Как лечить трофическую язву

Как лечить трофическую язву

Трофические язвы появляются вследствие отторжения тканей, подвергшихся некрозу. Развиваются язвы из-за нарушений кровообращения на фоне некоторых заболеваний, в том числе варикоза, атеросклероза, тромбоза, сахарного диабета. Патология обнаруживается в 3% случаев, что считается довольно высоким показателем. С визитом к опытному врачу лучше не затягивать, ведь именно от скорости обращения будет зависеть, какое лечение трофической язвы выбрать. При раннем обращении можно обойтись неинвазивными методами, то есть избежать операции и ампутации.

Как выглядит трофическая язва

Еще до появления ран можно заметить предвестники заболевания. Вначале кожа приобретает более темный окрас из-за накопления распавшегося гемоглобина. Затем покровы становятся бледными и блестящими. Постепенно кожа повреждается и начинает зудеть. Сама язва выглядит как незаживающая рана различной площади и глубины поражения. Место расположения — стопы, лодыжки, голень.

Язвы развиваются при нарушении кровотока, оттока лимфы и ухудшении питания тканей. Нарушаются процессы регенерации, на фоне ухудшения трофики ткани подвергаются некрозу. Долго не заживающие открытые раны — это питательная среда для бактерий, поэтому повреждения требуют тщательной обработки. Из раны может выделяться сукровица или гной.

Стоит помнить, что симптомы трофической язвы – только верхушка айсберга. Фактически это результат прогрессирования основного заболевания, которое имеет свой характер и особенности. Оно не проходит само по себе и требует лечения под контролем врача.

Многие пациенты не знают о своем диагнозе, не догадываются, как лечить трофические язвы на ногах правильно и пытаются использовать домашние рецепты. На прием к специалисту они попадают, когда все перепробованные методики не дают эффекта, а общее состояние ухудшается.

Как начинается трофическая язва

Как было отмечено, язвы возникают на фоне нескольких заболеваний и состояний. Следует отметить провоцирующие факторы. Мокнущие раны могут появиться:

• У людей с избыточным весом.
• У тех, кто мало времени уделяет физическим упражнениям, предпочитая пассивные виды деятельности.
• У специалистов, занятых сидячей или стоящей работой, а также изматывающим физическим трудом.
• У прикованных к постели больных.
• У людей с болезнями вен и артерий.
• У пожилых людей.

Также стоит присмотреться к своему здоровью людям, страдающих от грибка стоп или ногтей. Любые быстро прогрессирующие эрозии требуют внимательного изучения. Особенно опасны любые повреждения кожи для диабетиков.

Причины язвенной болезни

Симптомы трофической язвы на ноге проявляются практически сразу. Предшествуют развитию язв сильные боли и отеки, зуд и жжение на коже. На начальном этапе на конечности образуются глянцевые пятна темных оттенков, которые со временем превращаются в эрозии на поверхностном слое кожи. На второй стадии процесс затрагивает не только эпителий, но и подкожные слои, кожа по краям раны неоднородная, с синим оттенком, рана мокнет и болит. На последней стадии затрагиваются глубокие слои, клетчатка, мягкие ткани (мышцы), иногда твердые (сухожилия и даже костные ткани), при прикосновении начинается кровоточивость.

У больного может быть только одна язва или несколько на обеих ногах. Их характер и течение болезни во многом зависит от основного диагноза. Диабетическая язва развивается на фоне пораженных нервов, артерий. Положение усугубляется тем, что при диабете чувствительность ступней снижается, первые признаки легко пропустить. При венозной недостаточности язвы становятся многочисленными, охватывая всю голень по окружности. При тромбозе язвы более глубокие, скорость их развития больше. Артериальные язвы мельче, чаще локализованы на стопе, пятке, пальцах, гноятся. Кроме того, незаживающие раны могут возникать из-за обморожений, раковых опухолей, воздействия токсинов, инфицирования во время операции.

Трофическая язва: какой врач занимается проблемой

Язвы такого рода — это не просто косметический дефект, площадь поражения бывает обширной. Необходимо записаться на прием к флебологу или хирургу. Есть эффективные способы, как вылечить трофическую язву на ноге, причем не все они требуют операции. После лечения рана полностью затягивается, но важно восстановить кровообращение на всем участке, иначе язва, затянувшись в одном месте, появится в другом.

Врач назначает стандартные лабораторные исследования для определения показателей крови, а также анализ тканей из раны. Для обнаружения проблемы назначается ультразвуковое исследование — дуплексное или триплексное сканирование. Диагностика выбирается в зависимости от подозрений на вид патологии: при проблемах с артериями это будут одни методики, при патологии вен — другие.

Как лечится трофическая язва

В зависимости от симптомов трофических язв и лечение будет назначено соответствующее. Если нет показаний к экстренной операции, выбирается медикаментозное лечение. Оно заключается в подборе препаратов, способных устранить воспаление, восстановить ток крови и ускорить заживление. Обязательно проводится наружная обработка ран. При сильных болевых ощущениях дополнительно выписывают обезболивающее. Если площадь поражения обширна, мертвые ткани удаляются хирургически.

