Рак шейки матки

Рак шейки матки

Одним из самых распространенных и опасных онкологических заболеваний у женщин является рак шейки матки, затрагивающий наиболее молодую часть женского населения в возрасте от 20 до 45 лет.

Рис. 1 Нормальная шейка матки

Рис. 2 Опухоль шейки матки

По данным всемирной статистической онкологической службы рак шейки матки занимает 4-е место в мире среди злокачественных новообразований. Ежегодно в России регистрируется более 16000 первичных случаев, в Санкт-Петербурге около 500 случаев. На территории Российской Федерации рак шейки матки является причиной смерти 24% женщин в возрасте от 30 до 39 лет и 14% женщин в возрасте от 40 до 49 лет.

Факторы риска рака шейки матки

Причинами развития рака шейки матки и предшествующих диспластических изменений является ряд следующих факторов:

• раннее начало половой жизни (14-18 лет);
• частая смена половых партнеров (более 5), в т.ч. партнерами мужчинами;
• травмы шейки матки после родов и медицинских манипуляций (аборты, выскабливания);
• фоновые заболевания шейки матки (эктопия, дисплазия средней и тяжелой степени);
• прием оральных контрацептивов и, как следствие, отказ от барьерных методов контрацепции, тем самым повышенный риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, в том числе вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Наиболее опасными из онкогенной группы вирусов являются 16 и 18 тип. Длительное присутствие данного типа вируса в клетках шейки матки приводит к мутациям, которые являются основой для появления раковой клетки. Важно понимать, что человек может заразиться несколькими типами вируса одновременно.

Симптомы и первые признаки рака шейки матки

Это злокачественное заболевание длительный период времени может протекать бессимптомно и не диагностироваться на ранних стадиях из-за отсутствия своевременной диспансеризации.

Основными признаками опухоли шейки матки являются:

• кровянистые выделения из половых путей, часто усиливающиеся после полового контакта
• изменения характера и длительности менструации
• боли внизу живота, с иррадиацией в спину и заднюю поверхность бедра.

При запущенных стадиях возможно прорастание опухоли в близлежащие органы — прямую кишку, мочевой пузырь, сдавление мочеточников с нарушением отхождения мочи и появлением болей в области почек. Поэтому ежегодный осмотр онкогинеколога своевременно позволит верифицировать патологический процесс и выполнить весь комплекс необходимых диагностических манипуляций.

Диагностика рака шейки матки

Рак шейки матки относится к опухолям визуальной локализации.

Кроме того это единственная опухоль, для которой существует доступный скрининг-тест — цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, также известный как мазок на онкоцитологию или PAP-тест. Данный вид исследования является весьма чувствительным для диагностики фоновых предраковых изменений (дисплазий) и начальных стадий рака шейки матки.

Часто диагноз устанавливается на основании гистологического исследования материала, взятого методом биопсии пораженного участка, после выявления атипичных клеток при цитологическом скрининге. Нередко в качестве достоверного гистологического подтверждения осуществляется минимальное хирургическое вмешательство — конизация шейки матки (электро/лазеро/радиоволновая, холодно/ножевая), позволяющая адекватно диагностировать глубину и протяженность опухолевого процесса шейки матки.

Кроме исследования непосредственно опухолевой ткани, также необходимо оценить состояние регионарных лимфооузлов и распространенность онкологического процесса на соседние и отдаленные органы — печень, легкие, головной мозг, кости.

• Цистоскопия (исследование мочевого пузыря);
• Колоноскопия (исследование прямой кишки);
• Рентгенографии органов грудной полости;
• Магнитно-резонансной томография (МРТ) органов малого таза; (рис 4.)
• Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости

Рис. 4 МР-признаки опухоли шейки матки

Данные выполненных исследований позволяют установить стадию рака шейки матки и определить индивидуальную тактику лечения.

