелый. Прим нем уже есть признаки системного дефицита кислорода: у ребенка синеют губы, одышка сильная и постоянная, кожа становится бедной, вдохи даются малышу тяжело.
• Осложнений четвертой степени — самое опасное и трудное, при нем гипоксия приобретает системный характер, способный стать летальным в любой момент. Органы и системы испытывают кислородное голодание, особенно «достается» нервной системе и мозгу, в связи с чем могут потом быть определенные последствия неврологического характера, даже если ребенок выживет.

Признаки и симптомы

Доктор Комаровский призывает родителей ориентироваться на триаду симптомов, которая всегда сопровождает состояние ложного крупа: трудный вдох, лающий кашель и осиплость голоса.

Если все три признака в наличии, с большой долей вероятности у малыша круп.

Если чадо заболело вирусной инфекцией, это вовсе не означает, что обязательно появится это опасное угрожающее состояние. Наиболее часто первые симптомы отека гортани начинают давать о себе знать на второй-третий день после начала вирусной инфекции. Первым обычно появляется сухой кашель, который усиливается по ночам. Потом проявляется сиплость голоса. Если ребенок начнет плакать, то лающий кашель станет сильнее — и это важный диагностический признак.

Вдохи и выдохи становятся шумными. Поначалу изменения малоразличимы, но потом, в зависимости от того, насколько узкой стала уже гортань, свист при дыхании станет заметнее.

Если ложный круп переходит в крайнюю четвертую степень, исчезают два из диагностических признаков — кашель и сипы при дыхании. Зато снижается давление, может развиться судорожный синдром. При отсутствии помощи начинается гипоксическая кома.

Если вечером ребенку плохо, подчеркивает Комаровский, то ночью непременно станет еще хуже, поскольку именно на темное время суток приходятся самые тяжелые приступы крупа. Родители должны быть готовыми к оказанию помощи.

Как оказать помощь?

В состоянии приступа ребенок нуждается в неотложной помощи.

Родители должны сразу вызвать «неотложку», не забыв сообщить по телефону диспетчеру, что у ребенка именно ложный круп — это ускорит прибытие бригады.

Далее нужно взять ребенка на руки, постараться его успокоить — лишнее волнение сейчас ему ни к чему, поскольку оно приводит к спазмам гортани. Достаточно того, что кроху пугает уже само необычное его состояние, при котором он не может, как всегда, сделать нормальный глубокий вдох.

В квартире нужно срочно организовать доступ воздуха — открыть все, что можно открыть, невзирая на погоду и время года. Если есть возможность, лучше вынести ребенка на улицу и там дождаться с ним приезда «неотложки».

В случае тяжелого отека можно дать антигистаминное средство в возрастной дозе. Подойдет «Супрастин». На время отек гортани станет меньше.

Нужно понимать, что повторные приступы обычно отличаются более тяжелым и быстрым течением, а потому помощь врача обязательна.

Чем лечить?

Во всем мире, по словам Евгения Комаровского, лечение ложного крупа стараются проводить в домашних условиях. Госпитализация как таковая — большой стресс для ребенка, особенно если забирают его в стационар без мамы, а малышу показано спокойствие. В России несколько иной подход, хотя в последнее время и он стал меняться, все больше приближаясь к мировой практике.

Евгений Комаровский утверждает, что врачи в нашей стране назначают слишком много лишних препаратов, игнорируя порой те, что действительно необходимы.

Так, применение антибиотиков, противовирусных препаратов неразумно и неэффективно, мало помогают и отхаркивающие препараты. Зато очень хорошо помогают противовоспалительные гормональные средства в форме капель для ингаляций. Очень эффективно, буквально за несколько минут, можно снять стеноз гортани ингаляцией с адреналином.

В домашних условиях родители должны создать ребенку максимально правильные условия для выздоровления. Любой ценой Комаровский призывает увлажнить воздух до 60–70%, а также следить за тем, чтобы в комнате было прохладно (не выше 20 градусов). Ингаляции допустимы, но при помощи пара или физраствора.

Ни любимые мамами эфирные вещества, ни растительные средства использовать не надо: они могут ухудшить состояние.

При средней степени в условиях стационара применяют кортикостероидные гормоны. Также снять опасность помогают ингаляции с адреналином.

Тяжелые формы нередко нуждаются в интенсивной терапии в специально оборудованной палате в больнице. Десяти процентам детей с третьей и четвертой степенями требуется эндотрахеальная интубация. В редких случаях возникает потребность в проведении операции — трахеотомии. Нужно отметить, что любой фельдшер «Скорой» может провести трахеотомию прямо на дому подручными средствами, чтобы спасти жизнь.

О том, как лечить ложный круп, доктор Комаровский рассказывает в следующем видео.

Источник https://medaboutme.ru/articles/lozhnyy_no_strashnyy_chto_nuzhno_znat_o_lozhnom_krupe/

Источник https://probolezny.ru/lozhnyy-krup/

Источник https://o-krohe.ru/komarovskij/o-lozhnom-krupe/