Курс терапии обычно составляет от половины месяца до двух месяцев, курсы повторяют дважды в год. До того момента, как удастся вылечить трофическую язву, может пройти до полугода.

Современная методика лечения предполагает устранение причин, а не последствий болезни. Поэтому пациенту предлагают микрохирургические, эндоваскулярные операции для восстановления естественного кровотока. Среди них – открытые реконструктивные сосудистые операции, ЭВЛО, флебэктомия, ангиопластика и стентирование.

При первых симптомах трофических язв ноги лечение требуется незамедлительное. Осложнением является сепсис и гангрена. Чтобы не доводить до крайнего состояния, рекомендуем сразу обращаться к квалифицированным медикам.

В специализированном «Чеховском сосудистом центре» в Московской области в совершенстве знают, как лечить трофическую язву. Здесь применяются современные, безопасные и высокоэффективные методики лечения заболеваний сосудов. Наши врачи имеют большой опыт и подбирают тактику индивидуально, в зависимости от состояния здоровья пациента.

Трофическая язва — симптомы и лечение

Что такое трофическая язва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Густелёва Юрия Александровича, флеболога со стажем в 18 лет.

Над статьей доктора Густелёва Юрия Александровича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Трофическая язва — это дефект кожных покровов или слизистых оболочек, который образуется из-за некроза мягких тканей. Трофическая язва не заживает продолжительное время (свыше 6 недель) и формируется на фоне различных заболеваний (чаще всего на фоне сосудистых нарушений). В патологическом механизме трофической язвы важную роль играет замедление процессов регенерации [4] [7] [8] . Чаще всего трофические язвы появляются на ногах из-за особенностей кровоснабжения в этой области.

Трофические язвы на ногах:

Причины развития трофических язв:

, которая развивается из-за варикозного расширения вен нижних конечностей, посттромботической болезни (образования тромбов в глубоких венах на ногах), некоторых врождённых аномалий венозной системы (синдром Клиппеля — Треноне), после операций или имплантации кава-фильтра (специального устройства для остановки тромбов);
• хроническая артериальная недостаточность на фоне заболеваний артерий нижних конечностей, сахарного диабета, гипертонической болезни;
• нейротрофические расстройства после травм позвоночника и/или периферических нервов;
• артериовенозные свищи, как врождённые (синдром Паркса — Вебера — Рубашова), так и приобретённые (после ранений сосудов);
• первичная и вторичная лимфатическая недостаточность (лимфедема);
• посттравматические изменения (после термических и электрических ожогов, отморожений, ранений, остеомиелита, радиационного воздействия, а также пролежней);
• инфекционные заболевания (туберкулёз, болезнь Лайма, герпетическая инфекция, гнойные заболевания, рожистое воспаление);
• злокачественные и доброкачественные опухоли;
• искусственное внешнее воздействие — внутривенное употребление психоактивных веществ, членовредительство;
• сочетание вышеперечисленных причин [2][4][7][8][9] .

Почему трофические язвы чаще появляются на ногах

Основная причина возникновения трофических язв — это варикозная болезнь, именно застой крови в ногах приводит к образованию язвы.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы трофической язвы

К первым симптомам трофической язвы можно отнести синюшность кожи, зуд и жжение, которые усиливаются со временем. Также для болезни характерен отёк мягких тканей, нарастающий к вечеру. Эти изменения происходят на фоне варикозной болезни, поэтому могут возникать тяжесть в ногах, ночные судороги, увеличение и расширение ретикулярных вен.

Симптомы трофических язв нижних конечностей могут быть разными в зависимости от причины возникновения заболевания [7] .

Венозные трофические язвы сопровождаются отёком нижних конечностей (чаще голеней), изменением цвета и уплотнением кожи на них, появлением зуда, наличием варикозно расширенных вен. Чаще всего язвы при хронической венозной недостаточности локализуются на внутренней стороне голени, чуть выше лодыжки [1] .

Артериальные язвы чаще образуются на стопе (пальцах, межпальцевых промежутках, на тыльной поверхности, пятке) и гораздо реже на голенях. Они сопровождаются выраженной ишемией (нарушением кровоснабжения, быстрой утомляемостью ног, в некоторых случаях ишемия доставляет неудобства при ходьбе). Нередко такие язвы возникают после незначительных травм: ушибов, потёртостей, порезов и сопровождаются значительным болевым синдромом. Симптоматика довольна специфична: зябкость и похолодание стоп, постепенно прогрессирующая боль ног при физической нагрузке (перемежающая хромота), а в запущенных случаях — и в покое [5] [7] .

Трофическая язва при сахарном диабете является следствием диабетической микроангиопатии (поражения мелких сосудов) и нейропатии (поражения артериол и нервов). Особенностью язв на фоне синдрома диабетической стопы является отсутствие боли из-за гибели нервных окончаний. Такие язвы более глубокие и обширные, чем при поражении крупных артерий, и чаще всего формируются в зоне больших пальцев стоп, нередко на месте натоптышей.