Лечение рака шейки матки

Анатомическая сложность локализации опухолевого процесса объясняет и не менее сложные методы лечения рака шейки матки. Планирование терапии рака шейки матки включает консервативное лечение в виде химиотерапии и лучевой терапии, однако ведущим и эффективным методом лечения рака шейки матки остается хирургический. Нередка комбинация этих методов. Радикально выполненная операция обуславливает большую эффективность химиотерапии и лучевой терапии, что улучшает прогноз заболевания и общую выживаемость.

Объем операции определяется для каждой пациентки индивидуально в соответствии со стадией заболевания и гистологической характеристикой опухоли. Возраст женщины играет немало важную роль в определении тактики лечения, поскольку большая часть пациенток, страдающих данным заболеванием, находится в репродуктивном периоде и активно заинтересованы в дальнейшем планировании беременности. Поэтому важно выполнять лечение только в специализированных учреждениях, где активно используются все возможности современной хирургии (Рис.5).

Рис. 5 Типичное положение троакаров при выполнении лапароскопических операций .

В ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» квалифицированными хирургами с использованием новейшей видео-эндоскопической аппаратуры, а также стандартного открытого лапаротомного доступа выполняется любой и самый сложный объем операций при раке шейки матки.

Уровни хирургических вмешательств включают нервосберегающие расширенные экстирпации матки с тазовой лимфодиссекцией — удаление матки с регионарными лимфатическими узлами. (Рис. 6)

Рис. 6 Макропрепарат после лапароскопической нервосберегающей радикальной гистерэктомии с тазовой лимфодиссекцией и транспозицией яичников у пациентки 37 лет.

Данный объем операции при высокой радикальности характеризуется сохранением иннервации тазовых органов, в том числе мочевого пузыря, что позволяет более чем на 90% избежать послеоперационного нарушения мочеиспускания.

Также у пациенток молодого возраста, нереализовавших детородную функцию, выполняется такая операция, как трахелэктомия — удаление шейки матки с сохранением тела матки. Трахелэктомия как высокотехнологичный перспективный метод хирургического лечения рака шейки матки у женщин молодого возраста при I стадии заболевания заключается в сохранении тела матки и формирования анастомоза с влагалищем, что в дальнейшем способствует возможности планирования беременности и реализации репродуктивной функции.

Прогноз заболевания и динамическое наблюдение

Злокачественные опухоли шейки матки начальных стадий можно отнести к заболеваниям с относительно благоприятным прогнозом. Однако общая 5-летняя выживаемость больных, получивших лечение в специализированных клиниках, достигает не более 65% .

Поэтому после завершения всех этапов лечения пациенту необходимо находится под строгим динамическим наблюдением врача онколога-гинеколога и проходить регулярные обследования для исключения рецидива заболевания.

Большинство больных раком шейки матки, узнает свой диагноз в достаточно молодом возрасте, и с последствиями болезни и лечения им приходится жить много лет.

Авторская публикация:
СМИРНОВА ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА
врач-онколог, акушер-гинеколог
НИИ онкологии им Н.Н. Петрова

Что вам необходимо сделать

Если вы хотите узнать побольше о бесплатных возможностях ФБГУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, получить очную или заочную консультацию по диагностике и лечению, записаться на приём, ознакомьтесь с информацией на официальном сайте.

Если вы хотите общаться с нами через социальные сети, обратите внимание на аккаунты в ВКонтакте и Одноклассники.

Прогноз выживаемости при раке шейки матки

Рак шейки матки представляет собой опасное онкологическое заболевание, прогноз выживаемости которого зависит от стадии, на которой находится злокачественный процесс и распространённости метастазов.

Рак шейки матки подразумевает возникновение и дальнейшее прогрессирование злокачественной опухоли, которая может локализоваться во влагалищной части или цервикальном канале. Патология характерна для представительниц 30-55 лет. Однако это не значит, что рак не может развиваться в более молодом или пожилом возрасте. С качественным и количественным изменением жизни наблюдается некоторое омоложение злокачественных опухолей, в том числе рака шейки матки.

Зачастую рак шейки матки имеет неблагоприятный прогноз. Тем не менее при своевременной диагностике и правильном лечении прогноз выживаемости может быть благоприятным. В частности, при обнаружении и лечении рака шейки матки на 0-1 стадии прогноз выживаемости достигает 90-100%. На последней стадии прогноз, главным образом неблагоприятный. Согласно прогнозам, пятилетняя выживаемость наблюдается в 5-10% случаев.

