Послеродовое кровотечение

Содержание

Послеродовое кровотечение

— это кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, превышающая или равная 500 мл при естественных родах и 1000 мл и более при оперативном родоразрешении, или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период;
Блок (060-075) Осложнения родов и родоразрешения:
072 Послеродовое кровотечение;
072.0 Кровотечение в третьем периоде родов;
072.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;
072.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение;
072.3 Послеродовые нарушения коагуляции;
О67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

  • раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 24 часов после родов;
  • позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 24 часов после родов в течение 6 недель послеродового периода[1].

[1] World Health Organization. WHO recommendations on prevention and treatment of postpartum haemorrhage and the WOMAN Trial December 19, 2019.

Этиология и патогенез

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90%) и травмы родовых путей (7%). В 3% послеродовые кровотечения связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза [2]. По времени возникновения различают ранние (первичные) и поздние (вторичные) послеродовые кровотечения. Ранним или первичным, считается послеродовое кровотечение, возникшее в течение 24 часов после родов, позже этого срока (на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода) оно классифицируется как позднее или вторичное [3–5]. [1]

Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения:

  • T (tonus) нарушение сокращения матки (атония) – многоплодная беременность, многоводие, вес плода 4000,0 и более грамм, длительное применение токолитической терапии, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином, общая анестезия, хориоамнионит, миома матки больших размеров, интенсивные тракции за пуповину, прикрепление плаценты в дне матки, выворот матки;
  • T (tissue) ткань (плацента) – предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, неполное удаление частей последа в родах, добавочная доля плаценты, операции на матке в анамнезе;
  • T (trauma) травма – оперативные влагалищные роды, стремительные роды, эпизиотомия, разрывы шейки матки, влагалища, промежности разрыв матки;
  • T (trombin) нарушения свёртывания крови – тромбоцитопения (диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), HELLP-синдром) эмболия околоплодными водами, кровоизлияния, петехиальная сыпь, гибель плода, ПОНРП, лихорадка, сепсис, врожденные дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда и др.), тяжелая инфекция, избыточная инфузия кристаллоидов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), введение антикоагулянтов (АТХ: антитромботические средства) с терапевтической целью [6–8].[2],[3]
  • остатки плацентарной ткани;
  • субинволюция матки;
  • послеродовая инфекция;
  • наследственные дефекты гемостаза.

Низкий риск – одноплодная беременность, менее 4 родов в анамнезе, отсутствие оперативных вмешательств на матке, отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе.

Средний риск – многоплодная беременность, ≥ 4 родов в анамнезе, кесарево сечение или другое оперативное вмешательство на матке в анамнезе, миома матки больших размеров, хорионамнионит, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином**.

  1. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» [письмо Минздрава РФ от 26 марта 2019 г. №15-4/и/2-2535]
  2. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» [письмо Минздрава РФ от 26 марта 2019 г. №15-4/и/2-2535]
  3. Peripartum Haemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018 Apr;78(4):382-399

Эпидемиология

Послеродовое кровотечение является основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире и затрагивает до 10% всех родов [3,9]. В странах Африки и Азии на него приходится порядка 30% материнских смертей [4]. В США послеродовые кровотечения составляют 4,6% всех случаев материнской смертности [10]. Регион и метод измерения кровопотери влияют на оценку распространенности послеродовых кровотечений [5]. При объективной оценке распространенность послеродовых кровотечений составляет порядка 10,6%, при оценке субъективными методами – до 7,2%, при неопределенной оценке – до 5,4%. [3,11,12]. Существенно важно, что визуальная оценка кровопотери во время родов в некоторых случаях может приводить к занижению объема кровотечения на 30-50% [13]. Большинство случаев смерти в результате послеродовых кровотечений происходит в течение первых 24 часов после родов и составляет примерно 2-5 % [5,14]. [1],[2]

Основными осложнениями массивной кровопотери являются респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых, шок, ДВС-синдром, острое повреждение почек, потеря фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана).[3]

  1. WHO handbook for guideline development. Geneva, World Health Organization, 2012.
  2. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum hemorrhage Switzerland, March 2012.
  3. ACOG. Postpartum hemorrhage. Clinical guidance practice bulletin10. 2017

Клиническая картина

Cимптомы, течение

  • выделение крови или сгустков крови из влагалища;
  • нарушение общего состояния (слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения мелькание «мушек» перед глазами, помутнение зрения и др.);
  • бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
  • боли в области матки, нижних отделов живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе, иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область, распирающие боли во влагалище и промежности.

T (tonus) При нарушении сокращения матки (атония) — при пальпации дно матки расположено выше пупка, матка по консистенции мягкая, не сокращается.

T (tissue) При задержке плацентарной ткани в полости матки — при осмотре родившейся плаценты выявляется нарушение её целостности или недостаток её частей; при нарушении процесса отделения плаценты и выделения последа — нет признаков выделения последа.

T (trauma) — при разрывах шейки матки, влагалища, промежности — при осмотре родовых путей видны разрывы;

— при гематоме влагалища или промежности — боль или ощущение давления в промежности, прямой кишке, ягодицах. При осмотре родовых путей — наличие болезненной опухоли в области промежности;

— при разрыве матки — в анамнезе могут отмечаться операции на матке, может отмечаться болезненность в области послеродовой матки, матка плотная, без остатков плацентарной ткани при наличии послеродового кровотечения;

— выворот матки — твердое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без нее). При пальпации через переднюю брюшную стенку матка не прощупывается. Диагностируется болевой шок, не соответствующий степени кровопотери, а также шок, сопровождаемый брадикардией (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яичников и труб).

T (thrombin) -коагулопатия — удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли-Уайта > 7 мин). Кровотечение из матки: вытекающая кровь не свертывается, сгустки рыхлые.

Диагностика

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагноз послеродового кровотечения устанавливается на основании:

  1. Жалоб и анамнеза;
  2. Физикального обследования;
  3. Результатов лабораторных и инструментальных исследований;
  • С целью оценки факторов риска послеродовых кровотечений на антенатальном этапе рекомендовано проводить подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб [19–23].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)
Комментарии: Данные обследования необходимо проводить всем женщинам на амбулаторном этапе в течение беременности. Своевременное выявление факторов риска способствует правильной маршрутизации пациентов в стационары II и III уровня, подготовке и профилактики кровопотери, что в комплексе снижает риск развития послеродовых кровотечений и связанных с ними осложнений.

  • В анамнезе отмечаются операции на матке (кесарево сечение, миомэктомия, реконструктивно-пластические операции и др.);
  • боли в области матки, нижних отделов живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе, иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область, распирающие боли во влагалище и промежности;
  • Общая слабость и головокружение, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения мелькание «мушек» перед глазами, помутнение зрения и др.;

2.2 Физикальное обследование

  • В раннем послеродовом периоде рекомендовано оценить состояние родильницы, учитывая следующие показатели: измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты дыхания, уровень сознания, состояние кожных покровов, диурез, состояние матки (высота дна матки, тонус, болезненность), наличие и характер влагалищных выделений для решения вопроса о необходимости проведения дополнительных профилактических мероприятий и ранней диагностики послеродового кровотечения [17,24].[1]
  • Всем родильницам с послеродовым кровотечением рекомендовано установить локализацию кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности) путем визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах, ручного обследования матки [25,26]. [2],[3]
  1. RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. December 2016
  2. Surveillance report 2017 – Postnatal care up to 8 weeks after birth (2006) NICE guideline CG37
  3. NICE. Intrapartum Care: Care of Healthy Women and their Babies during Childbirth. NICE. Clinical Guideline 190. London; 2014.
  • Всем родильницам при постановке диагноза послеродового кровотечения, при продолжающемся кровотечении, а также на 1-ые и 3-и сутки после родоразрешения рекомендовано исследование общего (клинического) анализа крови (уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита) для оценки объема кровопотери и контроля лечебных мероприятий [27–30].[1]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств5)
Комментарии: При массивном кровотечении кратность лабораторных исследований увеличивается.

  • При послеродовом кровотечении для диагностики коагулопатий, подбора и контроля лечебных мероприятий рекомендовано определять следующие показатели свертывания крови: определение протромбинового (тромбопластинового) времени (ПТВ) в крови, международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и уровня фибриногена [31,32].[2],[3]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3)
Комментарии: Коагулопатии могут развиваться быстро, поэтому при продолжающемся кровотечении, необходимо проводить повторное определение показателей свертывания крови (каждые 30 минут или при изменении клинической ситуации).[4] Наиболее чувствительным параметром, отрицательно коррелирующим с объемом кровопотери, является уровень фибриногена. При коагулопатии уровень фибриногена снижается в первую очередь, даже если уровень других прокоагулянтных факторов находится в пределах нормы [31–33].

  • С целью ранней диагностики коагулопатии рекомендовано проведение «прикроватного теста» (модификация метода Ли-Уайта — исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное) [34].[5]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарии: Методика проведения теста проста, экономична, позволяет заподозрить коагулопатию и, в случае необходимости, начать лечебные мероприятия с целью ее коррекции.

Техника: Возьмите предварительно закрытую стеклянную пробирку в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры тела, затем по игле наберите 1 мл венозной крови. Затем медленно наклоняйте пробирку в плотно зажатой руке каждую минуту и смотрите, образовался ли сгусток. Образование сгустка: кровь свернулась полностью и пробирку можно будет перевернуть вверх дном. Замедленное образования сгустка (более 7 минут) или образование мягкого рыхлого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию [34].

  • При послеродовом кровотечении, при наличии возможности, рекомендовано проведение вязкоэластических тестов (тромбоэластографии (ТЭГ) или ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ) для ранней диагностики коагулопатий и подбора трансфузионной терапии до получения результатов коагулограммы (МНО, АЧТВ, ПТВ, уровень фибриногена) [31,35–38][6] (см.приложение А3.3).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)
Комментарии: При послеродовых кровотечениях не всегда развивается коагулопатия и возникает потребность в проведении трансфузионной терапии. Экспресс-оценка состояния свертывающей системы крови, осуществляемая с помощью ТЭГ и РОТЭМ, позволяет выбрать правильную тактику инфузионно-трансфузионной терапии и обосновать введение свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата или тромбоцитного концентрата, или, наоборот, доказать необоснованность переливания того или иного компонента крови. Исследования показали, что при использовании ТЭГ и РОТЭМ было значительно меньше переливаний компонентов крови и ассоциированных с этим осложнений [31,35,36].

  • У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения рекомендовано проведение микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [39–41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При выявлении послеродового эндометрита дальнейшее лечение рекомендуется проводить согласно клиническим рекомендациям «Послеродовый сепсис».

  • При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери и анестезиологического пособия рекомендовано исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня общего кальция в крови и анализ крови биохимический общетерапевтический для оценки тяжести геморрагического шока и коррекции водно-электролитных нарушений [42,43].
  1. RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. December 2016
  2. RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. December 2016
  3. Management of coagulopathy associated with postpartum hemorrhage: guidance from the SSC of the ISTH. 2016
  4. RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. December 2016
  5. Послеродовые кровотечения (2018) [письмо Минздрава РФ от 26 марта 2019 г. №15- 4/и/2-2535].
  6. RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. December 2016
  • Для установления причины кровотечения рекомендовано выполнение ультразвукового исследования органов малого таза с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости [44–50].

2.5 Иные диагностические исследования

2.5.1 Оценка дефицита объема циркулирующей крови[1]:

  • При послеродовом кровотечении для оценки дефицита объема циркулирующей крови рекомендовано проведение гравиметрического метода путем прямого сбора крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, цилиндры или Cell Saver) совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья [36].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, цилиндров или Cell Saver) является объективным инструментом, используемым для оценки объема потери крови с точностью 90%. Если есть возможность использовать градуированные емкости, то использовать визуальное определение кровопотери в дополнение к нему не имеет смысла, так как ведет к переоценке кровопотери и неадекватному лечению [51–56]. Визуальное определение кровопотери недооценивает реальную кровопотерю в среднем на 30%, ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы и состояние пациентки [51,57].

  • При оценке дефицита объема циркулирующей крови у женщин с послеродовым кровотечением рекомендовано уделять внимание оценке клинических симптомов гиповолемии (см. приложение Г2) [58,59][2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3)
Комментарии:
При физиологической беременности ОЦК в 3-м триместре увеличивается на 45% и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объёма кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи.