Три вышеперечисленные причины встречаются в 90 % всех трофических язв [2] .

Язва Марторелла, иногда сопровождающая тяжёлую форму артериальной гипертензии, обычно симметрична и чаще располагается сразу на обеих голенях по наружной поверхности. На месте будущей язвы появляются красноватые малоболезненные пятна, затем они медленно изъязвляются, приносят сильную боль и часто инфицируются [7] [8] .

Нейротрофические язвы нередко осложняют течение спинальной травмы, повреждения крупных нервных стволов и разнообразных полинейропатий (множественных поражений периферических нервов). Обычно локализуются в области пятки и часто безболезненны вследствие нарушенной чувствительности. Имеют большую глубину, достигая мышц, сухожилий и даже костей [7] [8] .

Язвенные поражения при лимфедемах возникают на стадии слоновости — резкого увеличения объёмов нижней конечности в процессе прогрессирования лимфатического отёка. Однако лимфедема способна носить и вторичный характер, развиваясь вслед за образовавшимися трофическими язвами [1] .

Инфекционные язвы могут появляться на местах фурункулов, карбункулов, гнойных экзем. Бывают одиночными и множественными, округлой формы и небольшой глубины, могут выделять гной [4] .

Патогенез трофической язвы

Патогенетические механизмы трофических язв имеют стадийный характер: происходит постепенное увеличение размеров зоны поражения с дальнейшим развитием осложнений. Первоначально на мягкие ткани воздействуют инициирующие факторы и запускают весь патологический процесс.

Например, при хронической венозной недостаточности развитие язв провоцирует формирование повышенного давления крови в венозной системе нижних конечностей. Это сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки, их отеком, и далее, нарушением микроциркуляции.

Основным пусковым фактором появления трофических язв нижних конечностей при заболеваниях артерий является атеросклероз, который провоцирует образование внутрипросветных сосудистых бляшек. Резкое уменьшение кровоснабжение из-за суженного просвета артерии приводит к нарушению капиллярного движения крови и гипоксии (кислородному голоданию).

Также некрозы мягких тканей могут манифестировать после эмболии артерии (ее закупорки из-за разрыва бляшки). А при сахарном диабете происходит постепенное закрытие мелких артерий и отмирание нервов, что тоже вызывает ухудшение питания кожи и подкожной клетчатки [4] [5] [7] [8] [9] .

Общим результатом всех инициирующих факторов служит повреждение мягких тканей с постепенным их некрозом. Некроз прогрессирует на фоне замедленного заживления тканей вокруг очага язвы — из-за недостаточности поступления питательных веществ и кислорода. Образовавшийся дефект мягких тканей и есть трофическая язва. Через поврежденную поверхность тела идет потеря плазмы и белков, отмечаются расстройства местного метаболизма, а прогрессирование основного заболевания приводит к увеличению площади и глубины язвы.

Классификация и стадии развития трофической язвы

Классификация трофических язв тесно связана с классификациями основных заболеваний, служащих пусковыми факторами их развития.

При венозных трофических язвах применяется современная классификация хронических заболеваний вен (ХЗВ) – СЕАР (ранжирование заболевания согласно клиническим, этиологическим, анатомическим и патогенетическим особенностям). Она состоит из 2 частей: непосредственно классификации ХЗВ и шкалы оценки тяжести заболевания. Для классификации язвы имеет значение ее клиническая градация (первая буква названия «С» — clinical). Всего существуют 7 классов:

• С1 —присутствуют сосудистые звёздочки;
• С2 — в арикозное расширение подкожных вен диаметром 3 мм и более;
• С3 — отёк нижней конечности на уровне лодыжки;
• С4a — гиперпигментация и экзема;
• C4b — фиброз кожи в зоне хронического воспаления;
• С5 — зажившая язва, оставляющая после себя рубцовые изменения кожи.
• С6 — открытая язва.

Шкально-балльная оценка клинической тяжести VCSS включает в себя описание:

• количества открытых язв (0 баллов — отсутствие, 1 балл — единичная, 2 балла — множественная язва),
• размера (0 баллов — отсутствие, 1 балл — менее 2 см в диаметре, 2 балла — более 2 см),
• длительности существования (0 — отсутствие, 1 — менее 3 месяцев, 2 — более 3 месяцев)
• рецидивирования (0 — отсутствие, 1 — единичная, 2 — многократная [6] .

При артериальных язвах используется классификация облитерирующих (приводящих к закупорке сосудов) заболеваний периферических артерий по Фонтейну – Покровскому. Она отражает последовательные этапы в течении заболевания, которые характеризуются определенными патогенетическими нарушениями и клиническими проявлениями. В неё входят четыре основные стадии: I, IIa/IIb, III, IV. Последняя, IV стадия, описывает трофические нарушения, включая язвы [5] .

Классификаций синдрома диабетической стопы (осложнения сахарного диабета), который также проявляется язвами, несколько. Нейропатические, ишемические и нейроишемические формы диабетической стопы выделяет классификация, тверждённая Консенсусом по диабетической стопе .