Патогенез

Развитие рака шейки матки тесно связано с особенностями строения шейки матки. Примечательно, что шейка не считается самостоятельным органом. Это нижний отдел шейки матки, который отличается своей узостью.

Шейка матки является своеобразным барьером. Внешне шейка напоминает мышечную трубку. Её длина всего несколько сантиметров. Однако этот отдел матки выполняет несколько важных функций, в частности, обеспечивает защиту полости матки от вредоносной микрофлоры, вынашивание беременности, участвует в родах.

Шейку матки можно представить в виде двух отделов:

• влагалищного;
• надвлагалищного.

Надвлагалищный отдел примыкает к матке, в связи с чем является невидимым. В свою очередь, влагалищная часть исследуется гинекологами во время гинекологического осмотра. Этот участок примыкает к влагалищу, в связи с чем визуализируется в зеркалах.

Влагалищная часть шейки матки выглядит как бледно-розовая гладкая поверхность. В норме эпителий влагалищной части шейки матки является однородным. Изменения окраса и текстуры могут говорить о развитии патологии. В таком случае необходимо провести дополнительную диагностику, чтобы исключить рак шейки матки. Данное заболевание опасно и существенно влияет на прогноз выживаемости.

Эпителий влагалищной части шейки матки состоит из плоских клеток. Особенностью данного вида эпителия является многослойная структура. Клетки данного эпителия располагаются в несколько слоёв:

• незрелые округлые клетки с большим ядром в базальном слое;
• созревающие уплощённые клетки в промежуточном слое;
• зрелые плоские клетки с маленьким ядром в поверхностном слое.

На поверхности влагалищной части шейки матки находятся старые клетки. Когда эти клеточные элементы слущиваются, эпителий обновляется.

Шейка матки также выстилается другим видом эпителия, в частности, однослойным цилиндрическим. Такой эпителий выстилает поверхность цилиндрического канала, который располагается внутри шейки матки. Цервикальный канал соединяет матку и влагалище, а также обеспечивает защиту стерильной полости от вредоносной флоры благодаря вырабатываемой железами слизи. Цилиндрические однослойные клетки придаёт поверхности канала красноватый оттенок и характерную бархатистость.

Зачастую рак шейки матки возникает в зоне трансформации, которая является местом соединения двух разных эпителиев. Переходная зона находится в области наружного зева, который образует нижний край цервикального канала.

Известно, что рак шейки матки, который влияет на прогноз выживаемости, возникает как результат предраковых диспластических изменений. Данные изменения затрагивают структуру клеток, а также процессы созревания и дифференцировки клеток.

В результате дисплазии происходят патологические изменения в нижнем слое плоского эпителия. Округлые клетки становятся бесформенными, в них могут наблюдаться несколько ядер. Постепенно предраковый процесс распространяется на другие слои. Когда атипичные клетки приобретают признаки агрессивности и способность к интенсивному делению и прорастанию в окружающие ткани, возникает рак.

Тяжесть дисплазии выражена с нескольких степенях.

1. CIN I – предраковые изменения затрагивают нижний слой эпителия. Зачастую эти изменения ликвидируются иммунной системой организма. Рак может возникнуть через пять лет только при условии сопутствующих нарушений, в частности, иммунных.
2. CIN II – диспластические изменения охватывают половину эпителиальной толщи. Рак шейки матки развивается через три года.
3. CIN III – предраковые изменения наблюдаются во всем эпителии. Деление на слои исчезает. Фактически это рак нулевой стадии. При прорастании злокачественных элементов в строму возникает рак первой стадии, что происходит примерно через год.

Дисплазия имеет благоприятный прогноз выживаемости при условии своевременного обнаружения и лечения, которое имеет как медикаментозный, так и хирургический характер.