  • Для оценки степени геморрагического шока у женщин с послеродовым кровотечением рекомендовано определять шоковый индекс (ШИ) (см. приложение Г3) [60–62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарии: Шоковый индекс (отношение ЧСС к систолическому артериальному давлению) является ранним маркером гемодинамических нарушений и лучше других параметров позволяет выделить женщин, подверженных риску неблагоприятных исходов. Нормальные показатели шокового индекса после родов составляют 0,7-0,9. При массивном акушерском кровотечении шоковый индекс >1,0 может быть использован для оценки кровопотери и для прогноза потребности трансфузии препаратов крови [60–62].

  1. Применимо ко всем родильницам с послеродовым кровотечением, если не указано иное
  2. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017

Лечение

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение [1] :

  • С первых минут кровотечения организацию медицинской помощи рекомендовано осуществлять по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным оповещением, установлением причины кровотечения, оценкой дефицита объема циркулирующей крови и проведением лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной [63–68] [3] (см. приложение Б1, Б2, Б4, Б5).
  • Рекомендовано обеспечить оборудование и условия для проведения быстрой внутривенной инфузии родильницам с послеродовым кровотечением [69–71].

Пациентке необходимо придать горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола (кровати) и обеспечить согревание пациентки.

  • В качестве мероприятий первой линии при послеродовом кровотечении рекомендовано провести катетеризацию мочевого пузыря и наружный массаж матки [71].
  • Компрессию аорты при послеродовом кровотечении рекомендовано использовать в качестве временной меры по остановке кровотечения до начала специализированной терапии [72].
  • Рекомендовано при послеродовом кровотечении провести ручное обследование матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), массаж матки, бимануальную компрессию, зашивание разрывов мягких родовых путей (зашивание разрыва шейки матки, разрыва влагалища в промежности, восстановление вульвы и промежности) [72].
  • Утеротоническую терапию послеродового кровотечения рекомендовано начинать с инфузии окситоцина** (см. приложение А3.1) [73].
  • При отсутствии эффекта от утеротонической терапии окситоцином** рекомендовано внутривенное введение раствора метилэргометрина**, а при отсутствии эффекта или наличии противопоказаний (артериальная гипертензия) рекомендовано введение #мизопростола** 800 мкг (см. приложение А3.1) [73].[6]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: У #мизопростола** в РФ не зарегистрировано такое показание как лечение послеродового кровотечения, в связи с чем, применение #мизопростола** возможно только при жизнеугрожающем кровотечении, которое не удалось остановить с помощью других препаратов, при условии наличия разрешения врачебной комиссии медицинской организации. Исследования показали, что вне зависимости от пути введения (вагинально, ректально или сублингвально) утеротонический эффект #мизопростола** наступает через 1-2,5 часа [74]. ВОЗ (2012)[7], Международная ассоциация акушеров-гинекологов [8], Королевское общество акушеров-гинекологов [9] рекомендуют использовать #мизопростол** сублингвально.

  • При отсутствии эффекта от утеротонической терапии при послеродовом кровотечении рекомендовано установить катетер маточный баллонный — вмешательство 1-й линии для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения (Приложение Б7) [75– 80].
  • Инфузионную терапию при послеродовом кровотечении рекомендовано начинать незамедлительно со сбалансированных кристаллоидных растворов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс [81–86]

Комментарии: При проведении инфузионной терапии необходимо придерживаться ограничительной стратегии. При развитии послеродового кровотечения с нестабильной гемодинамикой или более 1000 мл необходимо начать проведение инфузионной терапии теплыми растворами кристаллоидов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) до 2000 мл, если артериальная гипотония сохраняется, то необходимо продолжить проведение инфузионной терапии 1500 мл кристаллоидов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) или коллоидов (АТХ: Кровезаменители и препараты плазмы крови) до 30 мл/кг [87]. Рекомендуемое соотношение инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери составляет 1:1 [88] (см.приложение Г1, Г2). Превышение соотношения объема кровопотери к объему инфузионной терапии приводит к развитию выраженной дилютационной коагулопатии и усилению кровотечения [89]. При расчёте объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости [10] переливания при массивной кровопотере СЗП в объёме 12-15 мл/кг

  • При послеродовом кровотечении рекомендовано подогревание растворов для инфузионной терапии до 35-40°С, что позволяет профилактировать развитие гипокоагуляции, гипотермии, уменьшить объём кровопотери [83,90–92].
  • В ситуации, когда объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг 1000 мл и кровотечение продолжается, и/или имеется клиника шока, рекомендуется незамедлительно доставить пациентку в операционную, и все дальнейшие лечебные мероприятия проводить в операционной (см.приложение Б2, Б5) [71].
  • При массивной кровопотере, превышающей 25-30% объема циркулирующей крови, хирургическое вмешательство рекомендовано провести не позднее 20 минут от момента диагностики [93].
  • После диагностики массивной кровопотери рекомендовано в течение 10 мин врачом анестезиологом-реаниматологом обеспечить венозный доступ (катетеризация двух периферических вен катетерами 14G (при плановой установке в родах или во время кесарева сечения) и 16G) или двух венозных катетеров 16G), провести лабораторное исследование, неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2), оценку диуреза [43,44,71,94].
  • Не рекомендована катетеризация центральных вен для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при тяжелом кровотечении — вместо них рекомендуется рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное исследование сердечного выброса [95]. [11]
  • Сразу по поступлению в операционную рекомендовано ингаляторное введение #кислорода через назальные канюли либо лицевую маску со скоростью 10-15 л/мин не зависимо от показателей SpO2 [30,71,96].
  • Рекомендовано проведение пробы на совместимость перед переливанием донорской крови и ее компонентов [71,97]. [12]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Биологическая проба проводится независимо от объема и вида донорства, за исключением трансфузии криопреципитата. При необходимости трансфузии нескольких единиц компонентов донорской крови биологическая проба выполняется перед трансфузией каждой новой единицы компонента донорской крови. Биологическая проба выполняется в том числе при экстренной трансфузии.

  • При назначении гемотрансфузии рекомендовано ориентироваться на клинические и лабораторные данные. Абсолютным показанием для начала гемотрансфузии при продолжающемся послеродовом кровотечении является уровень гемоглобина менее 70 г/л, а при уровне гемоглобина более 70 г/л – наличие признаков гемической гипоксии [98] [13] [14] , .
  • Рекомендовано введение донорских эритроцитов не позже, чем через 40 минут от постановки диагноза послеродового кровотечения, при наличии показаний и после проведения проб на индивидуальную совместимость [99,100].
  • При массивной кровопотере и отсутствии данных лабораторной диагностики рекомендуется как можно раньше начать реализацию «протокола массивной трансфузии» с соотношением компонентов — донорские эритроциты: СЗП: тромбоконцентрат: криопреципитат — 1:1:1:1 [101–105].

Комментарии: Известное соотношение 1:1, 6:4 (донорские эритроциты: СЗП) основаны на исследованиях кровотечений травматического характера [106–109]. Нет доказательств, что данное соотношение эффективно и в терапии послеродового кровотечения. При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводится «контролируемый протокол массивной трансфузии» с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения тех или иных параметров [104,105,110,111] (см.приложение А3.3, Б5). В ургентной ситуации, по жизненным показаниям, возможно переливание донорских эритроцитов О(I) Rh – отрицательной группы крови, СЗП IV группы крови без учета резус-фактора, криопреципитата без учета группы и резус-фактора [15] При наличии тромбоконцентрата, заготовленного методом афереза, переливание возможно без учета группы и резус-фактора.

  • При отсутствии тромбоконцентрата и криопреципитата рекомендовано вводить СЗП и донорские эритроциты в соотношении 1:1 или 4:6 [71,103,112–114].
  • При коагулопатии и/или массивной кровопотере рекомендовано проводить трансфузию СЗП в дозе 12-15 мл/кг [71,114][16]

Комментарии: В период времени до начала плазмотрансфузии допустимо введение факторов свертывания II, VII, IX и X в комбинации (Протромбиновый комплекс)** (АТХ: Факторы свертывания крови) в состав которого входят II, VII, IX, и X факторы из расчета согласно инструкции: 1 МЕ активности фактора свертывания является эквивалентом количества в одном мл нормальной плазмы человека. При отсутствии эффекта в течение 20 минут повторное введение в той же дозировке. Данные о безопасности и эффективности в акушерской практике ограничены [115–117].Не рекомендуется раннее введение СЗП, так как исследования показали, что на момент начала введения СЗП большинство женщин не имели коагулопатии [118–120]. При переливании СЗП имеется высокий риск развития неблагоприятных осложнений – TACO и TRALI-синдрома [121,122].

  • При выявлении показателей ПТВ/АЧТВ в 1,5 раза выше нормы и продолжающемся кровотечении рекомендовано переливание СЗП [106,114,123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Может потребоваться объем СЗП превышающий 15 мл/кг [124].

  • Переливание СЗП рекомендовано начинать максимально рано в случае отслойки плаценты или эмболии амниотической жидкости, поскольку эти ситуации связаны с ранней коагулопатией [125,126].
  • Рекомендовано вводить криопреципитат при уровне фибриногена менее 2 г/л (1 доза на 10 кг массы тела), даже если уровни ПТВ и АЧТВ в норме. [127].[17]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Исследования показали, что уровень фибриногена ниже 2 г/л ассоциирован с повышенным риском прогрессирования кровотечения и последующей потребностью в гемотрансфузии [128]. Переливание СЗП малоэффективно, так как приводит лишь к небольшому увеличению уровня фибриногена, являющегося основным фактором развития коагулопатии [129]. Известно, что 2 дозы криопреципитата повышают уровень фибриногена примерно на 1 г/л [127,130]. Целевой уровень фибриногена необходимо поддерживать на уровне не менее 2 г/л, или при РОТЭМ FIBTEM A5 — не менее 12 мм [131], или при ТЭГ — угол α < 45о [10].

  • Донорские тромбоциты рекомендовано переливать при тромбоцитопении менее 50*109/л и продолжающемся кровотечении [106][18]
  • При проведении терапии массивного послеродового кровотечения рекомендовано поддерживать следующие показатели: гемоглобин более 70 г/л, количество тромбоцитов более 50*10^9/л, ПТВ и АЧТВ не превышающее норму в 1,5 раза, фибриноген более 2 г/л [71,106,128,131,132].
  • Коррекцию артериальной гипотонии, шока рекомендовано начинать с инфузии плазмозаменителей. Восстановление дефицита ОЦК и поддержание адекватного сердечного выброса обеспечивается в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными), а при неэффективности — синтетическими (модифицированный желатин) и/или природными (альбумин) коллоидами (АТХ: Кровезаменители и препараты плазмы крови) [81–84,133].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарии: При массивной кровопотере и геморрагическом шоке рекомендуется проводить инфузионную терапию в объеме 30-40 мл/кг с максимальной скоростью, а при декомпенсированном шоке подключить вазопрессоры (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства). При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (САД более 90 мм рт. ст., ДАД более 65 мм рт. ст.) от введения 30-40 мл/кг плазмозаменителей в течение 1 часа начать введение вазопрессоров (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства) и инотропных препаратов (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства) при низком сердечном индексе [19] [134].Вазопрессоры (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства) должны быть применены немедленно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ [43].

  • Рекомендовано проводить коррекцию гипотензии ваз[2о1п] рессорами (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства) [83,135,136].
  • Инфузионную терапию предполагаемого дефицита объема циркулирующей крови рекомендовано проводить при наличии возможности мониторинга параметров центральной гемодинамики инвазивным способом: сердечный выброс, сердечный индекс, ударный объём, общее периферическое сосудистое сопротивление сопротивление или неинвазивным способом с использованием Эхо-КГ, диаметра коллабирования НПВ и теста с пассивным поднятием нижних конечностей [30,71,86,137,138].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Рекомендована рестриктивная стратегия применения растворов для инфузионной терапии [89,102,139–142].