Классификация язв по Вагнеру включает пять степеней:

• 0 — отсутствие;
• I — поверхностная язва;
• II — глубина до мышц;
• III — глубокая язва, инфекционные осложнения;
• IV — сухая или влажная гангрена отдельных участков стопы;
• V — сухая или влажная гангрена всей стопы) [2] .

Осложнения трофической язвы

Естественное течение трофических язв часто сопровождается увеличением площади и глубины поражения, что увеличивает риски осложнений. Чаще всего среди них встречается вторичное инфицирование, аррозивные кровотечения (кровотечения при «разъедании» сосудистой стенки) и малигнизация (язвы становятся злокачественными) [7] [8] .

Распространение некроза делает поражение более уязвимым для инфекций. Почти на всех трофических язвах при бактериологическом исследовании обнаруживается сапрофитная, условно-патогенная и патогенная флора. Нередко наблюдаются весьма разнообразные микробиологические сочетания, включающие бактериально-грибковые ассоциации. К самым распространенным инфекционным осложнениям относят:

• дерматиты;
• пиодермии;
• флегмоны;
• рожистое воспаление;
• периостит или остеомиелит;
• тромбофлебиты (сочетание воспаления вены с её тромбозом);
• лимфангиты и лимфадениты, артриты и артрозы.

Проникновение в язвенный очаг анаэробных микробов вызывает газовую гангрену, которая нуждается в безотлагательном хирургическом вмешательстве, вплоть до ампутации больной конечности. Из-за иммунодефицитных состояний может также возникнуть сепсис [4] .

Кровотечения из трофических язв часто развиваются из-за некроза стенки расположенных рядом артерий и вен, могут сопровождаться весьма массивной кровопотерей. Особенно характерно данной осложнение для пациентов с запущенной стадией варикозного расширения вен нижних конечностей [5] [6] .

Малигнизация или озлокачествление с развитием рака кожи как правило наблюдается на фоне длительно существующих, незаживающих трофических язв, которые лечили едкими и агрессивными компонентами (салициловая кислота, берёзовый дёготь) [7] [8] .

Диагностика трофической язвы

Основная задача диагностики — определить основное заболевание, к осложнениям которого и относят трофические язвы. Помимо стандартного сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования используют дополнительные методы исследований: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, различные гистологические, цитологические и бактериологические исследования, ревматические пробы, определение криоглобулинов, изучение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, оценка цитокинового профиля и иммунологические исследования [4] [5] [7] [8] .

Аппаратно-инструментальная диагностика проводится с помощью малоинвазивного ультразвукового дуплексное сканирование (УЗДС) артерий и вен [6] .

 Одновременно с ультразвуковым ангиосканированием целесообразно определять лодыжечно-плечевой индекс систолического давления (отношение кровяного давления в нижней части ноги или лодыжке, к кровяному давлению в руке).

Несмотря на то, что рентгенконтрастная ангиография является наилучшим способом в отношении диагностики заболеваний артериальной системы, которую можно сопровождать современными рентгенохирургическими методами лечения (например, установкой внутрисосудистого стента в поражённую артерию), в последнее время появляются новые эффективные методики — мультиспиральная компьютерная томография-ангиография (МСКТ-ангиография), магнитно-резонансная ангиография [3] [4] [5] .

Нередко для диагностики причин трофических язв нижних конечностей назначаются плетизмография, измерение распределения плантарного давления, инфракрасный анализ мышечного кровотока, суточное холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, электромиография и радиоизотопные исследования [5] [10] .

Лечение трофической язвы

Как вылечить трофическую язву

Лечение трофических язв включает в себя два компонента: устранение причины их образования, т.е. лечение основного заболевания, и санацию инфекционного очага в зоне трофической язвы [9] [11] .

Воздействие на основное заболевание включает в себя:

• устранение рефлюкса (обратного тока крови) в варикозных венах с помощью современных малоинвазивных эндовенозных методик — лазерной или радиочастотной облитерации;
• восстановление проходимости магистральных артерий с помощью баллонной ангиопластики со стентированием или хирургическая реваскуляризацией;
• коррекцию гликемии при сахарном диабете [3][6][9] .

Хирургическое лечение

Лучший способ санации язвенного ложа — первичный хирургический дебридмент (радикальная хирургическая обработка язвы). Вмешательство проводится путем полного удаления мертвых тканей по границе со здоровыми с помощью лазера, ультразвука или гидрохирургических систем под местной анестезией. После хирургической обработки проводится комплекс мероприятий, направленных на стимуляцию грануляций. Если после очищения язвы и достаточном росте грануляций рана не будет зарастать, необходимо будет провести кожную пластику [3] [5] .