Механизмы развития и причины

Предраковые изменения, которые приводят к онкологии шейки матки, имеют несколько факторов своего возникновения. Механизм развития рака шейки матки изучен недостаточно, что обуславливает появление и разработку различных теорий. В частности, активно разрабатывается генетическая теория, объясняющая развитие рака шейки матки. Согласно этой теории существует ген, который является причиной появления рака шейки матки.

На данный момент, доказано влияние ВПЧ на развитие рака шейки матки и прогноз выживаемости. При изучении мазков онкобольных женщин в 95% случаев обнаруживается 16 или 18 тип ВПЧ. Именно данные подтипы вирусов являются причиной развития рака шейки матки.

Вирус папилломы имеет более ста разновидностей. Некоторые из них имеют продуцирующее действие и обуславливают развитие папиллом и кондилом. Другие же вирусы могут стать причиной клеточной мутации, так как имеют трансформирующее воздействие. Однако при наличии крепкого иммунитета ВПЧ высокоонкогенных типов не вызывает рак шейки матки. Вирус ликвидируется за счёт внутренних резервов организма в течение нескольких месяцев. Однако длительное нахождение опасного подтипа ВПЧ в организме свидетельствует о наличии нарушений в организме и риске возникновения онкологии.

Среди других факторов, которые рассматриваются в качестве провоцирующих причин, выделяют:

• курение;
• воспалительные процессы в малом тазу;
• половые инфекции;
• ранняя половая жизнь;
• беспорядочные интимные отношения;
• канцерогенное действие смегмы;
• неблагоприятные условия окружающей среды;
• фоновые заболевания шейки матки, например, псевдоэрозии, лейкоплакии.

В качестве профилактики рака шейки матки необходимо своевременно посещать гинеколога и лечить заболевания органов репродуктивной системы.

Формы и стадии

Прогноз выживаемости при раке матки зависит в большей степени от разновидности онкопроцесса. Существует классификация рака шейки матки, в которой дифференцируются виды патологии по разным критериям.

Виды рака шейки матки можно условно разделить на две большие группы.

1. Плоскоклеточный рак шейки матки диагностируется в подавляющем количестве случаев. Опухоль такой разновидности формируется за счёт плоского многослойного эпителия.
2. Железистый рак шейки матки образуется из желез цервикального канала. Это редкая разновидность онкологии шейки матки, которая называется аденокарциномой.

Железистый рак сложнее диагностировать, так как он локализуется в цервикальном канале. В связи с чем прогноз выживаемости может быть более неблагоприятным.

Плоскоклеточный рак бывает:

• ороговевающим;
• неороговевающим.

При неороговевающем варианте плоскоклеточного рака шейки матки прогноз выживаемости более благоприятный.

На прогноз выживаемости при раке шейки матки влияет направление роста новообразования. Если опухоль растёт вглубь тканей, диагностика нередко бывает запоздалой, что отрицательно сказывается на прогнозе выживаемости.

Выделяют следующие варианты роста новообразования:

• экзофитный;
• эндофитный;
• смешанный.

Выраженность инвазии злокачественной опухоли в ткани может быть различной. Это существенно влияет на риск появление метастаз и прогноз выживаемости.

Выделяют следующие виды рака в зависимости от степени инвазии в ткани.

1. Преинвазивный рак (in situ) соответствует нулевой стадии рака и дисплазии третьей степени. В данном случае, наблюдается злокачественная опухоль, которая не проросла в строму. Прогноз выживаемости при своевременном лечении благоприятный. Излечение наблюдается в 90-100% случаев.
2. Микроинвазивный рак – это стадия А1, при которой инвазия новообразования в ткань составляет 3 мм.
3. Инвазивный рак определяется, если глубина инвазии превышает 3 мм. Прогноз выживаемости зависит от степени прогрессирования онкопроцесса. При возникновении метастаз прогноз выживаемости ухудшается.

Прогноз выживаемости при раке шейки матки связан со степенью клеточной дифференцировки.