  • Показателями адекватности проводимой инфузионной терапии рекомендовано считать повышение АД и уменьшение частоты сердцебиения на 10% и более, темп диуреза более 30 млчас, уровень лактата крови менее 2 ммоль/л [112].
  • Рекомендовано введение транексамовой кислоты** в составе комплексной терапии послеродового кровотечения [143–145].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: При кровопотере до 1000 мл вводят 15мг/кг (в среднем 1000 мг) транексамовой кислоты** внутривенно в течение 10 минут с возможным увеличением дозы #транексамовой кислоты** до 4000 мг при продолжающемся кровотечении [146,147]. Повторное введение возможно через 8 часов. Высокая доза транексамовой кислоты** может уменьшать объём кровопотери, падение уровня гемоглобина и необходимость в переливании препаратов донорской крови. В настоящее время показано, что своевременное применение транексамовой кислоты** в адекватной дозе способствует снижению смертности, частоты гистерэктомии и заболеваемости у женщин с массивным кровотечением [143]. Эффективность применения в качестве гемостатических препаратов этамзилата** и кальция хлорида**не доказана.

  • Рекомендовано введение кальция хлорида** для коррекции гипокальциемии (менее 0,9 ммоль/ л) при массивных гемотрансфузиях для профилактики цитратной интоксикации и гиперкалиемии в случае переливания эритроцитной взвеси длительных сроков хранения [30].
  • Использование апротинина** с гемостатической целью не рекомендовано, так как в исследованиях у кардиохирургических пациентов была выявлена прямая взаимосвязь с увеличением летальности [148,149].
  • Рутинное использование #эптакога альфа (активированного)** не рекомендовано для лечения массивной кровопотери в акушерстве [30,71,97,114,150–154].
  • При применении факторов свертывания II, VII, IX и X в комбинации (Протромбиновый комплекс)**, #эптакога альфа (активированного)**, СЗП рекомендован обязательный контроль показателей коагулограммы (фибриноген, АЧТВ, МНО, ПТВ, ПДФ) через 6 часов, а также профилактика ВТЭО путем назначения антикоагулянтов (АТХ: Препараты, влияющие на кроветворение и кровь) через 12 часов после остановки кровотечения (окончания операции) [96,160–163]. [22]
  • Рекомендовано проведение интраоперационной аппаратной реинфузии крови, применение которой снижает объем послеоперационной трансфузии и уменьшает время госпитализации (см. приложение Б8) [164–168]. [23] [24] ,
  • Если кровотечение развивается во время кесарева сечения, рекомендовано наложить гемостатические компрессионные швы в модификации, которой владеет врач [76,169-173].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: При отсутствии эффекта или невозможности наложения компрессионных швов (например, отрицательный «компрессионный тест») в жизнеугрожающей ситуации с целью спасения жизни пациентки и при ожидании помощи, возможно применение других альтернативных методик остановки кровотечения. Возможно сдавление брюшной аорты до начала и во время операции[25], наложение стерильных эластичных бинтов на матку и применение других методов [174-176].

  • При рефрактерных кровотечениях баллонную тампонаду матки и наложение гемостатических компрессионных швов рекомендовано использовать совместно [177–179].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)
Комментарии: Возможно применение двухбалонного катетера ( с наличием маточного и влагалищного модулей), который дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки. Для уменьшения объема кровопотери балонную тампонаду матки установку следует продолжать вплоть до гистерэктомии (если это потребуется).[26]

  • Рекомендовано провести хирургический гемостаз, если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны [180–182].>[27]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Провести нижнесрединную лапаротомию при кровотечении после влагалищных родов или релапаротомию при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения. Провести деваскуляризацию матки, которая включает: перевязку/временное клипирование магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий; или эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий (при наличии возможности). Возможны отдельная или совместная билатеральная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры возможно наложение второй лигатуры ниже для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности — выполнить перевязку маточно-яичниковых сосудов [180]. Перевязка внутренних подвздошных артерий требует высокого профессионализма врача, поскольку сопряжено с травмой мочеточника и вен. В случае неэффективности остановки кровотечения после перевязки маточных сосудов рекомендовано проведение эндоваскулярной эмболизации маточных артерий. Условия для выполнения эндоваскулярной эмболизации: наличие в медицинской организации четкой организационной структуры, позволяющей проводить процедуру у акушерских пациентов; гемодинамически стабильная пациентка при отсутствии массивного кровотечения. Процедура эндоваскулярной эмболизации маточных артерий должна быть спланирована заранее, например, при подозрении на врастание плаценты. В таких случаях катетеризация внутренних подвздошных артерий с обеих сторон должна быть выполнена до проведения кесарева сечения, а эмболизация — после извлечения плода. Эндоваскулярная эмболизация может быть использована в качестве последнего метода для лечения рецидивирующих диффузных кровотечений в малом тазу после уже проведенной гистерэктомии [183–185]. Абсолютное противопоказание к проведению эмболизации аллергические реакции на препараты йода; относительное противопоказание — острая почечная недостаточность с высоким уровнем креатинина и мочевины.

  • При неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения неэффективны, рекомендовано провести тотальную гистерэктомию
  • В случае выявления остатков плацентарной ткани в позднем послеродовом периоде (более 24 часов после родоразрешения) рекомендовано провести гистероскопию и хирургическое их удаление [71,186].
  • Родильницам с массивным и/или продолжающимся послеродовым кровотечением рекомендовано проведение интенсивной терапии послеродового кровотечения и анестезиологического пособия, которые должны быть направлены на предотвращение развития: геморрагического шока, дыхательной недостаточности (ОРДС), почечной недостаточности, печеночной недостаточности и коагулопатии вследствие острого ДВС [187][28, 29].
  • При массивной кровопотере и геморрагическом шоке, в случае необходимости, рекомендовано применение общей анестезии с искусственной вентиляцией легких [43,188–190].[30]
Читать статью  Эндометрит - симптомы и лечение

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарии: При геморрагическом шоке препаратом выбора для индукции является кетамин**. Применение других анестетиков (пропофол**, бензодиазепины (АТХ: Производные бензодиазепина)) не рекомендуется ввиду влияния на гемодинамику [43,188,189].

  • Поддержание общей анестезии рекомендовано выполнять с помощью любых доступных ингаляционных агентов, либо путем внутривенного введения анестетиков [188,189,191–193].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)
Комментарии: К препаратам для общей анестезии путем внутривенного введения относятся кетамин** (1-1,5мг/кг), пропофол** (в дозе не выше 2,5 мг/кг), тиопентал натрия** (4-5 мг/кг), препараты опиоидной группы (АТХ: Опиоиды). Препараты данных групп противопоказаны в период грудного вскармиливания, однако, в связи с кровотечением, грудное вскармиливание начинается позже, когда данные препараты не обнаруживаются в грудном молоке.

  • Проведение регионарной анестезии рекомендовано при кровопотере, не превышающей 15% дефицита ОЦК (не более 1000 мл), при стабильных показателях гемодинамики, оценке по ASA I-III балла и отсутствии противопоказаний [86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверноси доказательств -5)
Комментарии: При проведении любого вида регионарной анестезии необходимо наличие возможностей для быстрого перехода на общую анестезию [188,191,194].

  • В периоперационном периоде при проведении ИВЛ рекомендован мониторинг основных параметров жизнедеятельности в следующем объёме: АД, ЧСС, SpO2, термометрия и капнометрия [71,112].
  • Рекомендовано применение продленной ИВЛ при следующих клинических ситуациях [195]:
  1. Остановка кровообращения;
  2. Апноэ или брадипноэ;
  3. Истощение функции основных и вспомогательных дыхательных мышц;
  4. Нарушение сознания вследствие гипоксии;
  5. Продолжительная тахикардия гипоксического генеза;
  6. Отек легких;
  7. Гипоксемия без ответа на ингаляционное введение кислорода (PaO2 менее 60 мм рт.ст., SaO2 менее 90%, PaCO2 более 55 мм рт. ст.)

[4]RCOG. Preven on and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016
[5] RCOG. Preven on and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. 2016
[6] WHO recommenda ons for the preven on and treatment of postpartum haemorrhage. 2012
[7]WHO recommenda ons for the preven on and treatment of postpartum haemorrhage. 2012
[8]Interna onal Federa on of Gynecology and Obstetrics. Treatment of Post-Partum Haemorrhage with Misoprostol. FIGO Guideline Annotated Version. London: FIGO; 2012.
[9]RCOG. Preven on and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016
[10]RCOG. Preven on and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016
[11] Management of severe periopera ve bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology]. 2016.
[12] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. N 1170н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю трансфузиология
[13] RCOG. Preven on and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016
[14]Management of coagulopathy associated with postpartum hemorrhage: guidance from the SSC of the ISTH. 2016;
[15] Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019г «Об утверждении правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ»
[16] Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019г «Об утверждении правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ»
[17] RCOG. Preven on and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016
[18] RCOG. Preven on and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016
[19]Management of severe periopera ve bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology]. 2016.
[20] The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fi h edi on// Crit Care 2019
[21] The Associa on of Anaesthe sts of Great Britain and Ireland. Blood Transfusion and the Anaesthe st: Intra-opera ve Cell Salvage. AAGBI Safety Guideline. London: AAGBI; 2009.
[22] RCOG. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. 2015.

[23] Intraoperative blood cell salvage in obstetrics. NICE interventional procedure guidance 144. Manchester: NICE; 2005.
[24] The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood Transfusion and the Anaesthetist: Intra-operative Cell Salvage.
AAGBI Safety Guideline. London: AAGBI; 2009.
[25] WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. 2011;
[26] RCOG. Preven on and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016
[27] RCOG. Preven on and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016
[28] RCOG. Preven on and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016
[29] Commi ee, Queensland Clinical Guidelines Steering. Primary postpartum haemorrhage. 2018.
[30] RCOG. Preven on and Management of Postpartum Haemorrhage. Green top Guideline No. 52. December 2016

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Медицинская реабилитация

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Профилактика ВТЭО в послеродовом периоде проводится согласно клиническим рекомендациям «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия».[1]

При массивной кровопотере и гемотрансфузии необходимо информировать женщину о возможных неблагоприятных последствиях (синдром Шихана) и рекомендовать наблюдение у профильных специалистов.

[1]РОАГ.Клинические рекомендации «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия». 2021.

Госпитализация

Медицинская помощь пациенткам с послеродовыми кровотечениями оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)».

Оказание медицинской помощи беременным осуществляется на основе листов маршрутизации, позволяющих определить группу акушерского стационара, в котором проводится родоразрешение в зависимости от степени риска возможных осложнений со стороны матери и плода. Показания для выбора группы акушерского стационара определяются на основании требований приказа Министерства здравоохранения РФ № 1130н от 20.10.2020г. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».[1] Своевременное антенатальное выявление факторов риска послеродового кровотечения способствует правильной маршрутизации пациентов в стационары II и III уровня, подготовке и профилактике кровопотери, что в комплексе снижает риск развития послеродовых кровотечений и связанных с ними осложнений.

[1] Приказ Министерства здравоохранения РФ № 1130н от 20.10.2020г. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»

Профилактика

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

  • Всем беременным женщинам рекомендовано проведение лабораторной диагностики анемии и ее лечение [196–198].
  • Для снижения кровопотери рекомендовано использование утеротонической терапии после извлечения плода во время операции кесарева сечения [199].[1],[2]

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств –1)
Комментарий: Утеротоническая терапия может проводиться следующими препаратами: окситоцин** 1 мл (5МЕ) внутривенно медленно (в течение 1-2 мин) после рождения плода или внутривенно инфузоматом со скоростью 16,2 мл/час (27 мЕд/мин) после рождения плода, или с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин (5Ед в 500мл раствора натрия хлорида**); карбетоцин** 1 мл (100 мкг) внутривенно сразу после рождения плода медленно в течение 1 минуты (только при наличии факторов риска интра- и постоперационного кровотечения).

  • Рекомендовано парентеральное введение окситоцина** или карбетоцина** в третьем периоде родов для профилактики послеродового кровотечения вследствие атонии матки [43,200–202] [3], [4]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: Окситоцин** вводят внутримышечно в боковую поверхность бедра в дозе 2 мл (10 ЕД) или внутривенно в дозе 5 ЕД в 500 мл раствора натрия хлорида** или декстрозы. Возможно введение окситоцина** внутривенно в дозе 5 ЕД в 50 мл раствора натрия хлорида**со скоростью 16,2 мл/час с помощью перфузора. Агонист окситоцина карбетоцин** вводят внутримышечно или внутривенно медленно сразу после рождения ребенка в дозе 100 мкг/мл [203]. При невозможности введения окситоцина** или карбетоцина** вводят метилэргометрин** внутривенно медленно (в течение 60 секунд) в дозе 0,2 мг [204]. Следует учитывать кратковременность действия метилэрометрина** и возможность повышения артериального давления.