Консервативное лечение

Использование антисептиков, красителей (например, «зелёнки»), мазей с антибиотиками и различных подсушивающих паст отрицательно влияет на заживление трофических язв. Длительное применение мазей для лечения трофических язв может значительно замедлить процесс заживления, вызвать аллергические реакции и способствовать резистентности микроорганизмов. Если язва заражена золотистым стафилококком или синегнойной палочкой, то в данном случае может применяться системная антибиотикотерапия(только при неэффективности остального лечения трофических язв) [3] .

Для лечения венозных трофических язв эффективно многослойное бандажирование или ношение компрессионного трикотажа (противоязвенных комплектов). Также используются флеботропные препараты [3] [9] [11] .

Физиотерапия

При лечении трофической язвы могут применяться физиотерапевтические процедуры, которые дополняют основное лечение. Однако доказать их эффективность крайне затруднительно.

Лечение трофической язвы народными средствами

Эффективность и безопасность методов народной медицины научно не доказана. Эти средства могут замедлить процесс заживления и вызвать аллергические реакции.

Лечение диабетической язвы

Лечение диабетической стопы помимо местного хирургического лечения и реваскуляризации конечности включает терапию диабетической остеоартропатии, коррекцию сахароснижающей терапии и использование факторов роста [2] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз в отношении трофических язв следует рассматривать только в совокупности с основным заболеванием. Лучше всего поддаются лечению венозные трофические расстройства — при устранении венозного застоя язва быстро регрессирует и заживает. Длительность заживления трофической язвы зависит от тяжести заболевания. При правильном лечении большинство язв заживают за 3 – 4 месяца [12] .

Так как профилактики варикозного расширения вен не существует, при венозных язвах необходимо провести оценку риска ретромбозов и назначить по необходимости «разжижающую кровь» терапию (антикоагулянты) [1] [3] [5] [6] .

Сложнее дела обстоят с язвами артериальной этиологии. Как правило их наличие свидетельствует о далеко зашедшем поражении сосудов и их сильной закупорке. Распространённый атеросклероз артерий нижних конечностей с вовлечением артерий голени может стать противопоказанием к хирургическому вмешательству. В подобных случаях назначается консервативная терапия, а при дальнейшем обострении заболевания может потребоваться ампутация.

Профилактика трофических язв

Профилактика появления язв при заболеваниях артерий нижних конечностей сводится к устранению факторов риска: пациенту рекомендуется отказаться от курения, ежедневного заниматься физкультурой, контролировать липидный спектр крови и соблюдать низкожировую диету [4] [5] [7] [8] .

Профилактика рецидивов трофических язв при сахарном диабете — это комплексный подход: организация постоянного врачебного наблюдения, обучение пациентов правилам ухода за стопами, применение специальной ортопедической обуви и специализированные процедуры по уходу за ногами (лечебный педикюр), которые выполняет подиатр.

За дополнение статьи благодарим Динара Сафина — сосудистого хирурга, научного редактора портала « ПроБолезни » .

Лечение трофических язв

Кровообращение – ключевой процесс в организме, который обеспечивает ткани кислородом и важными компонентами для поддержания жизнедеятельности ткани.

• Диагностика
• Лечение
• Мази, растворы и препараты

Из-за длительного нарушения кровообращения и, как следствие, дефицита питания мягких тканей могут формироваться длительно незаживающие раны – трофические язвы. Как правило, они возникают на нижних конечностях.

Одним из факторов формирования нарушений кровообращения является замедление процессов обновления тканей кожи (регенерации). Поэтому плохо заживающие трофические язвы чаще возникают у пожилых людей. Но могут появиться у лиц молодого и среднего возраста в определенных условиях.

Основные симптомы

Вначале развиваются признаки нарушения питания (трофики) мягких тканей. У человека на этом этапе, как правило, возникают чувство жжения, болезненность в нижних конечностях. Кожа истончается, появляется синюшный или коричневато-синюшный оттенок, пластинчатое шелушение и характерный блеск.

Затем формируется небольшой болезненный язвенный дефект (образование на коже в месте повреждения), со временем увеличивающийся в размерах. Края язвы уплотняются. Внутри дефекта может встречаться налёт серого цвета. Трофическая язва может также кровоточить.

Причины появления и виды трофических язв

Причинами трофических язв могут быть 1 :

• Нарушение работы артерий и вен (артериальная и венозная недостаточность)
• Проблема с оттоком лимфы – жидкости, которая находится в тканях (лимфостаз)
• Травмы позвоночника и нервов конечностей
• Различные онкологические образования
• Хроническое неконтролируемое повышение давления (некомпенсированная артериальная гипертезия, язва Марторелла)
• Появление «агрессивной» инфекции
• Врожденные заболевания (особенно у детей)
• Ожоги, лучевая болезнь (получение большой дозы радиации)
• Туберкулез кожи, сифилис

В 15% случаев у пациента может присутствовать одновременно несколько причин, провоцирующих формирование трофической язвы 2 . Частая комбинация таких причин – заболевание вен, артерий и диабетическая ангиопатия 2 .

Виды трофических язв

Трофические язвы нижних конечностей чаще всего формируются на фоне хронических нарушений кровообращения, причиной которых может являться варикозная болезнь вен нижних конечностей или нарушение оттока лимфы. Такие трофические язвы называются язвами при хронической венозной недостаточности.