1. Умеренно дифференцированный рак диагностируется в значительном количестве случаев. Симптомы и метастазирование обычно наблюдаются на третьей стадии. Прогноз выживаемости обусловлен стадией, на которой обнаружена патология.
2. Высокодифференцированный рак имеет благоприятный прогноз выживаемости. Новообразование растёт медленно, риск метастаз остаётся на низком уровне даже при запущенных стадиях. Опухоль не отличается агрессивностью.
3. Низкодифференцированный рак имеет крайне неблагоприятный прогноз выживаемости. Образование рано метастазирует за счёт быстрого роста. К тому же опухоль характеризуется агрессивностью.

Стадии рака шейки матки включает следующие этапы.

1. Возникновение поражения шейки. А1 – инвазия глубиной до 3 мм. А2 – прорастание клеток до 5 мм. В1 – вовлечение ткани до 4 см. В2 – распространение новообразования на глубину более 4 см.
2. Распространение опухоли на тело матки. А – вовлечение матки без параметрия. В – охват злокачественным процессом серозной оболочки.
3. Поражение тазовой стенки. А – распространение раковых клеток на нижнюю часть влагалища. В – вовлечение стенки малого таза.
4. Формирование метастазов. А – распространение опухоли на мочевой пузырь, область кишечника. В – появление отдалённого метастазирования.

Прогноз выживаемости непосредственно связан со стадией. Если при нулевой и первой стадии прогноз выживаемости благоприятный, на последнем этапе пятилетняя продолжительность жизни наблюдается не более чем в 10%.

Проявления

Рак шейки матки не отличается признаками, которые бы непосредственно указывали на развитие злокачественной опухоли. Это не лучшим образом влияет на прогноз выживаемости.

Клиническая картина включает следующие проявления.

1. Патологические выделения. Менструации становятся более продолжительными и обильными. Женщины могут наблюдать кровянистые выделения, которые носят ациклический характер. Выделения имеют мажущий характер или цвет мясных помоев в случае распада опухоли. Если отмечается поражение лимфатических капилляров, возникают бели.
2. Боли и дискомфорт. Болевой синдром появляется при росте новообразования, которое может сдавливать окружающие ткани. Боли сопровождают дефекацию, а также частое мочеиспускание. Во время половых контактов наблюдается болезненность и дискомфорт.
3. Отёки ног. Возникновение отёчности связано с метастазированием в лимфатические узлы. Отёки могут носить односторонний характер.
4. Общие проявления. При запущенных стадиях рака возникают симптомы общего недомогания. Онкобольные испытывают слабость, тошноту, рвоту. Зачастую отсутствует аппетит и поднимается температура. Отмечается стремительная потеря веса.

Методы обследования

На запущенных стадиях заподозрить онкопроцесс можно при гинекологическом осмотре и во время УЗИ. На ранних стадиях диагностика может быть затруднена и проводится посредством гистологического исследования и других методов. Выявление рака шейки матки осуществляется при помощи нескольких основных методик.

Визуальный осмотр

В процессе гинекологического осмотра врач внимательно изучает шеечный эпителий на наличии неравномерного окраса, изъявлений или возвышений. При выявлении признаков атипии необходима дополнительная диагностика.

Мазок на онкоцитологию

Цитологическая диагностика проводится каждое полугодие. Это простой и информативный способ обнаружения воспалительного процесса и атипичных клеток, которые свидетельствует о возможном предраковом и злокачественном процессе. Специалист производит забор мазка из разных участков шеечной части. Мазок наносится на стекло. В лаборатории образец окрашивают, чтобы изучить под микроскопом.

Кольпоскопия

Исследование при помощи кольпоскопа позволяет оценить слизистую под многократным увеличением. Если врач выявляет визуальные признаки атипии, выполняется расширенная процедура.

Во время расширенной кольпоскопии эпителий обрабатывают раствором Люголя. Если некоторые участки не прокрашиваются, можно судить об атипии. Поражение ткани ВПЧ проявляется, когда после обработки раствором уксусной кислоты появляются белесые пятна.

Биопсия

При подозрении на онкопатологию, необходимо проведение гистологического исследования. Выполнить данный анализ можно после биопсии, в рамках которой врач осуществляет забор материала. Биопсия проводится только при наличии показаний.