  • Рекомендовано активное ведение третьего периода родов после самопроизвольных родов для снижения риска послеродовых кровотечений [205][5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Активное ведение третьего периода родов подразумевает использование утеротоников, пережатие пуповины между 1-ой и 3-ей минутами после рождения плода, самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 минут. Послед может быть выделен путем контролируемых тракций за пуповину, который должен выполнять только обученный медицинский персонал, принимающий роды. При отсутствии навыков у медицинского персонала необходимо дождаться признаков отделения плаценты и извлечь послед наружными методами. Проведение контролируемых тракций за пуповину уменьшает риск задержки последа и ручного удаления плаценты [206–208].[6]

  • Рекомендована оценка тонуса матки после родов путем пальпации через переднюю брюшную стенку с целью ранней диагностики гипотонии матки [209,210].[7]
  • Пациенткам, которым проведена медикаментозная профилактика послеродового кровотечения, наружный массаж матки не рекомендован рутинно для профилактики послеродовых кровотечений [211].[8],[9]
  • После самопроизвольных родов женщинам с высоким риском кровотечения рекомендовано внутривенное введение #транексамовой кислоты** 1,0 г (см.приложение Б3) [143,212].
  • Рекомендовано внутривенное введение #транексамовой кислоты** в дозе 1,0 г в дополнении к утеротоникам в группе высокого риска кровотечения для снижения объема кровопотери во время кесарева сечения [143,212].
  • Во время кесарева сечения после пересечения пуповины рекомендовано выделение последа контролируемыми тракциями за пуповину [213–215].[10].

: Такой вариант отделения плаценты сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня по сравнению с отделением и выделением рукой.
[1] WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage.World Heal Organ. 2018;53p.
[2] РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения».2021.
[3] РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)». 2021.
[4] Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-top Guideline No. 52. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2017;
[5] РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)». 2021.
[6] РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)».2021.
[7] РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)».2021.
[8] РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)».2021.
[9] РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем операции кесарева сечения».2021.
[10] РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем операции кесарева сечения».2021

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов
    1. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов — 1. Levi M. et al. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation // Br. J. Haematol. 2009. 2. Maswime S., Buchmann E. A systematic review of maternal near miss and mortality due to postpartum hemorrhage // International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2017. 3. Say L. et al. Global causes of maternal death: A WHO systematic analysis // Lancet Glob. Heal. 2014. 4. KS K. et al. WHO Analysis of Causes of Maternal Death: A Systematic Review // Lancet. 2006. 5. Calvert C. et al. Identifying regional variation in the prevalence of postpartum haemorrhage: A systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2012. 6. Alexander J., Thomas P.W., Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. 7. Rizvi F. et al. Successful reduction of massive postpartum haemorrhage by use of guidelines and staff education // BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2004. 8. Mehrabadi A. et al. Epidemiological investigation of a temporal increase in atonic postpartum haemorrhage: A population-based retrospective cohort study // BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2013. 9. Carroli G. et al. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review // Best Practice and Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2008. 10. Butwick A., Lyell D., Goodnough L. How do I manage severe postpartum hemorrhage? // Transfusion. 2020. 11. Ghana HealthService. Ghana Maternal Health Survey 2007 // Ghana Stat. Serv. 2007. 12. Magann E.F. et al. Postpartum hemorrhage after vaginal birth: An analysis of risk factors // South. Med. J. 2005. 13. Rath W., Schneider M. Definitions and diagnosis of postpartum haemorrhage (PPH): Underestimated problems! // Geburtshilfe Frauenheilkd. 2010. 14. McDonald S. Management of the Third Stage of Labor // J. Midwifery Women’s Heal. 2007. 15. Alves Á.L.L. et al. Postpartum hemorrhage: Prevention, diagnosis and non-surgical management // Rev. Bras. Ginecol. e Obstet. 2020. 16. Chandraharan E., Krishna A. Diagnosis and management of postpartum haemorrhage // BMJ. 2017. 17. Newsome J. et al. Postpartum Hemorrhage // Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2017. Vol. 20, № 4. P. 266–273. 18. Silver R.M., Major H. Maternal coagulation disorders and postpartum hemorrhage // Clinical Obstetrics and Gynecology. 2010. 19. Main E.K. et al. National Partnership for Maternal Safety // Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 126, № 1. P. 155–162. 20. Durmaz A., Komurcu N. Relationship between Maternal Characteristics and Postpartum Hemorrhage: A Meta-Analysis Study // J. Nurs. Res. 2018. 21. Ende H.B. et al. Risk Factors for Atonic Postpartum Hemorrhage // Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 137, № 2. P. 305–323. 22. Jung J. et al. Effects of hemoglobin levels during pregnancy on adverse maternal and infant outcomes: a systematic review and meta‐analysis // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2019. Vol. 1450, № 1. P. nyas.14112. 23. Buca D. et al. Influence of prenatal diagnosis of abnormally invasive placenta on maternal outcome: systematic review and meta-analysis. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 52, № 3. P. 304–309. 24. Andrikopoulou M., D’Alton M.E. Postpartum hemorrhage: early identification challenges // Semin. Perinatol. 2019. Vol. 43, № 1. P. 11–17. 25. Green L. et al. The epidemiology and outcomes of women with postpartum haemorrhage requiring massive transfusion with eight or more units of red cells: A national cross‐sectional study // BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2016. 26. Larsson C. et al. Estimation of blood loss after cesarean section and vaginal delivery has low validity with a tendency to exaggeration // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2006. 27. van der Bom J.G. Viscoelastometric testing, fibrinogen and transfusion during post- partum haemorrhage // Br. J. Anaesth. 2017. Vol. 119, № 3. P. 352–353. 28. Collis R., Guasch E. Managing major obstetric haemorrhage: Pharmacotherapy and transfusion // Best Practice and Research: Clinical Anaesthesiology. 2017. 29. Sentilhes L. et al. Postpartum hemorrhage: Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF): In collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016. 30. Kozek-Langenecker S.A. et al. Management of severe perioperative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology // European Journal of Anaesthesiology. 2017. 31. Solomon C., Collis R.E., Collins P.W. Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management // Br. J. Anaesth. 2012. 32. Allard S., Green L., Hunt B.J. How we manage the haematological aspects of major obstetric haemorrhage // British Journal of Haematology. 2014. 33. Bell S.F. et al. The use of fibrinogen concentrate to correct hypofibrinogenaemia rapidly during obstetric haemorrhage // Int. J. Obstet. Anesth. 2010. 34. Sokologorsky S. V. A SIMPLE RAPID DIAGNOSING METHOD FOR HEMOSTASIS // Wounds wound Infect. prof. B.M. Kostyuchenok J. 2015. Vol. 2, № 1. P. 49. 35. McNamara H. et al. Four years’ experience of a ROTEM®-guided algorithm for treatment of coagulopathy in obstetric haemorrhage // Anaesthesia. 2019. 36. Diaz V., Abalos E., Carroli G. Methods for blood loss estimation after vaginal birth // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. 37. Amgalan A. et al. Systematic review of viscoelastic testing (TEG/ROTEM) in obstetrics and recommendations from the women’s SSC of the ISTH // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020. 38. Fahrendorff M., Oliveri R.S., Johansson P.I. The use of viscoelastic haemostatic assays in goal-directing treatment with allogeneic blood products — A systematic review and meta- analysis // Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2017. 39. Babarinsa I.A., Hayman R.G., Draycott T.J. Secondary post-partum haemorrhage: Challenges in evidence-based causes and management // European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2011. 40. Neill A., Thornton S. Secondary postpartum haemorrhage // J. Obstet. Gynaecol. (Lahore). 2002. Vol. 22, № 2. P. 119–122. 41. Dalton E., Castillo E. Post partum infections: A review for the non-OBGYN // Obstet. Med. 2014. Vol. 7, № 3. P. 98–102. 42. National Blood Authority. Patient Blood Management Guidelines: Module 5 — Obstetrics and Maternity // Patient Blood Management Guidelines. 2015. 43. Schlembach D. et al. Peripartum haemorrhage, diagnosis and therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k level, AWMF registry No. 015/063, March 2016) // Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 2018. 44. Pather S. et al. Postpartum curettage: An audit of 200 cases // Aust. New Zeal. J. Obstet. Gynaecol. 2005. 45. De Vries J.I.P., Van Der Linden R.M., Van Der Linden H.C. Predictive value of sonographic examination to visualize retained placenta directly after birth at 16 to 28 weeks // J. Ultrasound Med. 2000. 46. Edwards A., Ellwood D.A. Ultrasonographic evaluation of the postpartum uterus // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 16, № 7. P. 640–643. 47. Sadan O. et al. Role of Sonography in the Diagnosis of Retained Products of Conception // J. Ultrasound Med. 2004. 48. Girault A. et al. Undiagnosed abnormal postpartum blood loss: Incidence and risk factors // PLoS One / ed. Puebla I. 2018. Vol. 13, № 1. P. e0190845. 49. Lousquy R. et al. Routine use of abdominopelvic ultrasonography in severe postpartum hemorrhage: retrospective evaluation in 125 patients // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 204, № 3. P. 232.e1-232.e6. 50. Lee N.K. et al. Identification of bleeding sites in patients with postpartum hemorrhage: MDCT compared with angiography // Am. J. Roentgenol. 2010. 51. Brooks M. et al. Use of a Visual Aid in addition to a Collector Bag to Evaluate Postpartum Blood loss: A Prospective Simulation Study // Sci. Rep. 2017. Vol. 7, № 1. P. 46333. 52. Patel A. et al. Drape estimation vs. visual assessment for estimating postpartum hemorrhage // Int. J. Gynecol. Obstet. 2006. 53. Al Kadri H.M.F., Al Anazi B.K., Tamim H.M. Visual estimation versus gravimetric measurement of postpartum blood loss: a prospective cohort study // Arch. Gynecol. Obstet. 2011. Vol. 283, № 6. P. 1207–1213. 54. Zuckerwise L.C. et al. Use of a Novel Visual Aid to Improve Estimation of Obstetric Blood Loss // Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 123, № 5. P. 982–986. 55. Le Bas A. et al. Use of the “obstetric shock index” as an adjunct in identifying significant blood loss in patients with massive postpartum hemorrhage // Int. J. Gynecol. Obstet. 2014. Vol. 124, № 3. P. 253–255. 56. Girault A. et al. Undiagnosed abnormal postpartum blood loss: Incidence and risk factors // PLoS One. 2018. 57. Lilley G. et al. Measurement of blood loss during postpartum haemorrhage // Int. J. Obstet. Anesth. 2015. 58. Gwinnutt C.L., Driscoll P. Advanced trauma life support. ATLS® Student Manual 9th Edition. Chicago, 2012. P. 420. 59. Rath W.H. Postpartum hemorrhage — Update on problems of definitions and diagnosis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011. 60. Nathan H.L. et al. Determination of normal ranges of shock index and other haemodynamic variables in the immediate postpartum period: A cohort study // PLoS One. 2016. 61. Borovac-Pinheiro A. et al. Shock index and heart rate standard reference values in the immediate postpartum period: A cohort study // PLoS One. 2019. 62. Ushida T. et al. Shock Index and Postpartum Hemorrhage in Vaginal Deliveries: A Multicenter Retrospective Study // Shock. 2021. 63. Green M. et al. Developing a Systematic Approach to Obstetric Emergencies // JOGNN — J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. 2015. 64. Bajaj K. et al. Validating Obstetric Emergency Checklists using Simulation: A Randomized Controlled Trial // Am. J. Perinatol. 2016. Vol. 33, № 12. P. 1182–1190. 65. Guise J.M., Mladenovic J. In situ simulation: Identification of systems issues // Seminars in Perinatology. 2013. 66. Guise J.M. et al. Mobile in situ obstetric emergency simulation and teamwork training to improve maternal-fetal safety in hospitals // Jt. Comm. J. Qual. Patient Saf. 2010. 67. Obstetric Care Consensus No. 5: Severe Maternal Morbidity: Screening and Review // Obstetrics and Gynecology. 2016. 68. Committee opinion no. 590: Preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology // Obstetrics and Gynecology. 2014. 69. Clark S.L. et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. 70. Takeda S. et al. Japanese Clinical Practice Guide for Critical Obstetrical Hemorrhage (2017 revision) // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2017. 71. RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-top Guideline No. 52. // BJOG. 2017. Vol. 124, № 5. P. e106–e149. 72. WHO. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage // World Health Organization. 2018.