Артериальные язвы формируются из-за значительного сужения просвета артерий, что вызывает дефицит кровообращения. Самая распространенная причина уменьшения диаметра сосуда – атеросклероз и сахарный диабет.

Нейротрофические язвы – отдалённый результат перелома позвоночника и травмы нервов (чаще седалищного и большеберцового), при нейропатической форме синдрома диабетической стопы, третичном сифилисе (спинной сухоте), рассеянном склерозе и др.

Язва Марторелла (гипертоническая язва) развивается на фоне плохо поддающейся контролю артериальной гипертензии (в том числе, когда пациент игнорирует гипертензию и не получает необходимого лечения).

Пиогенная язва может возникнуть в результате инфицирования ран, дефектов кожи после перенесенного рожистого воспаления (известно как «рожа»), существующего нарыва (абсцесса) и острого гнойного воспаления тканей (флегмоны). Однако, как правило, предрасполагающим фактором является хронический иммунодефицит организма.

Трофические язвы при остеомиелите – инфекционно-воспалительном процессе, поражающем кости.

Про трофические язвы, их обработку и лечение смотрите в коротком видео с врачом-хирургом Федором Яновичем Красковским

Диагностика

Обычно диагностика трофической язвы не вызывает затруднений и основана на клинической картине: наличии длительно незаживающего болезненного дефекта кожи и окружающих тканей. Но для определения тактики лечения необходимо установить причину формирования язвы.

Для этого врач может назначить исследования, направленные на определение нарушений кровообращения конечностей:

• Ультразвуковое дуплексное сканирование 2 .
• Рентгеноконтрастную ангиографию – метод для определения заболеваний сосудов, при котором в них вводят контрастное вещество. На специальном приборе, ангиографе, прослеживают прохождение контраста по сосудам.
• Рентгенологическое исследование костей в двух проекциях, магнитно-резонансную ангиографию, компьютерную томографию используют при диагностике трофических язв при остеомиелите 2 .
• Определение лодыжечно-плечевого индекса систолического давления. Данный параметр показывает степень кровообращения в конечностях.

Важно исключить наличие сопутствующих заболеваний (которые могут протекать бессимптомно): сахарный диабет, злокачественная артериальная гипертензия, иммунодефицитные состояния. Может потребоваться консультация дерматолога, ревматолога для уточнения диагноза.

Лечение трофических язв

Основная задача в лечении трофических язв – устранить причину: нормализовать кровообращение, в том числе хирургическими методами, подобрать препараты для снижения артериального давления, откорректировать уровень сахара в крови.

Подбор наружной терапии зависит от стадии раневого процесса и формирования язв 2 .

I фаза раневого процесса

При лечении трофических язв в первую фазу раневого процесса, когда присутствуют участки омертвевших тканей, признаки острого воспаления, излишнее выделение (мокнутие), основными задачами являются:

• не допустить присоединение инфекции
• очистить рану от омертвевших тканей и гноя
• уменьшить воспаление

Поэтому в эту стадию могут проводить хирургическую обработку с целью удаления омертвевших тканей (некроза). В любом случае необходимо промывать и обрабатывать рану обеззараживающими средствами, например, раствором повидон-йода .

На этой стадии раневую поверхность также обрабатывают наружными обеззараживающими кремами и мазями . Например, мазь Бетадин ® наносят непосредственно на участок язвенного дефекта. Затем поврежденный участок закрывают чистым, стерильным перевязочным материалом, чтобы не допустить присоединения инфекции извне.

Повидон йод

Характеристики и свойства повидон-йода. Для чего применяется повидон-йод? Инструкция по применению раствора, мази, свечей Бетадин ® с повидон-йодом.

II фаза раневого процесса

Когда уменьшаются признаки воспаления, и у организма появляются возможности для заживления, со дна трофической язвы начинает прорастать новая (грануляционная) ткань, которую отличает розовый цвет. Хирургическая пластика язвенного дефекта выполняется именно в эту стадию.

III-IV фаза раневого процесса

В случае заполнения всего объёма язвенного дефекта грануляционной тканью (которая восстанавливает участок дефекта ткани) начнётся «затягивание» раны и восстановление поверхностного слоя. Для минимизации рубцовых изменений рекомендуют препараты, улучшающие вид рубцовой ткани (на основе силикона, гиалуронидазы, экстрактов растений). Нужно помнить, что использовать их можно только на зажившей коже.

Правильно подобранная наружная терапия позволяет ускорить процессы заживления 2 . Например, при обработке трофической язвы, развившейся на фоне сахарного диабета, противопоказано использовать агрессивные антисептики (раствор перекиси водорода, «марганцовки» и др.) 2 , чтобы еще больше не травмировать жизнеспособные ткани. Инфицирование язвенного дефекта у пациентов с сахарным диабетом в 25-50% случаев, к сожалению, заканчивается ампутацией конечности 2 . Поэтому важно внимательно относиться к выбору местного обеззараживающего средства.