Выскабливание цервикального канала

Если наблюдаются признаки аденокарциномы, нужно выполнить выскабливание цервикального канала. Полученный после выскабливания материал тщательно исследуется гистологически.

Анализ на определение онкомаркера используется в качестве оценки эффективности лечения. При помощи данного исследования нельзя определить рак шейки матки, так как анализ может быть ложноположительным в случае некоторых соматических патологий.

Для выявления метастазов, при которых прогноз выживаемости существенно сокращается, применяется МРТ, КТ, рентген лёгких, сцинтиграфия костей и лимфография.

Способы лечения

Гинекологи используют комбинацию нескольких методов лечения, чтобы устранить патологию. Возможность излечения и прогноз выживаемости зависит от многих факторов:

• стадия онкологии;
• наличие метастазов;
• сопутствующие патологии;
• возраст и индивидуальные особенности пациенток.

Тактика лечения может отличаться у молодых и пожилых пациенток. Лечение подразумевает следующие тактики:

• хирургический способ;
• облучение;
• химиотерапия.

Как правило, врачи используют три методики в комплексе, чтобы повысить эффективность лечения и улучшить прогноз выживаемости.

Хирургический способ

Операция целесообразна только при нулевой, первой и второй стадии. Это связано с тем, что на последующих этапах обычно наблюдаются единичные и множественные метастазы. Наличие метастазирования требует использования других методик лечения.

Объём хирургического вмешательства обусловлен распространённостью онкопроцесса и этапом прогрессирования онкологии. Возможно применение двух основных хирургических методик.

1. Конизация. В рамках данного вмешательства осуществляется иссечение поражённой ткани в виде конуса. Методика рекомендуется при нулевой и первой стадии, если пациентка находится в репродуктивном цикле.
2. Гистерэктомия. Операция подразумевает удаление шейки, матки, а иногда и яичников, труб и региональных лимфоузлов. Радикальное вмешательство предотвращает распространение опухоли, тем самым улучшая прогноз выживаемости.

В некоторых случаях хирургическое вмешательство может быть противопоказано. В данной ситуации проводится интенсивная лучевая терапия.

Облучение

Лучевая терапия применяется как самостоятельный, так и комплексный метод. В процессе радиотерапии устранение опухоли происходит за счёт гибели раковых клеток. Облучение может использоваться:

• до операции, что необходимо для сокращения величины новообразования;
• после операции с целью ликвидации злокачественных элементов.

Радиотерапия имеет две методики проведения:

• дистанционная, с воздействием на весь организм;
• внутриполостная, с влиянием только на очаг патологии.

Облучение позволяет улучшить прогноз выживаемости. Зачастую радиотерапия используется как самостоятельный метод лечения.

Химиотерапия

Врачи расценивают химиотерапию как вспомогательный метод, который дополняет основное лечение. Химиотерапия губительно воздействует на патологические клетки и злокачественную опухоль в целом. Посредством данной методики можно снизить выраженность симптомов онкологии и повлиять на прогноз выживаемости.

Химиотерапия может быть успешно применена до и после операции. Лечение подразумевает несколько курсов с различным интервалом. Процедуры могут быть как ежедневными, так и выполняться раз в неделю. Интервал между приёмом медикаментозных средств может быть различным.

Врачи подбирают препараты для химиотерапии индивидуально для каждой пациентки. Терапия может осуществляться одним или несколькими препаратами в виде таблеток и инъекций. Курсовое лечение проходит как амбулаторно, так и стационарно. В некоторых случаях химиотерапия плохо переносится онкобольными женщинами. С целью предупреждения побочных эффектов назначаются фитосборы перед курсовым лечением.

Рак шейки матки

Рак шейки матки – опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

МКБ-10

Общие сведения

Рак шейки матки (цервикальный рак) составляет около 15% среди всех злокачественных поражений женской репродуктивной системы, занимая третье место вслед за раком молочной железы и раком эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «визуальной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней (III — IV) стадии. В России ежегодно выявляется около 12000 случаев цервикального рака. Основной категорией служат пациентки в возрасте 40-50 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин младше 40 лет.