    Информация

    Список сокращений

    АД – артериальное давление
    АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
    ГЭК – гидроксиэтилированный крахмал
    ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
    ИВЛ – искусственная вентиляция легких
    ИРА – интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов
    КС – кесарево сечение
    КОС – кислотно-основное состояние
    МНО – международное нормализованное отношение
    ОАК – общий (клинический) анализ крови
    ОЦК – объем циркулирующей крови
    ПДФ/Ф – продукты деградации фибрина/фибриногена
    ПТВ – протромбиновое время
    ПТИ – протромбиновый индекс
    ПК – послеродовое кровотечение
    РДС – респираторный дистресс синдром
    РОТЭМ – ротационная тромбоэластометрия
    СЗП – свежезамороженная плазма
    ТЭГ – тромбоэластограмма
    УЗИ – ультразвуковое исследование
    ЧД – частота дыхания
    ЧСС – частота сердечных сокращений
    ЭКГ – электрокардиография
    SpO2 – процентное содержание в капиллярной крови гемоглобина, насыщенного кислородом

    Термины и определения

    Физиологическая кровопотеря

    Массивная кровопотеря – одномоментная потеря более ≥1500 мл крови (25-30% ОЦК) или ≥2500 мл крови (50% ОЦК) за 3 часа.

    Раннее (первичное) послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее после рождения плода ≤ 24 часов.

    Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее >24 часов и ≤ 6 недель (42 дней) послеродового периода.

    Шоковый индекс – ЧСС/систолическое артериальное давление

    Гипотония матки – состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки на фоне сохраненного рефлекторного ответа.

    ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) – клинико-патологический синдром, осложняющий ряд заболеваний. Он характеризуется системной активацией путей, запускающих и регулирующих коагуляцию и способных вызвать формирование фибриновых тромбов. Это ведет к органной недостаточности, сопряженной с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания, что, в свою очередь, ведет к кровотечениям [1].

    Критерии оценки качества медицинской помощи

    Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

    1. Шмаков Роман Георгиевич — доктор медицинских наук, профессор, профессор РАН, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва), главный внештатный специалист по акушерству Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует.
    2. Пырегов Алексей Викторович – д.м.н., профессор, директор института анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Председатель комитета по анестезиологии и реаниматологии в акушерстве и гинекологии ассоциации анестезиологов- реаниматологов. (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
    3. Шифман Ефим Муневич — д.м.н., профессор, президент Ассоциации ААР, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заслуженный врач Республики Карелия, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, член Президиума ФАР, член правления Всемирного общества внутривенной анестезии (SIVA), (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
    4. Долгушина Наталия Витальевна — д.м.н., профессор, заместитель директора — руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «НМИЦ АГП имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист по репродукции Минздрава России (г. Москва).Конфликт интересов отсутствует
    5. Артымук Наталья Владимировна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени проф. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Президент КРОО «Ассоциация акушеров-гинекологов», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии в Сибирском Федеральном округе, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует.
    6. Баев Олег Радомирович — д.м.н., профессор, заведующий 1-м родильным отделением, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).Конфликт интересов отсутствует.
    7. Баринов Сергей Владимирович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, внештатный эксперт территориального управления Росздравнадзора Омской области (г. Омск). Конфликт интересов отсутствует.

    8. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в УФО (г. Екатеринбург).Конфликт интересов отсутствует.
    9. Беженарь Виталий Федорович —д.м.н., профессор, руководитель клиники акушерства и гинекологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в СЗФО (г. Санкт- Петербург).Конфликт интересов отсутствует.
    10. Безруких Вадим Андреевич – гематолог, младший научный сотрудник Перинатального центра ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова». Конфликт интересов отсутствует.
    11. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения РФ по акушерству и гинекологии в Дальневосточном Федеральном округе, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, депутат Законодательного Собрания Забайкальского края, президент Забайкальского общества акушеров-гинекологов (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует.
    12. Борис Даяна Амоновна – к.м.н., научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
    13. Вартанов Владимир Яковлевич — д.м.н., заведующий отделением реанимации, анестезиологии и интенсивной терапии в родильном доме ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5» (г. Тольятти).Конфликт интересов отсутствует.
    14. Волков Александр Борисович — заведующий отделением анестезиологии и реанимации № 1, ОГАУЗ Иркутский городской перинатальный центр (г. Иркутск).Конфликт интересов отсутствует.
    15. Гороховский Вадим Семенович — к.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии, трансфузиологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист анестезиолог- реаниматолог ДФО, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов- реаниматологов, председатель Общественной организации врачей анестезиологов- реаниматологов Хабаровского края (г. Хабаровск). Конфликт интересов отсутствует.

    16. Долгополова Елена Леонидовна – аспирант ФГБУ «НМИЦ АГП имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
    17. Дробинская Алла Николаевна — к.м.н., доцент зеркальной кафедры анестезиологии и реаниматологии Зельмана В.Л. Института медицины и психологии ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» (НГУ) Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог родовспоможения Министерства здравоохранения Новосибирской области, Заслуженный врач РФ, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов (г. Новосибирск). Конфликт интересов отсутствует.
    18. Заболотских Игорь Борисович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО
    «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, руководитель анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ «ККБ № 2» Минздрава Краснодарского края (г. Краснодар).Конфликт интересов отсутствует.
    19. Кадырбердиева Фаина Залимхановна – аспирант ФГБУ «НМИЦ АГП имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
    20. Кинжалова Светлана Владимировна – д.м.н., руководитель отделения интенсивной терапии и реанимации ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Член Ассоциации анестезиологов-реаниматологов (г. Екатеринбург).Конфликт интересов отсутствует.
    21. Коган Игорь Юрьевич — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, ВРИО директора ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта» (г. Санкт-Петербург).Конфликт интересов отсутствует.
    22. Королев Алексей Юрьевич — врач отделения анестезиологии-реанимации, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).Конфликт интересов отсутствует.
    23. Краснопольский Владислав Иванович — д.м.н., профессор, академик РАН, президент ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (г. Москва).Конфликт интересов отсутствует.
    24. Кукарская Ирина Ивановна — д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК 1ШС ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный акушер-гинеколог Департамента здравоохранения Тюменской области, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов (г. Тюмень). Конфликт интересов отсутствует.
    25. Куликов Александр Вениаминович — д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии, трансфузиологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, вице-президент Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, член правления ФАР, председатель комитета ФАР по вопросам анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует.

    26. Курцер Марк Аркадьевич — д.м.н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва).Конфликт интересов отсутствует.
    27. Малышкина Анна Ивановна – д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в ЦФО (г. Иванова). Конфликт интересов отсутствует.
    28. Маршалов Дмитрий Васильевич — д.м.н., доцент кафедры скорой неотложной анестезиолого-реанимационной помощи и симуляционных технологий в медицине ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГУЗ «Саратовская городская клиническая больнице № 1 им. Я.Ю. Гордеева», вице-президент Ассоциации анестезиологов- реаниматологов Саратовской области, член комитета ФАР по анестезиологии и интенсивной терапии в акушерстве, член президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, (г. Саратов).Конфликт интересов отсутствует.
    29. Матковский Андрей Анатольевич — к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий отделением анестезиологии — реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ СО «Областная детская клиническая больница» ОПЦ, (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует.
    30. Михайлов Антон Валерьевич – д.м.н., профессор, главный врач СПб ГБУЗ «Родильный дом № 17», профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Заслуженный врач РФ. Конфликт интересов отсутствует.
    31. Овезов Алексей Мурадович — д.м.н., доцент, врач высшей аттестационной категории, главный внештатный специалист по анестезии и реанимации Министерства здравоохранения Московской области; главный научный сотрудник и руководитель отделения анестезиологии; заведующий (профессор) кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; член Профильной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Министерства здравоохранения РФ; член Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР), член Комитетов ФАР по образованию, рекомендациям и клиническим исследованиям; руководитель экспертной группы НМО; член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, действительный член Европейского Общества анестезиологов (ESA) и Международного общества исследователей в анестезиологии (IARS); почетный член Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов и Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

    32. Пенжоян Григорий Артемович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Краснодар).Конфликт интересов отсутствует.
    33. Пестрикова Татьяна Юрьевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в Дальневосточном федеральном округе (г. Хабаровск).Конфликт интересов отсутствует.
    34. Петрухин Василий Алексеевич — д.м.н., профессор, директор ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», заслуженный врач Российской Федерации (г. Москва).Конфликт интересов отсутствует.
    35. Полушкина Евгения Сергеевна – к.м.н., старший научный сотрудник института акушерства, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
    36. Приходько Андрей Михайлович — к.м.н., врач 1 родильного отделения, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).Конфликт интересов отсутствует.
    37. Протопопова Наталья Владимировна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, зам. главного врача по родовспоможению ГБУЗ Иркутской областной клинической больницы (г. Иркутск).Конфликт интересов отсутствует.
    38. Проценко Денис Николаевич — к.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, главный врач ГБУЗ «ГКБ № 40» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения г. Москвы, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
    39. Пылаева Наталья Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского (структурное подразделение), г. Симферополь. Конфликт интересов отсутствует.
    40. Радзинский Виктор Евсеевич — член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

    41. Распопин Юрий Святославович — заведующий отделением анестезиологии- реанимации КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ (г. Красноярск). Конфликт интересов отсутствует.
    42. Рогачевский Олег Владимирович — д.м.н., заведующий отделением экстракорпоральных методов лечения и детоксикации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).Конфликт интересов отсутствует.
    43. Роненсон Александр Михайлович — к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной», ученый секретарь Ассоциации ААР, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Министерства здравоохранения РФ, (г. Тверь). Конфликт интересов отсутствует.
    44. Рязанова Оксана Владимировна — к.м.н., старший научный сотрудник отдела акушерства и перинатологии НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует.
    45. Савельева Галина Михайловна – академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
    46. Семенов Юрий Алексеевич — к.м.н., министр здравоохранения Челябинской области (г. Челябинск). Конфликт интересов отсутствует.
    47. Фаткуллин Ильдар Фаридович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева ФГБОУ «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Заслуженный деятель науки Республики Татарстан, Заслуженный врач Республики Татарстан, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения РФ по акушерству и гинекологии в Приволжском федеральном округе, председатель Общественной организации акушеров-гинекологов Республики Татарстан, член Правления Российской общественной организации акушеров-гинекологов и Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, член редакционных коллегий и редакционных советов крупных изданий: «Акушерство и гинекология», «Казанский медицинский журнал», «Российский вестник акушера-гинеколога», «Проблемы перинатологии, гинекологии и акушерства», «Доктор РУ», «Status praesens» (г. Казань). Конфликт интересов отсутствует.

    48. Федорова Татьяна Анатольевна — д.м.н., заведующая отделом трансфузиологии и гемокоррекции ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).Конфликт интересов отсутствует.
    49. Филиппов Олег Семенович – д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения РФ, заслуженный врач Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
    50. Швечкова Марина Владимировна — руководитель анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень). Конфликт интересов отсутствует.
    51. Щеголев Алексей Валерианович — д.м.н., доцент, Заслуженный врач РФ, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академии им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ, Главный анестезиолог- реаниматолог Министерства обороны РФ, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов- реаниматологов (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует.

    Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

    1. врачи акушеры-гинекологи
    2. ординаторы акушеры-гинекологи

    Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

    Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

    Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

    Порядок обновления клинических рекомендаций.
    Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

    Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

    • Приказ Министерства здравоохранения РФ № 1130н от 20.10.2020г. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств».
    • Послеродовые кровотечения (2018) [письмо Минздрава РФ от 26 марта 2019 г. №15- 4/и/2-2535].
    • РОАГ. Клинические рекомендации «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия». 2021.
    • РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)».2021.
    • РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения».2021.
    • Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019г «Об утверждении правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ»
    • Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»
    • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. N 1170н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «трансфузиология»
    • National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal Care. NICE clinical guideline 62. Manchester: NICE; 2008.
    • British Committee for Standards in Haematology. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2012.
    • RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. December 2016
    • Committee, Queensland Clinical Guidelines Steering. Primary postpartum haemorrhage. 2018.
    • RCOG. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. 2015.
    • Intraoperative blood cell salvage in obstetrics. NICE interventional procedure guidance 144. Manchester: NICE; 2005.
    • The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood Transfusion and the Anaesthetist: Intra-operative Cell Salvage. AAGBI Safety Guideline. London: AAGBI; 2009.
    • Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology]. 2016.
    • WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage.World Heal Organ. 2018;53p.
    • Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-top Guideline No. 52. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2017;
    • Blood Transfusion in Obstetrics Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green- top Guideline No. 47 May 2015;
    • American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology. 2015;
    • Transfusion.Blood transfusion NICE guideline NG24 November 2015.