Препараты для обеззараживания и лечения трофических язв

Трофические язвы можно промывать физиологическим раствором (0,9% натрия хлорида) для механического удаления гнойно-омертвевшего налета и бактерий 2 . Однако данный раствор не предотвращает присоединение инфекции.

Средства-антисептики, подходящие для обработки язвенного дефекта:

• Раствор повидон-йода
• Хлоргексидин (хлоргексидина биглюконат)
• Раствор перекиси водорода
• Раствор перманганата калия («марганцовка»)
• Раствор бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний
• Раствор октенидина дигидрохлорид
• Раствор эозина
• Полигексанид

Обработка трофических язв раствором повидон-йода (Бетадин®)

Повидон-йод – антисептический препарат, не содержащий спирт, при этом обладающий широким спектром действия. Губителен для большинства опасных микроорганизмов: бактерий, одноклеточных микроорганизмов, вируса герпеса, возбудителей грибковой инфекции 15 . При местном нанесении повидон-йод не вызывает жжения. Для обработки трофических язв используют раствор Бетадин ® в неразбавленном виде для смазывания и в качестве компресса.

Для использования в дренажных системах средство необходимо разбавить в 10-100 раз. Учитывая, что раствор темно-коричневого цвета, это облегчает контроль качества обработки всей площади раневой поверхности. Средство обладает высоким профилем безопасности 12 . Возможно использование у детей старше 1 месяца.

Также не наблюдались случаи формирования устойчивости вредоносных микроорганизмов к препаратам йода, то есть у патогенов не возникает привыкания к лечению средствами на основе повидон-йода 15

Кроме раствора Бетадин ® для лечения и обработки трофических язв используют антисептическую мазь с повидон-йодом ( Бетадин ® ). Мазь Бетадин ® аккуратно распределяют по площади язвенного дефекта (не втирают) 2-3 раза в день и своевременно выполняют перевязку. Повидон-йод обеззараживает, а макрогол, входящий в состав мази, помогает «вытягивать» гной из раны 14 .

При лечении инфицированных ран под салфетками, пропитанными раствором или мазью Бетадин ® , в течение первых 5-7 суток заметно уменьшался отёк и количество гнойного отделяемого, отмечалось уменьшение боли 11 .

Хлоргексидин

Водный раствор хлоргексидина биглюконата относится к группе дезинфицирующих средств и антисептиков. Губителен для грамположительных и грамотрицательных бактерий, проявляет активность в отношении грибковой инфекции при экспозиции в течение 10 минут 4 . Показан для обработки гнойных ран, инфицированных ожогов 4 .

Однако согласно недавним исследованиям, ряд бактерий становится устойчивым к хлоргексидину биглюконату, то есть вредоносные микроорганизмы начинают противостоять действию данного антисептика 13 . Это снижает вероятность успешного лечения данным препаратом.

Перекись водорода

При контакте 3% водного раствора перекиси водорода с раневой поверхностью, высвобождается активный кислород, поэтому средство активно в отношении инфекций, вызванных гнилостными и анаэробными (которые не нуждаются в кислороде) бактериями 5 .

Однако уменьшение количества микробов происходит временно, то есть нет стерилизационного эффекта. Средство нельзя применять под повязки, препятствующие проникновению инфекций, инородных тел и воздуха (окклюзионные повязки). Применение перекиси водорода не гарантирует от заражения раневой инфекцией 5 .

Калия перманганат («марганцовка»)

Раствор марганцовки 2-5% обладает антисептическим действием. При взаимодействии с раневой поверхностью выделяется активный кислород, губительный для анаэробных микроорганизмов 6 . Но у такого механизма есть и обратная сторона – он может повреждать и здоровые ткани, а также мешать образовывать новые.

В хирургии иногда используют для обратки язвенных дефектов, инфицированных ран, ожоговых поверхностей. Могут возникнуть сложности с приобретением порошка калия перманганата для приготовления раствора, поскольку он включен в перечень препаратов, подлежащих специальному контролю. Более того, нерастворенный кристаллик «марганцовки» может вызвать ожог.

Раствор бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония

Губителен для многих бактерий, грибов, одноклеточных микроорганизмов, обладает противовирусным действием. Разрешен для обработки и лечения гнойных ран, ожогов 7 . При наружном использовании не всасывается в кровоток. Разрешен к применению у взрослых и детей. Для профилактики инфицирования раны раствором можно орошать поверхность или проводить дренирование, однако расход препарата может достигать до 1 литра в день. Учитывая стоимость препарата, лечение может быть затратным.

Раствор октенидина дигидрохлорид

Раствор на основе полигексанида действует на бактерии и грибы, показан для обработки инфицированных ран, ожоговых поверхностей 8 .

Можно использовать только в разведенном виде (0,2% и 0,1%). Необходимое количество препарата (согласно инструкции) добавляют к 1 литру раствора Рингера без лактата или к физиологическому раствору.

Противопоказан к использованию у лиц младше 18 лет.