Причины РШМ

Ключевая роль в канцерогенезе отводится папилломавирусной инфекции, обладающей тропностью к эпителию шейки матки. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) обнаруживаются в 95% случаев рака шейки матки: при плоскоклеточном цервикальном раке чаще выявляется ВПЧ 16 типа; при аденокарциноме и низкодифференцированной форме — ВПЧ 18 типа. Серотипы ВПЧ «низкого» онкогенного риска (6, 11, 44) и среднего риска (31, 33, 35) преимущественно вызывают образование плоских и остроконечных кондилом, дисплазию и редко – рак шейки матки.

Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес, цитомегаловирусную инфекцию, хламидиоз, ВИЧ. Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции. Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

Факторы риска

К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение, недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах. Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, в гинекологии относят лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы, полипы, истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки, цервициты.

Классификация

По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному, развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки, в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз.

Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T – распространенность опухоли; N – вовлеченность регионарных лимфоузлов; M – наличие отдаленных метастазов).

Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ).

Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) — опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело.

• I A1 (T1 А1) – микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
• I A2 (T1 А2) – прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
• I B1 (T1 В1) – макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А), не превышающее в максимальном измерении 4 см;
• I B2 (T1 В2) — макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см.

Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.

• II A (T2 А) – опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;
• II B (T2 В) – опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза.

Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитием гидронефроза.

• III A (T3 А) – опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;
• III B (T3 В) – опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки.

Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов.

Симптомы рака шейки матки

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения: межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии. Больные отмечают появление белей — жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи. Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Диагностика

Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Схема обследования включает:

• Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить РШМ по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки. В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.
• Кольпоскопия. С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином – онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).
• Биопсия шейки матки. Кольпоскопия дает возможность выявить участок трансформации и произвести прицельную биопсию шейки матки для гистологического исследования забранных тканей. Ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала обязательна при подозрении на цервикальный рак. Для определения степени инвазии рака производится конизация шейки матки – конусовидное иссечение кусочка тканей. Решающим и окончательным методом в диагностике рака шейки матки является морфологическая интерпретация результатов биопсии.

Дополнительно при раке шейки матки проводится УЗИ малого таза, позволяющее стадировать опухолевый процесс и планировать объем вмешательства. Для исключения прорастания опухоли в смежные органы и отдаленного метастазирования прибегают к выполнению УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопии, внутривенной урографии, УЗИ брюшной полости, рентгенографии легких, ирригоскопии, ректоскопии. При необходимости пациентки с выявленным раком шейки матки должны быть проконсультированы урологом, пульмонологом, проктологом.

Лечение рака шейки матки

Хирургическое лечение

Все операции при раке шейки матки делятся на органосохраняющие и радикальные. Выбор тактики зависит от возраста женщины, репродуктивных планов, распространенности онкопроцесса. В онкогинекологии применяется:

• Органосохраняющая тактика. При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К таким операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.
• Радикальная тактика. При более выраженных изменениях и распространенности опухолевого процесса показано удаление матки с транспозицией яичников (выведением их за пределы таза) или с овариэктомией. При раке шейки матки в стадии I B1 стандартным хирургическим объемом является пангистерэктомия – экстирпация матки с аднексэктомией и тазовой лимфодиссекцией. При переходе опухоли на влагалище показано проведение радикальной гистерэктомии с удалением части влагалища, яичников, маточных труб, измененных лимфоузлов, парацервикальной клетчатки.

Противоопухолевое лечение

Хирургический этап лечения рака шейки матки может сочетаться с лучевой или химиотерапией, либо с их комбинацией. Химио- и радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы, колостомы, формирование обходных кишечных анастомозов.

Прогноз

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. — 30-40%; при IV ст. – менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

При выявлении рака шейки матки при беременности, тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Профилактика

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.

Источник https://nii-onco.ru/organy/rak-zhenskih-polovyh-organov/rak-shejki-matki/

Источник https://clinic-a-plus.ru/articles/ginekologiya/13403-prognoz-vyzhivaemosti-pri-rake-shejki-matki.html

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/cervical-cancer