    Приложение А3.1 Утеротонические препараты (АТХ: Окситоцин и его аналоги, АТХ: Утеротонизирующие препараты) для лечения послеродовых кровотечений

    Приложение А3.2 Средства профилактики и коррекции коагуляционных нарушений при кровотечении

    Приложение А3.3 Диагностика и коррекция коагулопатии во время патологического и массивного акушерского кровотечения при помощи РОТЭМ/ТЭГ

    Комментарии: показатели FIBTEM A5/MCF коррелируют с уровнем фибриногена по Клауссу во время послеродового кровотечения, поэтому могут использоваться для выявления пациенток с гипофибриногенемией [217]. Доказано, что при FIBTEM A5 ≥12 мм коррекция уровня фибриногена не требуется [218]. Уровень EXTEM CT-70 сек является верхней границей референсных значений, значения выше которого указывают на наличие дефицита факторов свертывания коагуляционного каскада [131]. Обсервационное исследование показало, что при массивной кровопотери и EXTEM CT> 100 сек, введение СЗП уменьшало использование препаратов крови, перегрузку жидкостью и длительностью нахождения в ОРИТ по сравнению с эмпирической терапией трансфузии эритроцитов: СЗП: тромбоцитов в соотношении 4: 4: 1 [219]. Применение транексамовой кислоты** у пациенток с патологической и массивной кровопотерей является необходимым [143]. Анализ РОТЭМ и ТЭГ дополнительно помогут выявить наличие тяжелого гиперфибринолиза. [220–223].

    Приложение Б1. Акушерская и анестезиологическая тактика в зависимости от объема кровопотери

    Приложение Б2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении

    Переходный этап — при продолжающемся кровотечении

    Хирургический этап на фоне продолжения ИТТ и утеротоников

    Приложение Б3. Алгоритм оказания помощи при кровопотере, не превышающей при родах через естественные родовые пути 500 мл, при операции кесарева сечения – 1000 мл

    Приложение Б4. Алгоритм оказания помощи при послеродовом кровотечении

    Приложение Б5. Алгоритм оказания помощи при продолжающемся кровотечении более 1000 мл

    Приложение Б6. Мероприятия по вправлению матки при ее вывороте

    Приложение Б7. Алгоритм установки катетера маточного баллонного

    Основные показания для баллонной тампонады матки при послеродовом кровотечении:

    • гипотоническое кровотечение после родов или во время кесарева сечения;
    • тампонада влагалища при разрыве влагалища или гематоме (временная мера).
    • родоразрешении путем операции кесарева сечения;
    • предлежании плаценты;
    • врастании плаценты;
    • перерастяжении матки при многоплодии, многоводии, крупном плоде;
    • гипотоническом кровотечении в анамнезе.

    Остановка гипотонического кровотечения после родов. Катетер маточный баллонный — 10 шагов.
    1. Размещение резервуара на стойке на высоте 45–50 см от уровня матки;
    2. Заполнение резервуара теплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида**;
    3. Клемму на трубке закрывают;
    4. Обнажив шейку матки в зеркалах, фиксируют ее окончатыми зажимами, под контролем зрения в асептических условиях катетер баллонный маточный вводят в полость матки до дна;
    5. Сохраняя контакт дистального конца катетера с дном матки, его открытый конец соединяют с трубкой резервуара;
    6. Открывают клемму;
    7. Пополнение раствора в резервуар, поддерживая его уровень на середине его объема;
    8. Раствор доливать до стабилизации уровня в резервуаре и удерживая рукой катетер в контакте с дном матки. В большинстве наблюдений достаточно 350–400 мл раствора. Желательно использовать УЗИ для подтверждения расправления катетера маточного баллоного в полости матки;
    9. В случае недостаточного гемостатического эффекта резервуар поднять еще на 10–15 см для увеличения давления стенки баллона на область плацентарной площадки;
    10. Катетер маточный баллонный способствует восстановлению тонуса и сократительной активности матки. Поэтому (обычно в пределах 15 мин – 60 мин) раствор из катетера начинает вытесняться в резервуар: об этом можно судить по подъему уровня жидкости в резервуаре.

    Баллонную тампонаду матки можно считать законченной, когда при остановившемся кровотечении баллон родится самостоятельно, сместиться во влагалище или выше внутриматочно расположенного катетера, после чего последний может быть извлечен из полости матки. Эффективность баллонной тампонады матки при лечении ПРК при закрытой шейке превышает 95%.

    Остановка гипотонического кровотечения после родов. Двухбаллонный модуль.
    1. Введение маточного катетера;
    2. Введение вагинального катетера до свода влагалища (по катетеру маточного баллона);
    3. Заполнение вагинального катетера (150-180 мл) шприцем;

    4. Заполнение маточного катетера по вышеописанной методике;
    5. Наблюдение за количеством выделений из половых путей и уровнем жидкости в резервуаре;
    6. Через 4-6 часов выведение жидкости из манжеты вагинального катетера;
    7. Снижение уровня резервуара, опорожнение и удаление маточного катетера.

    Двухбаллонная техника управляемой тампонады при кесаревом сечении
    1. Размещение резервуара на стойке на высоте 50 см от уровня матки, закрытие клеммы и заполнение стерильным теплым физ. раствором;
    2. Оперирующий врач вводит маточный катетер ретроградно через гистеротомический разрез с помощью проводника заглушки. Смещение баллонного катетера в краниальном направлении до контакта с дном матки;
    3. Зашивание раны на матке без прошивания баллона;
    4. Удерживая баллон, помощник удаляет проводник, соединяет баллон с трубкой резервуара, открывает клемму и заполняет баллон (300-400мл) ;
    5. По окончанию операции транспортировка пациентки в ОРИТ с закрытой клеммой;
    6. Открытие клеммы, контроль уровня жидкости в баллоне, при увеличение уровня на 2 деления на такую же высоту опустить резервуар, повторять действие пока высота не достигнет 10-15см.;
    7. Удаление баллона через 2-3 часа или достижении высоты 10-15 см от уровня матки.
    I этап (до начала операции):
    1. Введение вагинального катетера;
    2. Позиционирование относительно проводной оси и свода влагалища (минус 1см);
    3. Подсоединение подготовленного шприца без заполнения манжеты.
    II этап (во время операции кесарева сечения, сразу после рождения последа):
    1. Заполнение манжеты вагинального модуля теплым физиологическим раствором (150-180 мл).
    III этап (во время операции кесарева сечения):
    1. Установка маточного катктера по вышеописанной методике.
    IV этап (после операции кесарева сечения):
    1. Наблюдение за количеством выделений из половых путей и уровнем жидкости в резервуаре;

    2. Через 4-24 часа (в зависимости от тяжести ситуации и уверенности в гемостазе) выведение жидкости из манжеты вагинального модуля, снижение уровня резервуара, опорожнение и удаление маточного и влагалищного катетера.

    Послеродовые разрывы влагалища и гематомы
    Влагалищный катетер применяют при невозможности полной остановки кровотечения как временная или дополнительная мера после применения хирургических мероприятий (зашивание ран, прошивание ложа гематомы). В зависимости от тяжести послеродового повреждения влагалища его тампонирование проводят в течение до 24–36 ч. Во время нахождения заполненного баллона во влагалище необходим контроль за количеством выделений из половых путей и постоянная катетеризация мочевого пузыря.

    Приложение Б8. Технология интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов

    Для интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов (ИРА) используются аппараты типа «Cell Saver», Cats для аутотрансфузий и наборы одноразовых магистралей к ним.

    Противопоказания к проведению интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов в акушерстве.
    Абсолютные:
    -наличие в брюшной полости гнойного содержимого;
    -наличие в брюшной полости кишечного содержимого;
    -наличие в излившейся крови веществ, противопоказанных к введению в сосудистое русло (перекись водорода, дистиллированная вода, гемостатические препараты на основе коллагена и др.).

    Технология использования метода: Принцип процедуры заключается в аспирации из операционной раны излившейся крови, обработке ее в аппарате и последующей реинфузии полученной аутоэритроцитарной взвеси (Ht 60%) обратно в сосудистое русло пациентки.

    Заправка одноразовых магистралей проводится в операционной до начала операции. Стерильный отсос передается операционной сестре.

    Сбор излившейся в рану крови проводится вторым ассистентом. Отрицательное давление, создаваемое вакуум-аспиратором, не должно превышать 100 мм рт. ст.

    Кровь, аспирируемая из раны, смешивается с раствором антикоагулянта (АТХ: антитромботические средства), проходит сквозь фильтр, задерживающий частицы тканей, сгустки крови и собирается в резервуар. Когда объем собранной крови станет адекватным объему резервуара, начинается первая фаза работы аппарата — заполнение промывочной чаши (колокола).

    Данная фаза состоит из нескольких этапов:
    1. Разгон центрифуги до 5600 об/мин;
    2. Перенос крови из резервуара в промывочный колокол с помощью перистальтического насоса, начало процесса центрифугирования;
    3. Наполнение промывочного колокола продолжается до тех пор, пока эритроциты не заполнят весь объем колокола (объем колокола может быть 125 мл, 175 мл, 225 мл). Отделяющаяся в процессе центрифугирования плазма, удаляется вместе с антикоагулянтом (АТХ: антитромботические средства) в соответствующую емкость. После этого в автоматическом или ручном режиме начинается вторая фаза — отмывание эритроцитов в стерильном физиологическом растворе хлорида натрия.

    Отмывание продолжается до тех пор, пока заданный объем промывающего раствора (в акушерстве 1000-1500 мл) не будет полностью проведен через эритроциты. Все это время происходит центрифугирование.

    Заключительная фаза работы аппарата — опустошение колокола:
    1. Центрифуга останавливается, а перистальтический насос начинает вращение в обратном направлении;
    2. Отмытые аутоэритроциты перекачиваются из промывочного колокола в мешок для реинфузии;

    Далее процесс повторяется до тех пор, пока не будет обработана вся аспирированная из раны кровь. Продолжительность первого описанного цикла составляет -3-5 минут.

    Во время работы на дисплее аппарата четко отражены все необходимые параметры: скорость вращения центрифуги, скорость вращения насоса, количество перенесенного раствора. После каждого цикла работы высвечивается количество собранных и отмытых эритроцитов.

    Реинфузия аутоэритроцитов должна осуществляться с использованием лейкоцитарного фильтра максимум в течение 6 часов поле получения аутоэритроцитов

    Реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при кровотечениях, возникших во время операции кесарева сечения (ПВ). ИРА рекомендуется для женщин, у которых предполагается интраоперационная кровопотеря более 20% ОЦК

    ИРА должна выполняться только квалифицированным персоналом, регулярно ее проводящим и имеющим необходимые знания и опыт. Должно быть получено согласие пациентки на ИРА. Использование ИРА в акушерских стационарах должно быть предметом аудита и мониторинга Ограничения метода связаны, главным образом, с наличием соответствующего персонала и оборудования.

    Применение ИРА позволяет минимизировать использование донорских компонентов крови при кровопотере любого объема и избежать синдрома массивной гемотрансфузии, а также значительно улучшает течение послеоперационного периода и сокращает сроки пребывание больных в стационаре.

    Приложение В. Информация для пациента

    Во время беременности пациентка должна иметь информацию о возможных осложнениях и, в первую очередь, о возможности кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода.

    При любых признаках кровотечения из родовых путей, изменении состояния плода необходимо обратиться к акушеру-гинекологу.

    Пациентка должна быть информирована, что при развитии массивного кровотечения может быть необходимым оперативное лечение, переливание компонентов крови, обеспечение катетеризации магистральных вен и применение факторов свертывания крови.

    Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

    Послеродовое кровотечение

    Послеродовое кровотечение – кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

    МКБ-10

    Послеродовое кровотечение

    Общие сведения

    Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов. В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.

    Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома. Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии.

    Послеродовое кровотечение

    Причины

    Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.

    Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.

    Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств — кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки. Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС — синдрома.

    Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

    Симптомы послеродового кровотечения

    Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи.

    Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

    В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

    Диагностика

    Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

    Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы. Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

    Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

    Лечение послеродовых кровотечений

    При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

    Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата — внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

    При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

    В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки. При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

    Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

    Профилактика

    Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

    С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

    Опасные маточные кровотечения после родов: как выявить, лечить и предупредить

    Опасные маточные кровотечения после родов: как выявить, лечить и предупредить

    После родов любая женщина должна быть готова к кровянистым выделениям на протяжении еще 42 дней. Сразу они представлены сгустками и кровью, постепенно интенсивность уменьшается, и они приобретают слизистый характер. Но послеродовый период может осложняться. Часто это кровотечение, которое может представлять угрозу для жизни женщины. Каковы причины подобных состояний, как понять, норма это или патология?

    Читайте в этой статье

    Нормальные послеродовые выделения

    В норме в течение шести недель (42 дней) у женщины присутствуют выделения из пoлoвых путей – лохии. Интенсивность, консистенция, цвет и другие параметры претерпевают значительные изменения на протяжении этого времени. Приблизительно это выглядит следующим образом:

    • Первые часы после родов. Выделения обильные, часто со сгустками. Как правило, в это время женщина еще лежит, отдыхает, а за ней наблюдает врач и акушерка.
    • Первые несколько суток. Постепенно выделения становятся меньше, все реже появляются сгустки. В это время женщина спокойно может пользоваться прокладками maxi. После грудного кормления их становится больше, так как сосание стимулирует сокращение матки.
    • Приблизительно с 7 — 10 дня кровянистые выделения имеют уже мажущий характер, периодами увеличиваются.
    • Со второй недели лохии становятся больше слизистыми с прожилками крови. Также сохраняется периодическая небольшая мазня. В это время даже на протяжении нескольких дней выделений уже может не быть, а потом вновь появляются. Это абсолютно нормальная ритмичность до 42 дня после родов включительно.

    Если выделения продолжаются после шести недель, следует немедленно обратиться к врачу. Это тревожный знак возможной патологии.

    Рекомендуем прочитать статью о заболеваниях после родов. Из нее вы узнаете о факторах риска, воспалительных и инфекционных патологиях, методах лечения.

    А здесь подробнее о травах при маточных кровотечениях.

    Периоды появления маточного кровотечения после родов

    Маточное кровотечение – аномальное выделение крови из полости матки. Особо актуален вопрос в послеродовый период. В это время из-за некоторых особенностей выделений девушка не всегда может правильно оценить их объем.

    Маточные кровотечения после родов можно разделить на следующие виды:

    • ранние, если возникают в течение 2 часов после родов;
    • поздние – до 42 дней включительно;
    • после 42 суток.

    В первом случае женщина еще находится в родильном отделении под пристальным наблюдением акушеров-гинекологов. Кровотечения в этот период очень массивные и могут даже угрожать жизни. Оценивает характер выделений только врач или акушерка.

    Причины начала послеродового кровотечения

    Причины появления кровотечения в раннем и позднем послеродовом периоде несколько отличаются, как и тактика ведения женщин.

    Ранние послеродовые кровотечения

    Подобные осложнения при несвоевременно оказанной помощи могут привести к гибели женщины. Поэтому все действия врачей должны быть отточенными, слаженными и быстрыми. Основные причины для кровотечения в течение двух часов после родов следующие:

    Долго длится кровотечение после. Опасные маточные кровотечения после родов: как выявить, лечить и предупредить

    – кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трaнcфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

    Общие сведения

    Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и cмepти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов . В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.

    Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома . Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии .

    Причины послеродового кровотечения

    Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки , рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности , многоводии , затяжных родах крупным плодом ; применение препаратов, снижающих тонус матки.

    Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты , неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность , спазм шейки матки.

    Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств — кесарева сечения, aбopтов , консервативной миомэктомии , выскабливания матки . Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС — синдрома.

    Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении пoлoвых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе , предлежании и преждевременной отслойке плаценты , угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности , тазовом предлежании плода , наличии у матери эндометрита или цервицита , хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

    Симптомы послеродового кровотечения

    Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония , тахикардия , бледность кожи.

    Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

    В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

    Диагностика послеродового кровотечения

    Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

    Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы . Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

    Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

    Лечение послеродовых кровотечений

    При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

    Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и oпopoжнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата — внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трaнcфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

    При обнаружении разрывов шейки матки , стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

    В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки . При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

    Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от cмepтельного исхода.

    Профилактика послеродового кровотечения

    Женщины с нeблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

    С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

    Кровотечения после родов — это патология, которая не должна остаться без внимания родившей женщины и ее врачей. Существуют примерные нормы потери крови в послеродовой период, за которыми нужно следить и при выписке из родильного дома, если в этом есть необходимость.

    В норме непосредственно во время родов женщина теряет 250 граммов крови. Это можно сравнить с тремя обильными мeнcтpуациями. Кровотечение в послеродовом периоде продолжается. В течение 2-3 дней женщина еще может менять в среднем по 1 гигиенической прокладке в час. Затем выделений должно становиться меньше. Чрезмерно обильное маточное кровотечение после родов может стать поводом для вливания донорской крови. К счастью, такая необходимость возникает нечасто.

    С каждым днем матка все больше сокращается, возвращается к своим небеременным размерам, выделения постепенно переходят в мажущие. И такими необильными они могут оставаться до 6-8 недель. Это именно тот срок, сколько длятся кровотечения после родов в норме у женщины.

    Плохо, когда выделения резко увеличиваются в интенсивности. Такое может произойти через 10-15 дней после выписки из роддома. Это повод срочно посетить гинеколога. Конечно, вернуться в роддом уже не получится, но диагностику провести можно и в амбулаторных условиях. Если началось обильное кровотечение через неделю после родов, врач должен в первую очередь провести гинекологический осмотр пациентки, прощупать ее матку для того, чтобы определить ее примерный размер, консистенции, узнать, болезненна ли она, посмотреть закрыта ли шейка матки. Обязательно побеседовать с пациенткой, здесь важным моментом является наличие повышенной температуры тела. Если таковая женщину беспокоит, то нужно узнать как именно она измеряет температуру, в каком месте. В подмышечной впадине измерения могут быть неинформативными, поскольку на данном сроке устанавливается лактации, и небольшие лактостазы, застои грудного молока в молочных протоках, могут приводить к локальному повышению температуры. Будет правильнее измерить температуру, например, в локтевом сгибе.
    И если имеется не связанное с гpyдью повышение температуры, кровотечение, боли — это чаще всего является показанием к госпитализации в гинекологический стационар. На УЗИ врач также осматривает матку. Главная цель — определить причины кровотечения после родов, не остались ли в матке частицы плаценты, не образовался ли плацентарный полип. Несмотря на то что после рождения плаценты ее всегда осматривают на целостность и в случае чего проводят ревизию матки («чистку»), нередко такие случаи бывают. Особенно часто этот диагноз подтверждается, когда начинается сильное кровотечение через месяц после родов.

    Если же все более-менее в порядке по результатам УЗИ, женщина сдает анализы крови и мочи. Это делается для того, чтобы определить, имеется ли воспалительный процесс. И если да, тогда назначаются антибиотики. Максимально щадящие, чтобы можно было не сворачивать грудное вскармливание.

    Часто большая длительность послеродового кровотечения объясняется субинволюцией матки, ее плохо сократительной способностью. Врачи такую матку называют «ленивой». Главное лечение в данном случае — назначение окситоцина, чтобы спровоцировать сокращения матки и кровоостанавливающих препаратов. Например, «Викасола». При необходимости параллельно с этим антибиотик.

    После родов продолжительность кровотечения в норме до 8 недель, но в среднем выделения наблюдаются в течение первых 5-6. Но иногда после этого вновь появляются кровянистые выделения. Неужели это может быть ранняя мeнcтpуация, когда женщина по требованию кормит гpyдью? Да, нередко бывает, что идут кровотечения через 2 месяца после родов. В этом случае женщина должна присмотреться к выделениям, их запаху и обильности. В норме женщина теряет порядка 50 граммов крови при мeнcтpуации. При обильной — до 80-100 граммов. Но если женщина вынуждена менять прокладки каждые два часа — это и есть основной критерий, как отличить мecячные от кровотечения после родов, а о бактериальной инфекции может говорить неприятный запах выделения. Кроме того, нехорошим симптомом считается наличие крупных сгустков, это также говорит о большой кровопотере и требует консультации врача.

    Долго длится кровотечение после. Опасные маточные кровотечения после родов: как выявить, лечить и предупредить

    – кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трaнcфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

    Общие сведения

    Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и cмepти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов . В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.

    Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома . Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии .

    Причины послеродового кровотечения

    Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки , рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности , многоводии , затяжных родах крупным плодом ; применение препаратов, снижающих тонус матки.

    Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты , неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность , спазм шейки матки.

    Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств — кесарева сечения, aбopтов , консервативной миомэктомии , выскабливания матки . Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС — синдрома.

    Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении пoлoвых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе , предлежании и преждевременной отслойке плаценты , угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности , тазовом предлежании плода , наличии у матери эндометрита или цервицита , хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

    Симптомы послеродового кровотечения

    Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония , тахикардия , бледность кожи.

    Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

    В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

    Диагностика послеродового кровотечения

    Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

    Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы . Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

    Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

    Лечение послеродовых кровотечений

    При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

    Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и oпopoжнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата — внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трaнcфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

    При обнаружении разрывов шейки матки , стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

    В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки . При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

    Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от cмepтельного исхода.

    Профилактика послеродового кровотечения

    Женщины с нeблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

    С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

    Кровотечения после родов — это патология, которая не должна остаться без внимания родившей женщины и ее врачей. Существуют примерные нормы потери крови в послеродовой период, за которыми нужно следить и при выписке из родильного дома, если в этом есть необходимость.

    В норме непосредственно во время родов женщина теряет 250 граммов крови. Это можно сравнить с тремя обильными мeнcтpуациями. Кровотечение в послеродовом периоде продолжается. В течение 2-3 дней женщина еще может менять в среднем по 1 гигиенической прокладке в час. Затем выделений должно становиться меньше. Чрезмерно обильное маточное кровотечение после родов может стать поводом для вливания донорской крови. К счастью, такая необходимость возникает нечасто.

    С каждым днем матка все больше сокращается, возвращается к своим небеременным размерам, выделения постепенно переходят в мажущие. И такими необильными они могут оставаться до 6-8 недель. Это именно тот срок, сколько длятся кровотечения после родов в норме у женщины.

    Плохо, когда выделения резко увеличиваются в интенсивности. Такое может произойти через 10-15 дней после выписки из роддома. Это повод срочно посетить гинеколога. Конечно, вернуться в роддом уже не получится, но диагностику провести можно и в амбулаторных условиях. Если началось обильное кровотечение через неделю после родов, врач должен в первую очередь провести гинекологический осмотр пациентки, прощупать ее матку для того, чтобы определить ее примерный размер, консистенции, узнать, болезненна ли она, посмотреть закрыта ли шейка матки. Обязательно побеседовать с пациенткой, здесь важным моментом является наличие повышенной температуры тела. Если таковая женщину беспокоит, то нужно узнать как именно она измеряет температуру, в каком месте. В подмышечной впадине измерения могут быть неинформативными, поскольку на данном сроке устанавливается лактации, и небольшие лактостазы, застои грудного молока в молочных протоках, могут приводить к локальному повышению температуры. Будет правильнее измерить температуру, например, в локтевом сгибе.
    И если имеется не связанное с гpyдью повышение температуры, кровотечение, боли — это чаще всего является показанием к госпитализации в гинекологический стационар. На УЗИ врач также осматривает матку. Главная цель — определить причины кровотечения после родов, не остались ли в матке частицы плаценты, не образовался ли плацентарный полип. Несмотря на то что после рождения плаценты ее всегда осматривают на целостность и в случае чего проводят ревизию матки («чистку»), нередко такие случаи бывают. Особенно часто этот диагноз подтверждается, когда начинается сильное кровотечение через месяц после родов.

    Если же все более-менее в порядке по результатам УЗИ, женщина сдает анализы крови и мочи. Это делается для того, чтобы определить, имеется ли воспалительный процесс. И если да, тогда назначаются антибиотики. Максимально щадящие, чтобы можно было не сворачивать грудное вскармливание.

    Часто большая длительность послеродового кровотечения объясняется субинволюцией матки, ее плохо сократительной способностью. Врачи такую матку называют «ленивой». Главное лечение в данном случае — назначение окситоцина, чтобы спровоцировать сокращения матки и кровоостанавливающих препаратов. Например, «Викасола». При необходимости параллельно с этим антибиотик.