Раствор эозина

Раствор эозина используют как антисептическое и дезинфицирующее подсушивающее средство. Проводят обработку раневой поверхности тампоном, смоченным в растворе эозина. Может вызывать аллергические реакции 10 .

Местные антисептики используют в I (фазу воспаления) и II фазу регенерации, а также после хирургического лечения.

Профилактика образования трофических язв

Поскольку трофические язвы трудно поддаются лечению, а хирургические методы не всегда приносят ожидаемых результатов, то основная задача – это профилактика их образования, а также ответственные действия пациента при ранних признаках появления язв.

Важно своевременно выявлять провоцирующие сопутствующие заболевания, не допускать сосудистых, неврологических и других осложнений, обращаться за медицинской помощью еще на ранних этапах формирования язвенных дефектов. При возникновении язвенного дефекта добросовестно выполнять рекомендации врача, содержать язвенный дефект в чистоте, проводить своевременную антисептическую обработку. И еще важно – выбирать препарат с наилучшими для этого свойствами.

Часто задаваемые вопросы

Как часто необходимо проводить обработку трофической язвы?

Обработку язвенного дефекта проводят согласно рекомендациям лечащего врача или согласно инструкции антисептического средства. Обычно 2-3 раза в день.

Заразна ли трофическая язва?

Это не заразное заболевание, а результат тяжелых соматических проблем, например, сахарного диабета, хронической болезни вен нижних конечностей, облитерирующего атеросклероза и других. Однако язвенный дефект в зоне риска заражения, тогда язва мягких тканей может стать хроническим очагом инфекции.

Кто занимается лечением трофических язв?

Лечением трофических язв занимается врач-хирург, хирург-флеболог. Для уточнения причины язвенного дефекта и подбора лечения основного заболевания требуется консультация терапевта, невролога, травматолога, онколога, ревматолога, дерматолога.

Какие общие рекомендации для людей с трофическими язвами?

• Соблюдение режима труда и отдыха, ограничение нагрузки на участок тела с трофической язвой.
• Наружное применение обеззараживающих и противовоспалительных средств.
• При необходимости прием системных антибактериальных препаратов (таблетки).
• Физиотерапевтическое лечение.
• Своевременное прохождение медицинского обследования для выявления провоцирующих сопутствующих заболеваний.

Мошкова Елена Михайловна

Врач-дерматовенеролог, заведующая КДО по оказанию платных услуг СПб ГБУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер» г.Санкт-Петербург

Мазь для лечения трофических язв

Трофические язвы: причины, симптомы, диагностика. Как и чем лечат такие образования?

Трофические язвы ног

Как распознать трофическую язву на ноге, и в чем причина образования такого дефекта кожи?

Повидон йод

Характеристики и свойства повидон-йода. Для чего применяется повидон-йод? Инструкция по применению раствора, мази, свечей Бетадин ® с повидон-йодом.

Список литературы

1. Шахрай С. В., Семенчук И. Д.Трофические язвы нижних конечностей // Минск БГМУ 2009.
2. Савельев В.С. Кириенко А.И. Национальное руководство по хирургии // ГЭОТАР-Медиа 2008. Москва.
3. Cтойко Ю. М., Кириенко А. И., Затевахин И. И. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен// Флебология 2018;12(3): 146-240.
4. Инструкция по медицинскому применению Хлоргексидин, РЛС.
5. Инструкция по медицинскому применению перекись водорода, РЛС.
6. Инструкция по медицинскому применению калия перманганат, РЛС. Инструкция по медицинскому применению калия перманганат, РЛС.
7. Инструкция по медицинскому применению Мирамистин, раствор, РЛС.
8. Инструкция по медицинскому применению Октинисепт, раствор, РЛС.
9. Инструкция по медицинскому применению Лавасепт, раствор, РЛС.
10. Инструкция по медицинскому применению Эозина, раствор, РЛС.
11. Михальский В. В., Богданов А. Е., Жилина С. В., Привиденцев А. И., Аникин А. И., Ульянина А. А.. Применение препарата Бетадин в лечении инфицированных ран//РМЖ №29 от 23.12.2010.
12. Инструкция по медицинскому применению Бетадин Раствор. (РН: П№015282/03).
13. Куфтырев Д. М., Косякова К. Г. Устойчивость proteus mirabilis к хлоргексидину биглюконату// Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути решения №2 (15)/2020.
14. Инструкция по медицинскому применению Бетадин, мазь. (РН: П№015282/02).
15. Борисов И. В. Повидон-йод – новые возможности знакомого препарата // Раны и раневые инфекции 8 (3) 2021, стр. 12-18.

Если Вам стало известно о нежелательной реакции при использовании продукта из портфеля ООО «ЭГИС-РУС», пожалуйста, сообщите эту информацию через любую из удобных для вас форм связи:

Источник https://chekhovsc.ru/blog/kak-lechit-troficheskuyu-yazvu

Источник https://probolezny.ru/troficheskaya-yazva/

Источник https://betadin.ru/encyclopedia/lechenie-troficheskih-yazv/