    После родов продолжительность кровотечения в норме до 8 недель, но в среднем выделения наблюдаются в течение первых 5-6. Но иногда после этого вновь появляются кровянистые выделения. Неужели это может быть ранняя мeнcтpуация, когда женщина по требованию кормит гpyдью? Да, нередко бывает, что идут кровотечения через 2 месяца после родов. В этом случае женщина должна присмотреться к выделениям, их запаху и обильности. В норме женщина теряет порядка 50 граммов крови при мeнcтpуации. При обильной — до 80-100 граммов. Но если женщина вынуждена менять прокладки каждые два часа — это и есть основной критерий, как отличить мecячные от кровотечения после родов, а о бактериальной инфекции может говорить неприятный запах выделения. Кроме того, нехорошим симптомом считается наличие крупных сгустков, это также говорит о большой кровопотере и требует консультации врача.

    Важно знать родителям о здоровье:

    Фитомуцил: инструкция по применению, аналоги и отзывы

    Фитомуцил: инструкция по применению, аналоги и отзывы Фитомуцил для кишечника Состав Форма выпуска Показания к употрeблению Для похудения: особенности.

    26 02 2023 0:10:12

    FitoSpray для похудения (Фитоспрей)

    FitoSpray для похудения ( Фитоспрей) FitoSpray — спрей для похудения Многие мечтают похудеть, стать стройными, обрести фигуру мечты. Неправильное питание.

    25 02 2023 11:12:43

    Фитостеролы в продуктах питания Фитостерины Существует много питательных веществ, которые, как утверждают исследователи, могут положительно повлиять на.

    24 02 2023 9:58:10

    Фитотерапевт

    Фитотерапевт Фитотерапевт Я, Ирина Гудаева — травница, массажист, ведущая семинаров по созданию натуральной косметики и курса « Практическое травоведение».

    23 02 2023 21:41:13

    Fitvid

    Fitvid Брекеты: минусы, трудности, проблемы Брекет-системы помогли избавиться от комплексов миллионам людей. Это действительно эффективный инструмент.

    22 02 2023 1:18:49

    Физалис: полезные и лечебные свойства, как употрeблять в пищу, противопоказания Физалис – многолетнее травянистое растение семейства Пасленовых, которое в.

    21 02 2023 9:30:52

    Флуоксетин: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

    Флуоксетин: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги Флуоксетин: инструкция по применению, отзывы, аналоги Флуоксетин повышает настроение и снимает.

    20 02 2023 19:24:33

    Фониатр Фониатрия – один из разделов медицины. Фониатры изучают патологии голоса, методы их лечения, профилактики, а также способы коррекции.

    19 02 2023 11:24:19

    Форель

    Форель Форель относится к отряду лососеобразных, семейству лососевых. Ее тело удлинено, немного сжато с боков, покрыто мелкой чешуей. Замечательной.

    18 02 2023 20:50:53

    Формирователи десны в стоматологии: в человеке абсолютно всё должно быть прекрасно

    Формирователи десны в стоматологии: в человеке абсолютно всё должно быть прекрасно И Н Д И В И Д У А Л Ь Н Ы Е Ф О Р М И Р О В А Т Е Л И Д Е С Н Ы В С О В Р Е М Е Н Н О Й С Т О М А Т О Л О Г И И В статье.

    17 02 2023 0:44:44

    Боли в пояснице при беременности. Почему болит поясница при беременности

    Боли в пояснице при беременности. Почему болит поясница при беременности Если при беременности болит поясница | Причины, что делать Приветствую дорогих.

    16 02 2023 19:46:28

    Формула идеального веса

    Формула идеального веса Калькулятор нормы веса Вес 65 кг относится к категории Норма для взрослого человека с ростом 170 см . Эта оценка основана на.

    15 02 2023 23:59:43

    Формулы расчета идеального веса

    Формулы расчета идеального веса Фoрмулa «идeальнoго вeса» То, что ожирение шагает семимильными шагами по планете – это факт. И, несмотря на то, что.

    14 02 2023 20:24:24

    Фосфатида аммонийные соли Аммонийные соли фосфатидиловой кислоты ( Е442) Е442 – это пищевая добавка, которую относят к категории эмульгаторов. Вещество.

    13 02 2023 21:15:53

    Фототерапия новорожденных

    Фототерапия новорожденных Фототерапия новорожденных Применение фототерапии для новорожденных С момента своего рождения организм ребенка начинает адаптацию.

    12 02 2023 23:18:42

    Фототерапия новорожденных при желтухе

    Фототерапия новорожденных при желтухе Фототерапия новорожденных После появления ребенка на свет его организм адаптируется к совершенно иным условиям.

    11 02 2023 2:59:49

    Французская диета

    Французская диета Французская диета Эффективность: до 8 кг за 14 дней Сроки: 2 недели Стоимость продуктов: 4000 рублей на 14 дней Общие правила.

    10 02 2023 18:51:51

    Фрукт Кумкват — что это такое?

    Фрукт Кумкват — что это такое? Фрукт Кумкват — что это такое? Впервые упоминают необычный для европейцев фрукт китайские летописи 11 века. Португальские.

    09 02 2023 17:35:47

    Фрукт лонган: калорийность, химический состав, польза и вред

    Фрукт лонган: калорийность, химический состав, польза и вред Лонган: польза и вред Польза и вред лонгана определяются его химическим составом и влиянием.

    08 02 2023 14:17:24

    Фруктовая диета

    Фруктовая диета Фруктовая диета Эффективность: 2-5 кг за 7 дней Сроки: 3-7 дней Стоимость продуктов: 840-1080 рублей в неделю Общие правила Фруктовая.

    07 02 2023 4:17:36

    Фруктовые салаты для похудения рецепты: вкусно и полезно

    Фруктовые салаты для похудения рецепты: вкусно и полезно « Фруктoвые сaлaты» для снижения вeса О пользе фруктов для организма, как и о пользе фруктовых.

    06 02 2023 21:34:36

    Боли в промежности при беременности: причины на разных сроках и профилактика

    Боли в промежности при беременности: причины на разных сроках и профилактика Почему болит промежность при беременности? Каждая женщина является.

    05 02 2023 16:20:31

    Фруктоза при диабете Можно ли фруктозу при сахарном диабете? Для многих диабет является той проблемой, которая вносит в жизнь ряд ограничений. Так, к.

    04 02 2023 4:55:12

    Фрукт питахайя (питайя, драгонфрут): вкус, полезные свойства, как едят Питахайя (питайя, драгон фрукт): польза и вред, на что похож вкус Питайя –.

    03 02 2023 14:19:51

    Фрукт рамбутан: как есть, описание, польза и вред

    Фрукт рамбутан: как есть, описание, польза и вред Рамбутан — описание, польза и вред фрукта, состав, калорийность. Как вырастить рамбутан дома и как.

    02 02 2023 22:29:24

    Фрукт свити – польза и вред Свити — что это за фрукт? Что такое свити? Продолжаем разбирать цитрусовые, но как всегда идем не по верхам, а копаем глубже и.

    01 02 2023 12:10:58

    Фрукты и ягоды

    Фрукты и ягоды Разница между фруктом и ягодой Фрукты и ягоды любят практически все. Ведь они такие вкусные и полезные! Мы любуемся лежащими на столе.

    31 01 2023 5:47:16

    Фрукты при диабете 2 типа: какие можно? 42506 0 08.05.2017

    Фрукты при диабете 2 типа: какие можно? 42506 0 08.05.2017 Какие фрукты можно при диабете 2 типа Диабетики 2 типа вынуждены ограничивать свой рацион.

    30 01 2023 11:43:25

    Фтизиатр

    Фтизиатр Врачи фтизиатры Москвы Фтизиатр — это дипломированный специалист в области фтизиатрии. Он специализируется на профилактике, диагностике, лечении.

    29 01 2023 23:21:43

    Фтор в организме человека

    Фтор в организме человека Фтор в организме человека Дневная норма потрeбления Мужчины старше 60 лет Женщины старше 60 лет Беременные (2-я половина).

    28 01 2023 16:27:42

    Фуагра что это такое? 4 рецепта в домашних условиях

    Фуагра что это такое? 4 рецепта в домашних условиях Фуагра что это такое? 4 рецепта в домашних условиях Слово «фуа-гра» у многих из нас на слуху, и наряду.

    27 01 2023 14:42:43

    Фукоксантин. Разоблачение жульничества о потере веса

    Фукоксантин. Разоблачение жульничества о потере веса Фукоксантин для похудения: можно ли купить в аптеках, отзывы а Б А Де Поговорим про фукоксантин. Что.

    26 01 2023 18:47:20

    Боли в спине после рождения ребёнка

    Боли в спине после рождения ребёнка Почему после родов болит спина У мамочек нередко болит спина после родов. Причем, дискомфорт может длиться довольно.

    25 01 2023 17:41:18

    Фунчоза: польза и вред

    Фунчоза: польза и вред Фунчоза: польза и возможный вред Увлечение восточной кухней год от года растет. Принято считать, что такой рацион полезен для.

    24 01 2023 0:36:54

    Фундук В рационе здорового человека обязательно присутствуют орехи в различных вариациях. Среди них выгодно выделяется фундук. Высокая пищевая ценность и.

    23 01 2023 11:58:22

    Функции ненасыщенных жирных кислот в питании человека

    Функции ненасыщенных жирных кислот в питании человека Полезные жиры и жирные кислоты Сейчас уже никто не сомневается в том, что полностью убирать жиры из.

    22 01 2023 9:37:42

    Функциональные упражнения с петлями TRX (программы тренировок)

    Функциональные упражнения с петлями TRX (программы тренировок) Петли TRX — лучшие упражнения и программы тренировок Total Body Resistance Exercise или.

    21 01 2023 2:13:49

    Фуросемид таблетки инструкция по применению

    Фуросемид таблетки инструкция по применению Инструкция по применению: Цены в интернет-аптеках: Фуросемид – синтетическое диуретическое лекарственное.

    20 01 2023 21:34:31

    Галактоза Галактоза – это представитель класса простых молочных сахаров. В человеческий организм поступает преимущественно в составе молока.

    19 01 2023 6:56:17

    Галанга С древних времен растения играют важную роль в жизни человека, в том числе и для поддержания здоровья. Некоторые травы известны как лучшие.

    18 01 2023 21:48:45

    Галега лекарственная

    Галега лекарственная Галега лекарственная (Galega officinalis) Син: козлятник лекарственный, козлятник аптечный, козья рута, французская сирень, солодянка.

    17 01 2023 8:36:46

    Галина Гроссман: биография и методика похудения

    Галина Гроссман: биография и методика похудения Как похудеть? Как похудеть с доктором Галиной Гроссманн Самая здоровая методика похудения. Уже более 10 000.

    16 01 2023 8:31:21

    Гарциния форте — отзывы худеющих, инструкция по применению и цена в аптеках

    Гарциния форте — отзывы худеющих, инструкция по применению и цена в аптеках Гарциния форте Гарциния форте: инструкция по применению и отзывы Латинское.

    15 01 2023 3:17:33

    Боли в суставах при беременности

    Боли в суставах при беременности Боли в суставах при беременности В период беременности у женщины могут возникать различные боли в самых разных местах.

    14 01 2023 17:12:32

    Гастрит и изжога

    Гастрит и изжога Лучшие лекарства от изжоги и гастрита Многие пациенты с гастритом и другими заболеваниями Ж К Т страдают от изжоги. Данный симптом может.

    13 01 2023 9:15:29

    Гастрит при беременности — симптомы, лечение. Обострение гастрита во время беременности

    Гастрит при беременности — симптомы, лечение. Обострение гастрита во время беременности Гастрит при беременности Воспаление внутренней слизистой оболочки.

    12 01 2023 11:48:15

    Где купить и как правильно применять хлорку для дезинфекции

    Где купить и как правильно применять хлорку для дезинфекции Раствор хлорной извести для дезинфекции: как приготовить? Хлорная известь или, по-народному.

    11 01 2023 16:40:20

    Где находится ключица у человека на фото?

    Где находится ключица у человека на фото? Ключица человека: анатомия, строение, функции Ключица – это единственное костное образование в теле человека.

    Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B5-%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2021/17099

    Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/postpartum-hemorrhage

    Источник https://detdom-vidnoe.ru/for_parents/4182.php

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: